Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Анатомо-физиологические особенности и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава
ВНЧС представляет собой сложную в функциональном отношении биологическую систему, неразрывно связанную с организмом. В силу своего анатомического строения он имеет много общего с другими суставами, а в силу своеобразия функции обладает рядом специфических особенностей, существенно его отличающих. Он образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и суставной ямкой височной кости.
По Б.Н. Бынину (1947), элементами ВНЧС являются:
•суставная ямка с суставным бугорком и задним суставным отростком;
•головка нижней челюсти;
•суставной диск (мениск);
•суставная капсула;
•суставные связки.
Головка нижней челюсти представляет собой поперечно лежащий эллипсовидной формы валик. В ней различают переднюю, заднюю и верхнюю поверхности. Форма головки оказывает огромное влияние на функцию жевательного аппарата и находится в зависимости от работы ВНЧС. А. Аничкин (1896), R. Fick (1904) указывали, что на форму головки нижней челюсти влияют мышечная тяга и сила жевательного давления. Передняя поверхность головки сферически вогнута и представляет собой ямку, которая служит для прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Задняя поверхность головки напоминает треугольник, основанием которого является задний край ее верхней поверхности. Стороны этого треугольника конвергируют книзу, переходя в задний край ветви. На задней поверхности головки нижней челюсти имеется фасетка — отпечаток позадисуставного отростка. По данным В.Н. Гинали (1966), головка нижней челюсти отклонена кзади в среднем на 107,3° от места пересечения прямой линии, соединяющей эти точки на ветви нижней челюсти. Верхняя поверхность головки нижней челюсти напоминает эллипс, продольный диаметр которого равен 20,06 мм, а поперечный — 8,52 мм. Снаружи эта поверхность заканчивается наружным, а изнутри — внутренним мыщелком головки. Продольная ось головки нижней челюсти расположена под небольшим углом к горизонтальной плоскости, в результате чего ее внутренний мыщелок находится несколько выше наружного. Головка нижней челюсти как бы сдавлена в переднезаднем направлении и вытянута в поперечном.
По сравнению с другими элементами ВНЧС головка нижней челюсти состоит из наиболее рыхлой костной ткани. Она содержит 70,7% губчатого вещества и только 29,3% компактного. Губчатое вещество головки представлено костными балками пластинчатой формы, соединенными между собой мощными спайками. Эти балки по ширине приближаются к диаметру ячеек губчатого вещества и особенно широки в области шейки головки нижней челюсти. Они играют исключительную роль в укреплении шейки нижнечелюстной головки. Особенности строения костной ткани головки и шейки нижней челюсти позволяют выдерживать значительные нагрузки при действии сил, направленных в сагиттальной плоскости, в частности при ударе в подбородок.
Суставная ямка располагается ниже скуловой дуги и кпереди от костной части наружного слухового прохода, имеет форму эллипса и по объему почти в 3 раза превосходит головку, что способствует большому объему движений в суставе. Несоответствие размеров суставной ямки и головки нижней челюсти позволяет некоторым авторам относить ВНЧС к инконгруэнтным.
Суставная ямка ограничена спереди задней поверхностью суставного бугорка, сзади — заднесуставным отростком и барабанной частью височной кости, отделяющими ее от наружного слухового прохода, вверху — тонким слоем кости, отделяющим ее от средней черепной ямки, изнутри — латеральным краем отростка основной кости и снаружи — гребнем скулового отростка височной кости. В детском возрасте при тяжелых формах гнойного отита близкое анатомическое расположение суставной ямки с барабанной областью и элементами среднего и внутреннего уха способствует переходу воспалительного процесса на ВНЧС, что приводит к гибели элементов сустава и развитию деформирующего артроза и анкилоза.
Барабанная часть височной кости, ограничивающая суставную ямку сзади, представляет собой костную пластинку толщиной 0,45 мм. У новорожденных ямка плоская, в дальнейшем глубина ее увеличивается и к 6 годам устанавливается индивидуально. С возрастом и особенно в связи с потерей зубов глубина суставной ямки уменьшается вследствие ее атрофии.
