Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Детоксикационная терапия при лечении флегмон челюстно-лицевой области
Автор: Егоров К.А.
Федеральное агентство здравоохранения и социального развития
Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хиругической стоматологии
Выполнил: врач-интерн
Егоров К.А.
Волгоград 2007 г.
Лечение и предупреждение тяжелых осложнений острых одонтогенных воспалительных заболеваний — актуальная проблема хирургической стоматологии. К тому же в последние годы из-за ухудшения социально-бытовых условий, резко возросло число больных с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО), увеличилась частота осложнений этих заболеваний вплоть до летальных исходов. Данные бактериологических и патологоанатомических исследований показывают, что неблагоприятные исходы обусловлены в большинстве случаев тяжелой интоксикацией организма еще до развития сепсиса и его осложнений. В то же время при локализации гнойного воспаления в других частях тела (туловище, конечности) симптомы интоксикации выражены меньше, а леталь-ные исходы в основном наблюдаются при осложнениях. Причиной этого являются особенности кровоснабжения и строения вен ЧЛО - наличие многочисленных анастомозов с внутричерепными сосудами и отсутствие клапанов. В результате токсины, из очага воспаления из-за нарушения естественного оттока крови вследствие сдавления отводящих сосудов по анастомозам попадают непосредственно в ткани головного мозга, минуя печеночный барьер. Прямое воздействие токсинов на ЦНС ведет к нарушению ее регулирующей функции, и из-за продолжающейся тяжелой интоксикации происходит дальнейшее развитие осложнений.
Современные методы детоксикации (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция и т.д.) при локализации процесса в ЧЛО малоэффективны, так как детоксикации подвергается содержащая токсины кровь, которая уже прошла через ткани головного мозга. Отсюда очевидны необходимость применения методов дренирования очага воспаления, а так же исследований, направленных на определение уровня интоксикации ЦНС при флегмонах ЧЛО, и разработка мер по снижению внутричерепной интоксикации.
Впервые вакуумное дренирование было предложено в 1918 году A. Carell и G. Dehelly для скорейшего перевода раны из стадии гидратации в стадию дегидротации и регенерации. Первоначально использовалось только промывание раны антисептическими растворами. В настоящее время промывание раны сочетают с аспирацией экссудата.
Благотворное влияние на течение раневого процесса вакуумного дренирования широко известно. При установке обычных дренажей из резиновых полосок нарушение венозного кровотока, возникающее в связи с отеком тканей, только усугубляется. Нормализация реологических показателей происходит только на 7-е сутки. При установлении вакуумного дренажа через 8 минут восстанавливается артериальный кровоток, а через 10- венозный.
Для решения этих задач необходимо изучение токсичности плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа, и плазмы периферической крови; исследование ее роли в развитии внутричерепной интоксикации и клинической картины флегмон ЧЛО; разработка на основе полученных данных объективного теста для определения уровня внутричерепной интоксикации, степени тяжести общего состояния и эффективности проводимого лечения; разработка тактики хирургического вмешательства и способа дренирования в зависимости от уровня токсичности плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа, что в свою очередь позволит улучшить результаты лечения.
Таблица 1. Тяжесть общего состояния больных
Изучены клинико-лабораторные данные 594 больных с одонтогенными флегмонами. В основную группу вошли 215 больных с одонтогенными флегмонами, находившихся на лечении в Алматинской областной клинической больнице с 1997 по 2000 г. (женщин — 89, мужчин — 126). Возраст больных обеих групп составил от 16 до 60 лет и старше. Группу сравнения составили 379 больных (138 женщин и 241 мужчина) с одонтогенными флегмонами, находившихся на лечении в Алматинской областной клинической боль-нице с 1990 по 1993 г. В исследовании участвовали также 20 доноров станции переливания крови и 10 больных, поступивших в плановом порядке для оперативного лечения по поводу различных деформаций лица.
По данным клинико-лабораторного обследования (степень распространенности патологического процесса, температура тела, цвет кожных покровов, пульс, одышка, анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ, наличие С-реактивного белка, белка в моче), лиц из группы сравнения и основной группы, и по уровню внутричерепной интоксикации (показатели токсичности плазмы оттекающей из полости черепа венозной крови у лиц основной группы) все участники исследования были распределены на 3 группы (табл. 1).
Для оценки токсичности плазмы крови, оттекающей из полости черепа, кровь брали во время оперативного вмешательства из обеих подключичных вен, а для оценки токсичности плазмы периферической крови — из локтевой вены. Использовали биологический парамецийный тест: по 5 мл крови из центральных и периферических вен центрифугировали в течение 7 мин при 5 тыс. об/мин. На предметном стекле смешивали 1 каплю плазмы крови с 1 каплей раствора с культурой парамеции (3—4 бактерии). Под малым увеличением микроскопа по секундомеру определяли время (в минутах) обездвиживания каждой парамеции. За показатель токсичности плазмы крови принимали среднее арифметическое этих показателей.
