Как поставить имплантант?
Часто бывает так, что уровня кости недостаточно для того, чтобы поставить имплантат.
Но это чаще всего никак не означает, что имплантация у данного человека невозможна по определению. Обычно можно при помощи костной пластики увеличить уровень кости практически в любой области челюсти. Где-то это сложнее, где-то это легче, но, так или иначе, помочь мы чаще всего можем. В большинстве случаев проблема с недостатком кости присутствует на верхней челюсти в области дна гайморовой пазухи.
Если высота кости там меньше 10 мм (а это встречается гораздо чаще, чем не встречается) и нормальный имплантат туда никак не лезет, то нужно как-то этот уровень поднять, а то будет посередине гайморовой пазухи торчать одинокий (а может, и парный, а может, и все три) винт. Тогда делают так называемый синуслифтинг — поднятие (лифтинг) уровня гайморовой пазухи (синуса). Делают его двумя методами — закрытый и открытый синуслифтинг.Технику я тут описывать не буду, а то все научатся делать его сами себе и станут отбирать у нас хлеб, но суть в том, что в первом случае дно пазухи приподнимается через канал, который нарезали для установки имплантата, а во втором случае делается отдельный «открытый» доступ сбоку.
Слизистая гайморовой пазухи аккуратно отслаивается, приподнимается, и под нее укладывается либо кость, либо специальный материал, который впоследствии замещается организмом на родную здоровую кость. Почему это может иметь значение? Потому что закрытый синуслифтинг делается всегда вместе с установкой имплантата, а открытый может делаться как одноэтапно, так и двухэтапно (сначала поднимается уровень, а через несколько месяцев устанавливается имплантат). В результате при закрытом синуслифтинге мы не теряем несколько месяцев на ожидание формирования кости (а это не меньше 4-6 месяцев), но при таком методе возможности поднятия строго ограничены. Обычно это не больше трех, максимум пяти миллиметров. Иногда, если условия позволяют пойти вдоль стенки, можно поднять и больше, но это редкость и удается только очень опытным имплантологам.
Теперь о том, откуда мы можем взять кость для пересадки. Раньше рекомендовали брать материал из подвздошной кости. Но сейчас этим практически не пользуются. Во-первых, зачем нужны лишние шрамы на теле, во-вторых, зачем человеку потом хромать и ждать пока все заживет, ну и главное, в-третьих, качество кости там совершенно неудовлетворительное. Кость губчатая, рыхлая, для имплантатов малопригодная. Куда лучше кость на голове. Либо в углах нижней челюсти, либо на подбородке. Там она прочная, компактная, и возможность хорошей фиксации имплантата в такой кости куда больше. Кроме того, забор кости осуществляется исключительно изнутри, следовательно, никаких шрамов на теле не будет. Если же нужны совсем большие объемы качественной кости, то есть такая кость на черепушке — теменная. Природа позаботилась о защите мозга у тех, у кого он есть, а у кого нет, там кость тем более прочная! Брать можно большие количества, место после забора кости совершенно не болит, шовчик маленький и прикрыт волосами (у тех, у кого они есть).
Но самое приятное, что дырка в голове не образуется никогда. Во-первых, эта кость состоит из двух пластинок компактной кости, между которыми есть немного губчатой. Забор производится только внешней пластины, а внутренняя все так же надежно защищает мозг (у кого он есть). А во-вторых, на оставшуюся губчатую кость через пару-другую месяцев кость заново нарастет, причем так хорошо, что в этом месте можно будет взять кость для какой-нибудь еще операции через некоторое время. Мало ли что твердое в организме еще захочется нарастить?! Так что, когда говорят про то, что кости мало и для имплантации недостаточно, то это далеко не всегда правда! Поставить имплантат невозможно только в том случае, когда невозможно нарастить кость в данном участке, а это бывает крайне редко.