Поперечный диаметр суставной ямки в среднем равен 26,6 мм, сагиттальный — 17,2 мм. Мозговую полость черепа отделяет от суставной ямки ее свод, состоящий из компактной кости, толщина которой составляет 1,7 мм. Глубина суставной ямки при целом зубном ряде равняется 8,7 мм.
Заднесуставной отросток, выступая задней границей суставной ямки, располагается впереди каменисто-барабанной щели. В норме у человека он выражен слабо, однако достаточно, чтобы защитить сосудисто-нервный пучок, выходящий из каменисто-барабанной щели, от ущемления головкой нижней челюсти при ее движениях. При потере зубов, особенно жевательной группы, происходят уменьшение суставной высоты и дистальный сдвиг головки, в результате чего могут возникнуть травма сосудисто-нервного пучка и боли в суставе. Каменисто-барабанная щель делит суставную ямку на две части: переднюю, интракапсулярную, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную, находящуюся вне полости.
Суставной бугорок. Передняя часть суставной ямки представлена суставным бугорком. Он образован утолщением кости заднего отдела скулового отростка височной кости и имеет форму эллипса, сагиттальный диаметр которого равен 8,5 мм, а поперечный — 19,1 мм. Высота суставного бугорка колеблется от 4 до 15 мм. По данным Н.А. Рабухиной (1966), высота суставного бугорка составляет от 5 до 25 мм. Наклон его заднего ската к горизонтальной плоскости равен от 20 до 50°. На суставном бугорке различают три поверхности: заднюю (скат суставного бугорка), по которой совершает экскурсии головка нижней челюсти; горизонтальную, представляющую собой вершину суставного бугорка и переднюю, которая переходит в подвисочную ямку. Суставной бугорок состоит из 55,5% компактного вещества кости и 44,5% губчатого.
Как и головка нижней челюсти, в течение жизни человека суставной бугорок претерпевает сложные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его определяются к концу 1-го года жизни, а развитие его в пределах индивидуальных размеров и формы завершается к 6–7 годам. С возрастом и при потере жевательных зубов суставной бугорок постепенно уплощается. По данным В.Н. Гинали (1966), при двустороннем отсутствии моляров и премоляров глубина суставной ямки и высота суставного бугорка уменьшаются на 3 мм и более. Суставной бугорок выступает важнейшим элементом ВНЧС. Он играет существенную роль в эволюции ВНЧС и в значительной степени обусловливает его место в сравнительной морфологии.
Суставной диск по форме напоминает двояковогнутую линзу, которая, как «колпачок», покрывает головку нижней челюсти, благодаря чему устраняется инконгруэнтность суставных поверхностей и увеличивается площадь их соприкосновения. Длинный диаметр его равен в среднем 21,3 мм, короткий — 11,1 мм. Суставной диск (мениск) амортизирует жевательное давление, действующее через головку нижней челюсти на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует подвижную ямку для головки. Суставной диск в центральной своей части как бы сдавлен снизу верхней поверхностью головки нижней челюсти, а сверху — задним скатом суставного бугорка. Толщина диска на этом участке 1,2 мм. Верхней поверхностью заднего отдела диск располагается на дне суставной ямки, а самая выпуклая его часть восполняет ее свод. Нижняя поверхность этого отдела диска является верхней поверхностью головки нижней челюсти. Задний отдел суставного диска имеет толщину 3,52 мм.
Гистологические исследования показали, что суставной диск с раннего возраста до 25–30 лет состоит из коллагеновой соединительной ткани, после 30 лет — из волокнистого хряща с войлокообразно идущими коллагеновыми волокнами, местами переплетающимися с отдельными эластическими волокнами (Гинали В.Н., 1966). Между задним полюсом суставного диска и капсулой находится рыхлая соединительнотканая прослойка, так называемая задисковая подушка, богатая сосудами и нервами, которая связана с синовиальной оболочкой и принимает непосредственное участие в питании тканей сустава. Суставной диск разделяет полость сустава на два изолированных отдела. Верхний отдел ВНЧС (менисковисочный) по размерам превосходит нижний (менискосуставной). Оба они выстланы изнутри складчатой синовиальной оболочкой, богатой сосудами и нервными окончаниями.
