Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Потребность в обезболивании в клинике детской терапевтической стоматологии
Оказание стоматологической помощи ребенку — сложная проблема. Работе детского стоматолога препятствуют чувство страха, болевые ощущения и стресс ребенка. Причины этого неоднозначны: приобретенный «болевой» опыт, индуцирование родителями, условия воспитания в семье и другие факторы. Отрицательные эмоции от посещения стоматолога могут оставить следовую реакцию на всю жизнь. Врач должен помочь ребенку справиться с чувством страха с помощью особых приемов общения. Усилия врача должны быть направлены не на физическое преодоление сопротивления, а на создание условий для оказания эффективной помощи. У ребенка процессы возбуждения превалируют над процессами торможения, поэтому обезболиванию следует уделять особое внимание.
Виды обезболивания в детской практике:
1) анестезия инъекционная мест
ная инфильтрационная и провод
никовая с предварительной аппли
кационной;
2) премедикация в сочетании с
местной анестезией;
3) общая анестезия.
Показания к анестезии:
• кариес — для выключения чувствительности эмалево-дентинной границы, особенно при наличии полостей II класса — для формирования дополнительной площадки;
• все формы хронического пульпита;
• оказание неотложной помощи при лечении общего острого и обострения хронического пульпита в молочных одно- и многокорневых зубах с ^сформированными и сформированными корнями;
• удаление зубов по поводу гранулирующего периодонтита молочного зуба;
• в постоянном прикусе при остром периодонтите и обострении хронического периодонтита в одно-и многокорневых зубах со сформированными и несформирован-ными корнями.
Основные проблемы обезболивания в детской терапевтической стоматологии:
• устранение психоэмоциональной напряженности;
• выбор анестетика (наименее токсичного, но с наибольшей анестезирующей способностью, учитывая необходимый объем оперативного вмешательства);
• обеспечение профилактики функциональных нарушений в детском организме;
• выбор местного обезболивания в зависимости от нозологической формы заболевания;
• оказание квалифицированной стоматологической помощи и обеспечение максимальных удобств для врача-стоматолога.
Ведущие методы при санации полости рта — это инфильтрационная и проводниковая анестезия. Обезболивание следует проводить при санации полости рта у детей с постоянным и молочным прикусом. В связи с психологическими особенностями детей разных возрастных групп можно ожидать адекватной реакции и понимания анестезии как обезболивающего метода с возраста 4—5 лет и старше.
Дети более младшего возраста реагируют на инъекцию как на дополнительный травмирующий фактор.
Предварительно до начала вмешательства под местной анестезией необходимо собрать у родителей подробный анамнез об общем состоянии ребенка, аллергологиче-ском статусе, непереносимости лекарственных препаратов, анестетиков, пищевых продуктов, реакциях на болевые ощущения в виде обморока, шока, коллапса.
В основе контакта врача с ребенком и его родителями лежат уважение к личности ребенка, понимание его эмоционального состояния, создание чувства безопасности в ходе обследования и лечения. Ребенок должен быть спокоен, без признаков психоэмоционального напряжения.
Анестетики должны обладать выраженным обезболивающим действием, не вызывать аллергических реакций, иметь минимальную токсичность, обеспечивать скорое наступление анестезии, необходимую продолжительность обезболивания и быструю реабилитацию.
На эффективность местнши обезболивания в амбулаторной практике влияют фармакологические свойства анестетиков, техника проведения анестезии, особенности строения костей лицевого скелета.
ЧЛО детей разных возрастов имеет анатомо-топографические особенности, которые следует учитывать.
Параметры безопасности анестезии:
• техника анестезии;
• исходное состояние ребенка;
• фармакологические свойства анестетика;
• концентрация вазоконстриктора;
• концентрация анестетика;
• наличие в анестетике консервантов.
За последнее время произошли значительные изменения в инструментальном обеспечении местной анестезии. Они коснулись всех компонентов: лекарственных форм и способа приготовления местно-анестезирующих растворов, конструкции шприцев и техники работы с ними, конструкции, размеров и формы упаковки игл, а также решения вопроса обеспечения стерильности используемых растворов и инструментов. Благодаря этому наблюдается обновление всей технологии местной анестезии в стоматологии, включая даже появление новых и совершенствование известных способов обезболивания.