У доноров время, за которое обездвиживались парамеции в плазме периферической крови, составило 10,6+0,08 мин, и примерно за такое же время обездвиживались парамеции в плазме крови, оттекающей из полости черепа у лиц с посттравматическими деформациями лица. Этот показатель был принят за норму. Время обездвиживания парамеций в плазме крови, оттекающей из полости черепа (подключичные вены), и в плазме периферической крови (локтевые вены) у 215 больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО представлено в табл. 2.
Как показали исследования, при поверхностных флегмонах токсичность плазмы, оттекающей из полости черепа, больше на пораженной стороне, чем на здоровой. Это, по-видимому, происходит из-за того, что основное количество крови, оттекающей из очага поражения, сбрасывается во внутреннюю яремную вену пораженной стороны, а меньшее количество по анастомозам с внутричерепными сосу-дами проходит через ткани головного мозга и сбрасывается в яремную вену противоположной стороны.
Таблица 2. Время обездвиживания парамеций в плазме крови больных с флегмонами ЧЛО различной локализации (М±т)
Клинически это проявляется незначительно выраженными симптомами интоксикации.
При глубоких флегмонах токсичность плазмы, оттекающей из полости черепа, значительно выше на здоровой стороне, чем на больной. Это можно объяснить тем, что при таких локализациях флегмон сброс крови из очага поражения в основном осуществляется через анастомозы с внутричерепными со-судами в яремную вену противоположной (здоровой) стороны, что клинически проявляется выраженными симптомами интоксикации.
При флегмонах орбиты кровь из очага поражения сбрасывается в основном через анастомозы с внутричерепными сосудами соответствующей стороны во внутреннюю яремную вену, что клинически также проявляется симптомами интоксикации.
Одинаково высокий показатель токсичности плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа как на пораженной, так и на здоровой стороне при флегмонах дна полости рта и дна полости рта с вовлечением в процесс крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств, объясняется тем, что в воспалительный процесс вовлекаются ткани с обеих сторон и сброс крови из очага поражения происходит в яремные вены обеих сторон. Высокий же уровень интоксикации обусловлен большой площадью поражения и обезвоженностью высокой степени из-за невозможности глотать.
В периферической крови (из локтевой вены) токсичность плазмы лишь незначительно превышает показатели нормы, что связано с детоксикационной функцией печени.
Таким образом, тяжесть симптомов интоксикации при флегмонах ЧЛО связана с тем, что кровь, содержащая токсины, из очага воспаления попадает непосредственно в ткани головного мозга, минуя печеночный барьер. Это диктует необходимость разработки методов снижения уровня внутричерепной ин-токсикации у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и челюстей.
Анализ архивных данных показал, что из 379 больных группы сравнения только 8 (2,1%) оперировали под общим обезболиванием, и ни одному из них не проводилась предоперационная медикаментозная подготовка. У всех больных объем хирургического вмешательства был типичным для каждой локализации. Послеоперационные раны промывались растворами антисептиков, в раны вводились общепринятые резиновые полоски для оттока гноя, повязки наклады-вались с гипертоническим раствором, вследствие чего степень вскрытия соседних клетчаточных пространств была недостаточной, общее состояние утяжелялось, производились повторные оперативные вмешательства, воспалительный процесс распространялся, и увеличивалось число неблагоприятных исходов. До-полнительное оперативное вмешательство потребовалось 116 (30,6%) больным, причем у 27 — неоднократно. В группе сравнения из 224 больных со средней степенью тяжести общего состояния при поступлении в процессе лечения состояние ухудшилось и расценивалось уже как тяжелое у 13 больных. Из 121 больного, поступившего в тяжелом состоянии, ухудшение состояния в процессе лечения произошло у 8 (оно расценивалось как крайне тяжелое). 5 (4,1%) больных умерли, из них у 2 при патологоанатомическом исследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено; у 3 бактериологически подтвержден сепсис, патологоанатомический диагноз: сепсис, септическая пневмония. Из 34 больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, умер 21 (61,7%), из них при патологоанатомическом исследовании у 6 выявлен медиастинит, у 7 — сепсис, септическая пневмония, у 8 патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Общая летальность составила 6,9%.
Вышеизложенное позволяет заключить, что общепринятая тактика хирургического вмешательства при флегмонах ЧЛО не в полной мере отвечает ос-новным требованиям гнойной хирургии.