По данным П.М. Егорова (1979), объем верхнего отдела равен 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл. При введении большего количества жидкости наблюдается растяжение суставной капсулы, а при введении рентгеноконтрастных веществ четкость изображения ухудшается.
Передним полюсом мениск прикрепляется к суставному бугорку, суставной ямке, частично к головке, что имеет большое значение при нарушении взаимного расположения суставного диска и головки нижней челюсти, внутренним и наружным полюсами — к головке нижней челюсти. От переднего отдела капсулы сустава и суставного диска отходят сухожильные волокна верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы.
Ряд авторов считают, что движение суставного диска вперед осуществляется благодаря латеральной крыловидной мышце и головке нижней челюсти. Однако Н. Sicher (1955) утверждает, что латеральная крыловидная мышца способствует удержанию мениска в определенном положении по отношению к головке и суставной ямке, т.е. способствует стабилизации мениска, но не принимает участия в смещении его. Латеральная крыловидная мышца предотвращает соскальзывание суставного диска (мениска) кзади при пережевывании пищи и кпереди — при широком открывании рта. Движение же мениска совершается вследствие тяги головки нижней челюсти, т.е. без помощи мышцы. Это обусловлено тем, что ход волокон латеральной крыловидной мышцы не соответствует смещениям мениска. Одностороннее прикрепление латеральной крыловидной мышцы к суставному диску создает благоприятные условия для развития мышечного дисбаланса, который может привести к постоянной микротравме тканей сустава, а при длительном существовании — развитию дегенеративных изменений в суставе.
Суставная капсула представляет собой эластичную соединительнотканую оболочку, состоящую из двух слоев: наружного фиброзного и внутреннего, образованного синовиальной оболочкой и состоящего из эндотелиальных клеток. Клетки синовиальной оболочки вырабатывают синовиальную жидкость, способствующую уменьшению трения суставных поверхностей и играющую роль иммунологической защиты от внедрения инфекции в полость сустава.
Существует предположение, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом суставного диска и капсулой сустава есть рыхлая соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к головке нижней челюсти; средние срастаются с капсулой сустава при помощи связок, тормозящих движения головки нижней челюсти. Травма «задисковой подушки» головкой нижней челюсти при адентии, патологии прикуса или деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей (Хватова В.А., 1982). «Задисковая подушка» вместе с задним отделом мениска играет роль амортизатора при повышенной функциональной нагрузке на сустав.
Капсула сустава очень прочна, эластична и не рвется даже при полных вывихах сустава. Толщина суставной капсулы составляет 0,4–1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. На височной кости капсула прикрепляется спереди к переднему краю суставного бугорка и далее располагается по внутреннему периметру суставной ямки до передней границы каменисто-барабанной щели, тем самым значительно суживая суставную ямку. Внизу суставная капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, причем на задней границе мыщелкового отростка ниже, чем на передней, и имеет короткие, плотно охватывающие шейку волокна. Самую большую длину суставная капсула имеет спереди и снаружи. Видимо, поэтому передние вывихи головки нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем задние.
Связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Они регулируют движения в суставе и, образуя своего рода подвеску для нижней челюсти, поддерживают постоянный контакт суставных поверхностей сочленяющихся костей. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, которая не способна восстанавливать свою длину после перерастяжения.
Среди внутрикапсулярных, или собственно капсулярных, связок различают две верхние (передняя и задняя) капсулярные связки, идущие от скуловой дуги к верхнему краю суставного диска, и две нижние, прикрепляющиеся к нижнему краю суставного диска и к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти с наружной и внутренней стороны на границе суставной капсулы.
Внекапсулярные связки ВНЧС более широкие и мощные. Их также четыре. Самой широкой и мощной связкой, укрепляющей суставную капсулу снаружи и ограничивающей боковые движения головки нижней челюсти, является латеральная связка. Она берет начало от скулового отростка височной кости и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Другой не менее важной связкой, ограничивающей выдвижение нижней челюсти вперед, является шилонижнечелюстная. Она начинается от шиловидного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти.