Проведение инъекционной анестезии без отрицательной реакции ребенка возможно лишь с 6—7-летнего возраста. Необходимо иметь в виду, что особенности строения костной ткани у детей: пористость, меньшая минерализация —- способствуют более легкой диффузии анестетика. В связи с этим детям для лечения молочных зубов фронтальной группы и моляров достаточно провести инфильтрацию с вестибулярной стороны.
Преимущества инфильтрационной анестезии:
1) по сравнению с проводнико
вым способом более простая техни
ка проведения обезболивания, не
требующая продолжительного обу
чения очень точному подведению
кончика иглы к определенному
анатомическому месту, где распола
гается нервный ствол;
2) значительно меньшее число
травматических осложнений в резу
льтате того, что при инфильтраци-
онном обезболивании игла вводит
ся, как правило, неглубоко, поэто
му не происходит травмирования
иглой глубоколежащих нервных
стволов, мышц и крупных крове
носных сосудов; значительно ниже
вероятность обламывания введен
ной иглы. Благодаря небольшому
диаметру кровеносных сосудов в
периферических тканях при инфи
льтрационной анестезии сущест
венно уменьшается риск внутрисо-
судистого введения растворов мест
ных анестетиков;
3) инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед проводниковой при обезболивании тканей, иннервация которых осуществляется веточками от нескольких нервов. Фронтальная группа зубов на верхней и нижней челюстях ин-нервируется соответствующими нервами с левой и правой сторон, поэтому при проводниковом обезболивании одного фронтального зуба необходимо введение местно-анестезирующего раствора с обеих сторон, тогда как при инфильтра-ционном обезболивании — только у верхушки корня.
Детям более старшего возраста лечение моляров по поводу осложненного кариеса возможно лишь под проводниковой анестезией. Проводниковую мандибулярную анестезию дети переносят хуже, чем инфильтрационную: она вызывает большее ощущение страха, но с 10—11 лет ее проведение возможно без негативной реакции со стороны ребенка.
В настоящее время в детской практике отдают предпочтение анестетику последнего поколения — ультракаину D.S. Его преимущества — быстрое («на игле») наступление анестезии, способность к глубокой диффузии. Ультракаин D.S. дает высокий анальгетический эффект, что позволяет вводить минимальный объем раствора. Продолжительность анестезии при ин-фильтрационном методе в среднем
2 ч, при проводниковом — более
3 ч. При анестезии этим препаратом, несмотря на полное обезболивание, у больных не возникают ощущение тяжести в челюсти и чувство распирания. Препарат характеризуется хорошей местной и системной переносимостью, при его введении остается неизменным АД. Преимущества карпульного анестетика заключаются в том, что он стерилен, его можно точно дозировать, обезболивание им высокоэффективно, токсичность препарата низкая, он обладает хорошей диффузией, что позволяет при обезболивании твердых тканей и пульпы у детей во многих случаях ограничиваться только инфильтрационной анестезией, не прибегая к проводниковой.
Метод интралигаментарной анестезии позволяет обезболить зуб, подлежащий лечению, и использовать минимальное количество анестетика. Традиционные методы анестезии — проводниковая и инфильтрационная — зачастую вызывают негативную реакцию: при виде шприца с иглой возникает чувство страха. Интралигаментарная анестезия наиболее приемлема и эффективна в перечисленных клинических ситуациях у детей в связи с нетрадиционным внешним видом шприца.
Принцип анестезии заключается во введении анестезирующего раствора в периодонт под давлением,
необходимым для преодоления сопротивления тканей, в результате максимальное давление создается в области кончика иглы. Если анестетик может более легко проникать в прилежащую альвеолярную кость, чем в периодонт, то раствор в основной своей массе будет поступать к верхушке корня через костномозговые пространства, которые взаимосвязаны между собой. Сильное давление приводит к диффузии раствора в корковые и костномозговые пространства кости, сосуды и пульпу.
В медицинской практике применяют шприцы фирм «Citoject», «Sterinject», «Peri-Press» и отечественный инъектор, выпускаемый корпорацией «Прогресс-Технология». Для анестезии используют карпулы, содержащие 1,8 мл раствора местного анестетика, и специальную иглу диаметром 0,3 мм и длиной рабочей части 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Иглу, обращенную срезом к поверхности корня, вводят под углом 30 ° к центральной оси зуба через десневую бороздку в периодонт до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Поскольку ширина периодонтальной щели 0,05—0,36 мм в средней части корня, то иглу вводят неглубоко, а раствор проталкивается под давлением.
