Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Хирургическая обработка не огнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области
Первичная
хирургическая обработка – первая хирургическая операция, выполняемая
пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.
Основные виды
первичной хирургической обработки:
Ранняя первичная хирургическая обработка – производится до 24 часов с момента нанесения раны.
Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической
обработки раны лица является то, что она
может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной
хирургической обработки раны в более
поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.
Отсроченная первичная хирургическая обработка – производится
в течение 24-48 часов. Обязательно
осуществляется на фоне введения антибиотиков. После проведения отстроченной
первичной хирургической обработки рана остается открытой (не ушитой). В
последующим накладываются первично-отсроченные швы.
Поздняя первичная хирургическая обработка – производится позже 48 часов.
Поздняя хирургическая обработка представляет
собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием
раневой инфекции.
Этапы
поздней хирургической обработки раны:
·
раскрытие
раневого канала,
·
удаление
некротизированных тканей и раневого детрита,
·
создание
условий для адекватного дренирования.
Наложение глухого шва при данной обработке
противопоказано, за исключением ран в
области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и
слизистой оболочки полости рта.
Классификация видов швов в зависимости от
сроков их наложения
В зависимости от сроков наложения швов на
рану различают:
Первичный
глухой шов накладывается во
время ранней хирургической обработки.
Первичный
отсроченный шов накладывается4
- 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и
уменьшения отека. В рану вводится дренаж.
Ранний
вторичный шов накладывают на 8-15
день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые
красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж
или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают
вакуумный аспиратор.
Вторичный
поздний шов накладывают на 20-30
сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного
воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края
раны и накладывают швы.
В настоящее время считается неприемлемой
поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет
возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует
ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить
пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной
нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими
специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о
необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного
или республиканского значения.
Первичной хирургической обработке не подлежат:
·
поверхностные
раны, царапины, ссадины;
·
небольшие
раны с расхождением краев менее 1 см.;
·
множественные мелкие раны без повреждения глубже
расположенных тканей (дробовое ранение);
·
колотые раны без
повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;
·
в некоторых
случаях сквозные пулевые ранения мягких
тканей.
Противопоказания к первичной хирургической обработке:
·
признаки развития
в ране гнойного процесса;
·
критическое
состояние больного (терминальное состояние, шок III ст.)
Этапы
ПХО раны:
·
рассечение раны;
·
ревизия раневого
канала;
·
иссечение краев,
стенок, дна;
·
гемостаз;
·
восстановление
целостности тканей;
·
наложение швов на
рану
Рассечение
и ревизия раны: Края раны разводят
острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике
при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении
глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко
всем отделам.
Особенностиран лица. Расширение
раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.
Иссечение
краев раны. После инстилляции
(промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают,
определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.
Особенности
на лице. Иссечению подлежат только
заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной,
состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать
размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить
степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие
инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не
сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна
сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края
кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем
образуют менее заметный и более эстетический рубец.
Вопросыостановки
кровотечения будут рассмотрены в разделе: «Осложнения травм
челюстно-лицевой области»
Восстановление
целости тканей.
Первичную хирургическую обработку раны
необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.
Соединение тканей производят хирургическими
иглами. По характеру воздействия на
ткани выделяют травматические и атравматические иглы.
Травматическая хирургическая игла имеет
ушко, через которое вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая
вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.
Атравматическая хирургическая игла
соединяется с нитью по типу конец – в - конец, благодаря чему последняя легче
проходит через ткани.
Требования
кшовному
материалу:
·
иметь гладкую,
ровную по всей длине поверхность;
·
быть эластичным и
гибким;
·
сохранять
прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);
·
обладать
атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;
·
соединяться с
иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;
·
рассасываться со
скоростью, не превышающей скорость образования рубца;
·
обладать
биосовместимостью.
По
строению нити различают:
·
мононить
(монофиламентная нить) – однородна по структуре в поперечном сечении, имеет
гладкую поверхность;
·
полинить (полифиламентная
нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной
(с полимерным покрытием).
По
способности к биодеструкции нити
бывают:
·
рассасывающиеся
(кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);
·
нерассасывающиеся
(капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен,
суржипро, и др.)