Клиновидно-нижнечелюстная связка ограничивает боковые движения нижней челюсти, начинается от ости клиновидной кости и на внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикрепляется тремя пучками к шейке мыщелкового отростка, язычку нижней челюсти и задневнутреннему краю ветви.
Медиальная связка ВНЧС также регулирует боковые движения нижней челюсти. Она берет начало от крючка крыловидного отростка и прикрепляется к язычку нижней челюсти на внутренней поверхности ветви.
Следует отметить, что при воспалительных заболеваниях и распространении воспаления на околосуставные ткани связочный аппарат сустава теряет эластичность, в результате чего наступает ограничение движений в ВНЧС.
При вторичном деформирующем артрозе и анкилозе ВНЧС рубцовые изменения и оссификация связок приводят к ограничению движений или полной неподвижности в суставе.
Особенно часто в патологический процесс вовлекаются расположенные на внутренней поверхности ветви нижней челюсти медиальная и крыловидно-нижнечелюстная связки. Сочленяющиеся поверхности ВНЧС покрыты хрящом, о характере которого единого мнения нет.
W. Stouns (1954) описывает его как гиалиновый хрящ, П.Б. Балакирев (1914), А.Э. Рауэр (1914), М. Zicher (1955), R. Moss (1959), Н. Ehoubas (1980) — как волокнистый. Однако при тщательном изучении этого вопроса на основании анатомо-гистологических исследований было выявлено изменение характера хряща с возрастом.
До 25–30 лет сочлененная поверхность головок нижней челюсти выстлана тонким слоем гиалинового хряща, покрытого надхрящницей с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставные поверхности суставной ямки и суставного бугорка височной кости не имеют хрящевого покрытия и выстланы исключительно надкостницей с хорошо развитыми камбиальным и фиброзным слоями. Надхрящница, покрывающая поверхность головки нижней челюсти, переходит в надкостницу восходящей ветви. Надхрящница, выстилающая поверхность суставной ямки и суставного бугорка височной кости, служит продолжением надкостницы височной кости и основания черепа. Мениск состоит из плотной соединительной ткани. В возрасте 25–30 лет на сочленовных поверхностях сустава обнаружен слой типичного волокнистого хряща. В этом же возрасте центральная часть мениска приобретает все свойства волокнистого хряща.
Кровоснабжение ВНЧС имеет огромное значение для нормального функционирования сустава. Патогенез заболеваний этого сустава тесно связан с состоянием кровоснабжения его элементов. В связи с этим изучению кровоснабжения ВНЧС были посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов.
Кровоснабжение ВНЧС осуществляется в основном из двух конечных ветвей наружной сонной артерии — поверхностной височной и верхнечелюстной. Источником кровоснабжения мыщелкового отростка является крыловидная артерия, ветви которой проходят к мыщелковому отростку в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, мыщелковый отросток кровоснабжается из сосудов надкостницы.
Наиболее подробно кровоснабжение ВНЧС и его элементов изучено Л.С. Измайловой (1964). По ее данным, от поверхностной височной артерии в начальном ее отделе под углом 100° отходит средняя височная артерия, которая отдает две артериальные ветви, идущие к ВНЧС. Первая ветвь отходит на уровне задней поверхности шейки мыщелкового отростка под углом 45° и направляется на наружную поверхность ВНЧС, где вплетается в капсулу сустава и в дальнейшем делится на 3–5 мелких ветвей. Кроме того, она отдает веточку на задней поверхности ВНЧС. Вторая артериальная ветвь, отходящая от средней височной артерии, отдает на задней поверхности ВНЧС в его нижнем отделе 3–4 сосудистые веточки, вплетающиеся в капсулу сустава.