Была разработана и внедрена в клинику описанная ниже методика хирургического вмешательства и адекватного дренирования при лечении флегмон ЧЛО.
При поступлении больного на основании клини-ко-лабораторных данных оценивалось его общее состояние, степень интоксикации и обезвоженности организма. Совместно с анестезиологом проводили предоперационную подготовку (инфузионная и симптоматическая терапия) с учетом тяжести состояния больного. В связи с необходимостью у 6 пациентов под местной анестезией выполнялась трахеотомия. Само оперативное вмешательство по поводу флегмоны проводилось только под общим обезболиванием. Во время операции осуществлялись тщательная паль-цевая ревизия раны и соседних клетчаточных пространств, некрэктомия. На основании данных пальцевой ревизии при необходимости рану расширяли и накладывали контраппертуры. Дренировали рану следующим образом. Через дополнительный разрез-прокол кожи дистальнее или медиальнее основной раны в самые глубокие отделы полости под контролем пальца вводили полихлорвиниловую трубку, а через основную рану тоже под контролем пальца вводили перфорированные полихлорвиниловые трубки в остальные клетчаточные пространства, вовлеченные в процесс. Все эти трубки фиксировались швами. Через первую трубку тщательно промывали рану большим количеством теплого раствора антисептика и наклады-вали сухую асептическую повязку. При необходимости дренажные трубки присоединяли к устройству для проточного или проточно-аспирационного дренирования.
С помощью парамецийного теста исследовалась эффективность методов дренирования гнойно-воспалительного очага в зависимости от уровня внутричерепной интоксикации. До операции и в 1, 2, 3-й сутки после нее у больных брали кровь из подключичной вены для определения токсичности крови, оттекающей из полости черепа (табл. 3).
Установлено, что степень снижения внутричерепной интоксикации зависит и от способа дренирования гнойно-воспалительного очага. Так, если до операции уровень интоксикации при средней степени тяжести общего состояния был равен 7,8 мин, в группе с высокой степенью тяжести — 6,4 мин и в группе с крайне тяжелым общим состоянием — 4,8 мин, то в процессе лечения, к 3-м суткам, этот показатель выравнивался и составлял во всех 3 группах 8,7 мин.
Таблица 3. Степень снижения токсичности крови, оттекающей из полости черепа, при разных способах дренирования (М±т)
Таким образом, применяемая в клинике методика хирургического лечения и адекватного дренирования при флегмонах ЧЛО позволяет быстро снизить уровень внутричерепной интоксикации и улучшить общее состояние больного. В послеоперационном периоде не наблюдалось прогрессирования процесса, ни одному больному не потребовалось дополнительного оперативного вмешательства. Не наблюдалось и утяжеления общего состояния больных, у которых при поступлении оно расценивалось как тяжелое. Все больные выздоровели. В группе больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии (51 больной), умерли 7 (13,7%), что в 4,5 раза меньше, чем в группе сравнения (61,7%). Из умерших при патолого-анатомическом исследовании бактериологически подтвержден сепсис. Патологоанатомический диагноз: сепсис, септическая пневмония. У 3 больных патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Практически во всех случаях летальности больные умерли в 1-е сутки после поступления, так как были госпитализированы в предагональном и агональном состоянии. Общая летальность составила 3,2%, т.е. в 2,2 раза ниже, чем в группе сравнения (6,9%). Таким обра-зом, можно считать доказанным, что при одонтоген-ных флегмонах тяжесть общего состояния обусловливается в первую очередь поражением ЦНС токсинами из очага воспаления, поступающими непосредственно в ткань головного мозга, минуя печеночный барьер.
Выводы
1. Токсичность плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа, при одонтогенных флегмонах значительно выше, чем в периферической крови.
2. Степень тяжести общего состояния больных при поступлении коррелирует с показателем токсичности плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа.
3. Улучшение состояния больных в процессе лечения также коррелирует с показателем токсичности плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа.
4. Данные парамецийного теста — объективный показатель степени тяжести общего состояния больного. Они позволяют прогнозировать исход заболевания, контролировать эффективность лечения.
5. Разработанная методика хирургического вмешательства и адекватного дренирования в зависимости от уровня внутричерепной интоксикации обеспечила значительное улучшение результатов лечения больных с флегмонами ЧЛО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. М.: Медицинская книга, 2003.-416с.: ил
2. Килымжанова Б.Т. Селективная детоксикация Центральной нервной системы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. «Стоматология», научно-практический журнал, 2005г, №5
3. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-ли-цевой области и шеи. М 1985; 351.
4.Урозаева А.Э.Интоксикация Центральной нервной системы при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, лечение.
«Стоматология», научно-практический журнал, 2005г., №7
Источник: stomfak.ru