Перед анестезией проводят антисептическую обработку поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него 0,06 % раствором хлор-гексидина биглюконата. В каждую условно названную «точку», предназначенную для вкола иглы, под давлением медленно вводят 3 дозы по 0,06 мл анестезирующего раствора с интервалом 7 с. Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дис-тальной), т.е. у каждого корня зуба. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно
0,12—0,18 мл анестетика, для дву-корневых — 0,24—0,36 мл, а для трехкорневых — 0,36—0,54 мл. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу, а следует подождать еще 15—20 с, чтобы раствор не вышел обратно. Клиническим признаком правильно осуществляемой анестезии является локальная ишемия слизистой оболочки десны в области «причинного» зуба. В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы или при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если появление капли анестетика в области расположения иглы свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу, надо обязательно изменить ее положение.
Современные анестетики последнего поколения обладают высокой диффузионной способностью. В связи с анатомическими особенностями тканей анестезия наступает быстро и не сопровождается выраженным чувством тяжести и дискомфорта.
Преимущества интралигаментар-ного способа анестезии:
1) высокий процент случаев успешного обезболивания;
2) практически безболезненное проведение анестезии; минимальный латентный период (анестезирующий эффект проявляется практически немедленно — через 15— 45 с), что экономит время врача и пациента;
3) продолжительность такой анестезии достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 мин);
4) минимальное количество используемого анестетика (0,12— 0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора;
5) возможность замены проводниковой анестезии при вмешательствах на фронтальных зубах нижней челюсти, не прибегая к двусторонней проводниковой анестезии;
6) интралигаментарная анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура, отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции.
Последнее свойство обеспечивает предотвращение образования гематомы и послеоперационного жевания губы, языка или щеки. Кроме того, используя этот вид анестезии, относительно легко проводить коррекцию прикуса.
Противопоказания к проведению
интралигаментарной анестезии:
1) наличие пародонтального кармана, если не требуется удаление зуба;
2) острые воспалительные заболевания тканей пародонта; 3) лечение и удаление зубов по поводу острого периодонтита и обострения хронического периодонтита.
Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна при лечении не всех групп зубов, а именно: значительно менее эффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов.
Премедикация — медикаментозная подготовка к лечению, задача которой — снизить вегетативные реакции, повысить порог болевой чувствительности, потенцировать действие местного анестетика и уменьшить саливацию.
Премедикация проводится под контролем врача и требует внимательного наблюдения за ребенком. Ввиду возможных вегетативных и аллергических осложнений использование препаратов заранее (в домашней обстановке) крайне опасно, поэтому премедикацию осуществляют в поликлинике в день санации. Родители могут помочь ребенку снять стресс путем приема на ночь таких средств, как отвар валерианы, пустырника, настойки «Доктор Мом» и т.п., что несколько снижает тревожность и укрепляет сон. Это можно назвать начальным этапом премедикации.
Необходимо учитывать, что у детей иная, чем у взрослых, физиология: преобладание тонуса симпатической нервной системы, хорошо развитая васкуляризация головы и шеи, низкая плотность костной ткани и т.д. Учитывая эти факторы, важно не ошибиться в выборе препарата для достижения желаемого эффекта. Так, например, тавегил, вызывающий у взрослых чувство заторможенности и расслабленности, у детей (до 7 лет) может привести к повышенному возбуждению.
При проведении премедикации необходимо тщательно рассчитывать дозировку препаратов. Так, дозу транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда определяют по схеме Гарнака. Это начальная дозировка, в дальнейшем ее можно увеличивать. Наиболее эффективны феназепам, АРО-диазепам, клона-зепам. Последний препарат обладает эффектом снижения саливации, что особенно важно у детей младшей возрастной группы. Грамотное применение премедикации повышает уверенность ребенка в безболезненности процедуры и впоследствии позволяет обходиться только местной анестезией. После проведения премедикации ребенок должен около часа находиться в клинике под наблюдением медперсонала, и только после этого он может быть отпущен домой под
контролем родителей. Сочетанная премедикация показана детям 8—10 лет и старше.