От поверхностной височной артерии на уровне суставного диска (мениска) и суставной ямки на задней поверхности ВНЧС под углом 45° отходят две артериальные ветви, которые вплетаются также в капсулу сустава. Одна из этих ветвей продолжается на наружную поверхность, принимая участие в кровоснабжении суставной капсулы в этом отделе. Деление всех этих ветвей осуществляется по магистральному типу. Кроме того, к задней поверхности ВНЧС подходят ветви от внутренней челюстной артерии. От ее ветвей (глубокая ушная и передняя барабанные артерии) к задней и внутренней поверхности ВНЧС отходят 1–3 артериальные ветви, которые, достигнув ВНЧС, делятся по магистральному типу.
В кровоснабжении передней поверхности сустава принимают участие средняя менингеальная и крыловидно-менингеальная артерия. Последняя под углом 60° отходит непосредственно от верхнечелюстной артерии. От средней менингеальной артерии отходит одна ветвь, которая, не доходя до ВНЧС, делится на две веточки. Они направляются к суставу и вплетаются в его капсулу на внутренней и передней поверхностях. Сосудистая сеть наиболее выражена в верхнем отделе ВНЧС, где количество артериальных ветвей достигает 20. В связи с этим Л.С. Измайлова считает, что кровоснабжение головки нижней челюсти осуществляется в основном внутрикостными артериями из системы внутренней челюстной артерии.
Суставной диск (мениск) имеет несколько зон кровоснабжения.
Зона крупных кровеносных сосудов расположена на границе синовиальной оболочки и мениска. К мениску из суставной капсулы по задней поверхности подходят два крупных артериальных ствола, которые идут по магистральному типу и, не доходя 2 мм до края мениска, делятся на две артерии по рассыпному типу. Эти сосуды принимают участие в питании мениска.
В краевой зоне мениска сосуды располагаются в два слоя (поверхностный и глубокий). Здесь же имеются два типа краевой крупнопетлистой сосудистой сети, петли которой образованы сосудами 3–4-го порядка. Эта сосудистая сеть мениска по периферии образует «корону» вокруг центрального бессосудистого участка.
В зоне сосудистых капилляров длинные сосуды, направляясь непосредственно к центру диска, заканчиваются метелкообразными сосудами, которые заходят в центральную зону мениска, не анастомозируя друг с другом.
Центральная зона мениска бессосудистая. В ней отсутствуют или изредка встречаются отдельные конечные капилляры.
Задняя поверхность мениска имеет хорошо выраженную сосудистую сеть. Передняя поверхность кровоснабжается значительно меньше. В старческом возрасте кровоснабжение мениска намного беднее, чем у новорожденного.
Изучая сосудистую систему суставной ямки и головки нижней челюсти на гистологических срезах, Л.С. Измайлова (1964) установила, что сосудистая система суставной ямки височной кости представлена расширенными венозными каналами, между которыми проходит тончайшая артериальная сеть. Суставная капсула обильно покрыта васкуляризованной тканью. Синовиальная оболочка имеет сосудистую сеть, состоящую из тончайших сосудов, которые идут параллельно капсуле сустава, анастомозируя с сосудами капсулы. Там, где суставной диск (мениск) вплетается в капсулу сустава, наблюдается переход сосудов с суставной капсулы непосредственно в мениск. Из капсулы сустава сосуды проникают в надкостницу головки нижней челюсти и питают наружные слои головки.
Важным моментом в кровоснабжении головки нижней челюсти является перфорирование хрящевого покрытия веточками костных артерий в виде отдельных конечных веточек.
Из сказанного выше очевидно, что ВНЧС очень хорошо кровоснабжается. В связи с обилием сосудов, их характером и расположением нарушение кровоснабжения, обмена, изменения окружающей среды, различного рода инфекционные процессы, безусловно, отражаются на состоянии ВНЧС. Так, нарушение кровоснабжения мениска или головки нижней челюсти может вызвать развитие дистрофических процессов в элементах сустава с формированием деформирующего артроза или анкилоза ВНЧС.
Иннервация ВНЧС, по данным М.А. Бубенновой (1958) и У.Г. Валиева (1970), осуществляется ушно-височным и жевательным нервами из третьей ветви тройничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами.