В
зависимости от исходного сырья различают нити:
·
натуральные:
а) рассасывающиеся монофиламентные –
кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный
коллаген;
б) нерассасывающиеся полифиламентные –
шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен,
каттон;
·
металлические
нерассасывающиеся монофиламентные – танталовые скобки и проволока, флексон,
проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;
·
синтетические
из:
а)
целлюлозы –
рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);
б)
полиамидов –
нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон);
мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон,
супрамид, сутурамид);
в)
полиэфиров –
нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен,
дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);
г)
полипропилена –
нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен);
д)
полимера
гликолевой кислоты (полиглактида) – рассасывающиеся полифиламентные (дексон,
викрил, дезон плюс с покрытием);
е)
полиоксанона
(ПДС) – рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).
При операциях в челюстно-лицевой области
для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев
ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме
металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме
кетгута и коллагена, для мышц – все рассасывающиеся материалы, слизистой
оболочки – то же самое.
В отдельных случаях как на мышцу,
слизистую оболочку, так и на сосуды накладывают нерассасывающие швы, что
связано с особенностями проведения хирургического вмешательства, например, при
удалении гемангиом, злокачественных опухолей, сильном натяжении подлежащих
тканей.
Требования
к хирургическому узлу:
·
Должен быть, прежде
всего, прочным, надежным.
·
Не должен слишком сильно стягивать раны, дабы не
вызвать некроз окружающих тканей.
·
Не быть большим,
чтобы не формировать пролежни в подлежащих тканях.
·
Длина концов узла
должна быть достаточной для захвата пинцетом их при снятии швов.
Техника
наложения швов на раны челюстно-лицевой области.
·
бережное
отношение к краям сшиваемой раны;
·
прецизионность
(точное сопоставление, адаптация)одноименных слоев
сшиваемой раны;
·
каждый слой ткани
должен быть ушит соответствующим видомнити и швом;
·
длина кожной раны
на одной стороне должна быть равна таковой на другой стороне или меньше ее,
но с учетом эластичности кожи, что дает
возможность растянуть край раны до необходимой длины. Если несоответствие длины
краев раны значительное, то необходимо применить местнопластические приемы,
позволяющие удлинить ее край;
·
легкое приподнятие
краев раны для предупреждения втяжениярубца в
процессе контракции;
·
обеспечение пролонгированной дермальной опоры для
предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде;
·
исключение
странгуляционных меток от
пролежней лигатурына поверхности кожи;
·
отстояние вкола
иглы от края
раны 1 мм, расстояние
междустежками- 2мм;
·
необходимо
избегать образования «остаточной полости».
Особенности
первичной хирургической обработки ран лица.
·
ранняя хирургическая
обработка раны до 24 часов
от началатравмы;
·
окончательная
хирургическая обработка раны в специали-зированном
учреждении;
·
края раны не
иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;
·
узкие раневые
каналы полностью не рассекаются;
·
инородные тела из
раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в
труднодоступных местах не предпринимают;
·
раны,
проникающие в полость рта, обязательно
изолируются от ротовой полости путем
наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать
костную рану;
·
на раны
век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный
шов независимо от сроков хирургической обработки раны.
При ушивании
ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.
При ранении, проникающем в полость рта,
прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.
При ранах губ сшивается мышца, первый шов
накладывается на границу кожи и красной каймы губы.
При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся
с травмой костей, вначале проводят
обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей,
проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от
содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких
тканей.
При ранениях, проникающих в верхнечелюстную
пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом,
через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят
хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.
При
повреждении слюнной железы вначале
накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.
При
повреждении протока следует создать
условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока
подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на
14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере.
При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.
Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки
раны удалена, а околоушная - ввиду
сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы
удалению не подлежит.
При больших сквозных дефектах мягких тканей
лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица.
Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу
со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.
При
обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение
трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.
Рана в подглазничной области с большим
дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а
ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных,
языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим
шовным материалом.
После проведения первичной хирургической обработки
раны необходимо провести профилактику столбняка.
Источник: stomfak.ru