В последнее время резко возрастает число детей младшей возрастной группы от 1 года до 3—4 лет с множественным поражением зубов кариесом и осложненным кариесом — пульпитом и периодонтитом: от 4—6 до 12—16 зубов с патологическими изменениями на различных поверхностях. Повышенное чувство страха, неизбежность болезненных манипуляций, многократность посещений делают полноценную качественную санацию у таких детей в обычных условиях невозможной. В связи с тем что дети младшего возраста неадекватны к местной анестезии и воспринимают ее как дополнительный травмирующий фактор, возникает необходимость проводить санацию под общей анестезией.
Перед проведением лечения под наркозом необходимо получить на это согласие родителей. Большинство детей направляется на лечение под наркозом в плановом порядке. В обследование входит общий анализ крови, мочи, заключение районного педиатра о состоянии физического и психического здоровья ребенка, осмотр стоматологом.
Среди прямых показаний к проведению санации полости рта под общим обезболиванием следует отнести заболевания ЦНС (энцефалопатия, олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), ДЦП, медикаментозную полиаллергию.
Противопоказания к общей анестезии в амбулаторных условиях: 1) острые инфекционные заболевания; 2) состояние наполненного желудка (интервал после последнего приема пищи менее 4—6 ч); 3) тяжелые и декомпенсированные заболевания сердца, крови, эндокринной системы, гепатит, гломеру-лонефрит; 4) аномалии конституции, сопровождающиеся гипертрофией ВИЛОЧКОВОИ железы, j; ipyxjoi^
нарушения внешнего дыхания; 6) анамнез у недоношенных детей, включающий эпизоды апноэ, брон-холегочную дисплазию, случаи внезапной смерти в семье.
В настоящее время применяется ингаляционный фторотан-закис-но-кислородный наркоз. Подача газонаркотической смеси производится непрерывным потоком. Индукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. Дозу фторотана подбирают индивидуально для каждого ребенка. По достижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снимают и через нижний носовой ход производят интубацию. Обязательна тампонада ротоглотки с установкой межзубной распорки. Преимущества ингаляционного наркоза заключаются в его управляемости, быстром вхождении в наркоз и достаточно быстром пробуждении.
Планируя определенный объем
лечебных мероприятий для данного
пациента, нужно ориентироваться
на длительность наркоза примерно
1 ч — 1 ч 15 мин. Эти сроки обу
словлены тем, что длительность по-
сленаркозного восстановления
адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длительности наркоза.
Проводят лечение кариеса, пульпита в молочных и постоянных зубах с экстирпацией пульпы и последующим пломбированием корневых каналов пастой и удаление молочных зубов по поводу хронического гранулирующего периодонтита или его обострения. Как правило, среди 8—12 пораженных молочных зубов имеется 3—4 зуба с осложненным кариесом. Это чаще верхние резцы и первые моляры обеих челюстей, а иногда и вторые.
Родителям разрешается ввести ребенка в кабинет, усадить его в кресло и присутствовать при введении в наркоз. Затем к работе приступает стоматолог.
Преимущества лечения детей под наркозом:
• ребенок спит, не мешает работе врача;
• полость рта сухая;
• возможен большой объем работы с проведением всех болезненных манипуляций;
• сокращаются сроки лечения, улучшается его качество.
Полное завершение санации с наложением пломб и их отделкой необходимо у неспокойных детей. Возможны ситуации, когда дети 5—6 лет дают возможность завершить безболезненные манипуляции (пломбирование, шлифование и полирование пломб) в последующие посещения в обычных поликлинических условиях.
После окончания наркоза и при восстановлении рефлексов и сознания ребенка переводят в преднар-козную комнату, где он находится под наблюдением сестры-анестезиста в течение 30 мин.
Ребенок после наркоза, просыпаясь, может поплакать. При беседе с родителями выясняется, что дома вечером ребенок, как правило, спит, ест, играет, смотрит телевизор, не вспоминая о вмешательстве, что свидетельствует об отсутствии следовой реакции.
Таким образом, санация полости рта под наркозом — один из возможных вариантов лечения, но он не является панацеей. Этот метод имеет серьезный недостаток: ребенок находится под воздействием наркотических средств.
Каждый тип обезболивания имеет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного метода определяется врачом по клиническим показаниям, психоэмоциональному состоянию ребенка, а также на основании достаточных знаний об особенностях анестезии и практических навыков.
Источник: stomfak.ru