Ушно-височный нерв, проходя позади сустава, отдает три веточки, которые иннервируют заднюю поверхность суставной капсулы.
У заднего края височной мышцы отходит суставная ветвь жевательного нерва, иннервирующая переднюю поверхность суставной капсулы. Симпатическое сплетение поверхностной височной артерии образуется из нервных веточек, отходящих от начала височной артерии на уровне шейки мыщелкового отростка. Эти веточки иннервируют наружную поверхность капсулы.
Кроме того, в диске, капсуле и связках сустава расположены чувствительные и симпатические нервные волокна, идущие из верхнего шейного узла, от которого получают иннервацию органы слуха и зрения. Этим объясняется возникновение иногда ушных и глазных симптомов при патологии ВНЧС.
Лимфатическая система. В доступной литературе исследований, посвященных описанию лимфатической системы, очень мало.
Лимфатические сосуды ВНЧС на всем протяжении анастомозируют с лимфатическими узлами, собирающими лимфу от наружного и среднего уха. Вокруг сустава расположена сеть лимфатических сосудов, связывающих поверхностные и глубокие пути сустава. Наибольшее количество лимфатических сосудов расположено в задней части капсулы ВНЧС.
Биомеханика ВНЧС. Изучение биомеханики сустава представляет большой практический интерес. Это связано с тем, что от деятельности сустава во многом зависят нормальные физиологические функции приема пищи, мимики и речеобразования.
ВНЧС парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему. Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижнечелюстной костью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Это одна из анатомических особенностей ВНЧС, которую необходимо учитывать при диагностике его заболеваний.
Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Это наглядно продемонстрировано в экспериментах на животных, о чем будет сказано ниже.
Другой анатомо-функциональной особенностью ВНЧС, отличающей его от других суставов человека, выступает комбинация поступательных и вращательных движений. Эта особенность обусловлена инконгруэнтностью суставных поверхностей и наличием в полости сустава суставного диска (мениска), устраняющего несоответствие в суставе и разделяющего сустав на два изолированных отдела — верхний и нижний. В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения головки нижней челюсти и скольжение мениска по скату суставного бугорка. В нижнем отделе совершаются вращательные движения головки вокруг горизонтальной оси. В обоих отделах движения совершаются одновременно.
При сомкнутых в центральной окклюзии челюстях, а также при положении нижней челюсти в покое головки нижней челюсти в обоих суставах расположены у основания задней поверхности суставного бугорка. При этом головки находятся на некотором расстоянии от дна суставной ямки и кпереди от ее середины. При сокращении жевательных мышц головка нижней челюсти не отходит в глубину суставной ямки и не оказывает давления на тонкую верхнюю стенку. Это объясняется тем, что при закрывании рта мышечный аппарат смещает нижнюю челюсть несколько вперед и удерживает в определенном положении благодаря своему тонусу.
В старческом возрасте из-за отсутствия зубов, снижения мышечного тонуса, атрофии суставного диска и суставной ямки головка нижней челюсти смещается дистально и в глубину суставной ямки, что может привести к ущемлению сосудисто-нервного пучка, трофическим расстройствам в мягких тканях сустава, воспалительным и дегенеративным процессам. При открывании рта головки нижней челюсти в обоих суставах вместе с менисками синхронно двигаются вперед и вниз по скату суставного бугорка.
В начальной фазе открывания рта происходят вращательные движения в нижнем отделе сустава вокруг горизонтальной оси, а затем поступательные движения в верхнем отделе сустава до вершины суставного бугорка.
Вращательные движения головки, продолжаются до вершины суставного бугорка. Дальнейшему их перемещению препятствуют связки и жевательные мышцы. При боковых движениях нижней челюсти на стороне, в направлении которой смещается челюсть, происходит вращательное движение головки в нижнем отделе сустава, а на противоположной — поступательное движение головки в верхнем отделе сустава. Боковые движения нижней челюсти, связанные с поступательным движением головок в верхнем отделе ВНЧС, осуществляются в основном вследствие сокращения латеральных крыловидных мышц. В связи с этим большое значение при операциях на мыщелковом отростке нижней челюсти или ВНЧС имеет восстановление не только элементов сустава (суставная капсула, суставной диск), но и функции латеральных крыловидных мышц.
При слабости или атрофии связочного аппарата и мышц происходят дальнейшее смещение головки за вершину суставного бугорка и односторонний или двусторонний вывих нижней челюсти. В.А. Хватова (1982) рассматривает смещение головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка при максимальном открывании рта, определяемое на рентгенограмме, в отсутствие болей и хруста в суставе не как подвывих, а как индивидуальную особенность функции данного сочленения. С этим следует согласиться, так как особенности функции ВНЧС обусловлены не только силой и тонусом жевательных мышц, но и конфигурацией суставных поверхностей, особенностями суставной капсулы, суставного диска, связочного аппарата, соотношением и сохранностью зубных рядов, видом прикуса и т.д. Очень часто строение ВНЧС, характерное для определенного прикуса, трактуется как патология.
В настоящее время среди многочисленных вариантов сочленения выделяют три основных типа строения ВНЧС, характеризующихся следующими анатомо-функциональными особенностями.
Умеренно выпукло-вогнутый сустав характеризуется средней шириной и глубиной суставной ямки, выпуклостью суставного бугорка, выраженностью суставной поверхности головки нижней челюсти и небольшим наклоном шейки мыщелкового отростка вперед. В нем сочетаются поступательные и вращательные движения. Этот тип сустава характерен для ортогнатического прикуса.
Поверхностный, плоский сустав имеет уплощенную, как бы сошлифованную головку, невысокий плоский суставной бугорок, поверхностную и широкую суставную ямку. Шейка мыщелкового отростка расположена почти вертикально. Отмечается преобладание поступательных движений. Такое строение сустава характерно для прямого прикуса.
Для выраженного выпукло-вогнутого сустава типичны глубокая узкая суставная ямка, высокий и выпуклый суставной бугорок. Головка нижней челюсти под большим углом наклонена к шейке мыщелкового отростка, суставная поверхность ее выпуклая. Сустав характеризуется преобладанием вращательных движений и встречается при наличии глубокого резцового перекрытия.
Несмотря на такое разделение, определенный тип анатомического строения сустава, свойственный только данному виду прикуса, встречается очень редко.
Еще одно своеобразие анатомо-функционального строения ВНЧС заключается в том, что к суставному диску и головке нижней челюсти прикрепляется латеральная крыловидная мышца. Длительное время оставалась неясной функция этой мышцы. В последние годы подтверждено предположение о том, что перемещение суставного диска происходит механически одновременно с перемещением головки нижней челюсти в силу их анатомической связи в боковых отделах. Функция же верхней части латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющейся к суставному диску, заключается в стабилизации его. A. Carlsoo (1956), изучавший с помощью игольчатых электродов БЭА этой мышцы, обнаружил, что ее тонус постоянен при любых движениях нижней челюсти. В связи с этим тонус и состояние латеральной крыловидной мышцы имеет огромное значение для нормальной функции и расположения подвижного комплекса «головка нижней челюсти — суставной диск». Напряжение этой мышцы не дает головке нижней челюсти смещаться вверх, удерживает ее в определенном положении.
Таким образом, ВНЧС сформировался в филогенезе в зависимости от характера прикуса и движения нижней челюсти, необходимых для измельчения пищи, а также в тесной зависимости от эволюции лицевого и мозгового отделов черепа. Он сложен не только по анатомическому строению, но и по функции, и представляется как замкнутая кинематическая система, поскольку движение в одном суставе вызывает движение и в другом. ВНЧС относится к двухосным суставам, так как движения в нем происходят по двум осям — горизонтальной и вертикальной. Сустав обладает тремя степенями свободы, поскольку движения в нем осуществляются в вертикальном, сагиттальном и поперечном направлениях. Большую роль в комбинации суставных движений играет нейрогенный фактор. Этот сустав инконгруэнтный. Следовательно, ВНЧС — это специфический сустав, присущий только человеку.
Источник: stomfak.ru