Сначала немного о цене в 100 или чуть больше долларов за имплантат. Даже самые дешевые отечественные имплантаты редко стоят меньше 50 долларов за штуку. Ну не может чистейший титан в виде высокотехнологичного продукта стоить 10 долларов! Упаковка дороже (хотя у некоторых систем даже упаковки нет, они продаются в целлофановых пакетиках, что само по себе говорит о качестве и безопасности продукта). Сама процедура имплантации включает в себя кучу оборудования (которое имеет износ), кучу одноразового материала (шовный, салфетки, одноразовые системы-капельницы для охлаждения, одноразовый халат-маска-перчатки-стаканчики-упаковочный стерилизационный материал и пес знает что еще), работу врача-имплантолога (высокой, надеюсь, квалификации, который работает не за еду, а за процент от сданного в кассу), работу ассистента врача, ну и я уже молчу об амортизации кресла, свете, воде, работе администраторов, стоимости медицинской документации и пр. и пр. В общем, если посчитать только эти затраты, то они сами уже легко перевалят за 100 долларов, не говоря уже о том, что клиника вообще-то создана для получения дохода, а не для миссионерской жертвенной деятельности.
Причем хорошо, если клиника хочет оставить себе процентов 20-30 прибыли, а не все 100, как любят делать у нас в стране. Уже понятно, что себестоимость имплантата в таком случае должна быть настолько низкой, чтобы за эти 100 долларов хоть что-то получить в прибыль, что производитель еще должен приплачивать клинике, чтобы ей было интересно ставить его имплантаты. Для сравнения, себестоимость импортных качественных имплантатов редко опускается ниже 200 долларов (а иногда и евро) за штуку. При этом сюда может даже не входить стоимость заглушек для имплантатов.
После же раскладки по одноразовому инструментарию, материалам, оборудованию, зарплате, прибыли клиники и т.д. цена установки качественного импортного имплантата вместе со стоимостью самого имплантата практически не может быть ниже 700-900 долларов. Это что касается цены вопроса в имплантации. Теперь другой вопрос, как же эти клиники выкручиваются, если имплантаты не приживляются? Есть такой термин - процент приживляемости. Так вот этим термином часто любят играть и манипулировать не очень добросовестные врачи. Они говорят пациенту: «Никто и никогда не сможет Вам гарантировать стопроцентную приживляемость имплантатов». И это, как ни удивительно, чистая правда, но на этом правда и кончается.
Врачи «забывают» упомянуть, что приживляемость качественных имплантатов, установленных грамотными врачами на хорошем оборудовании, превышает 99 процентов. У нас в клинике, например, этот процент никогда не опускался ниже 99,3. А некоторые врачи этот процент трактуют так: «приживется или не приживется — пятьдесят на пятьдесят». Для того чтобы уличить таких аферистов, необходимо собрать статистику приживляемости у достаточно большой группы людей, а этого сделать не смогут даже контролирующие организации, ибо никто не станет афишировать свои неудачи (карточки таких пациентов вряд ли будут лежать в клинике на видном месте, скорее будут спрятаны где-то даже не в самой клинике). А пациенту, предъявляющему претензию, будут точно так же, честно смотря в глаза, отвечать, что «никто не может дать 100%-ю гарантию, вот Вы и попали в тот процент, у которых не прижилось». И что на это можно возразить? Практически ничего.
Теперь о второй части рекламы — по поводу того, что в тот день, когда вы обратитесь в клинику, вы уйдете уже с удаленными зубами, установленными имплантатами и новенькими протезами. Да, сегодня есть такие методики, которые позволяют делать все это. Можно удалять зубы и сразу после удаления вживлять имплантаты. Можно ставить имплантат и сразу же на него ставить временные конструкции. Но всегда и во всем есть определенный процент случаев, когда такие вещи возможны и когда невозможны. Например, удаление зубов с одномоментной установкой имплантата далеко не новость. Это делается в случае, если зуб здоров и не имеет никаких воспалений. Если же у зуба есть кисты или гранулемы, которые по диаметру больше размера имплантата, то установить имплантат в образовавшуюся дыру будет крайне сложно.
Имплантат можно поставить сразу после удаления, если есть хоть какая-то дополнительная кость за верхушкой корня, в которой можно этот имплантат укоренить и достигнуть первичной стабилизации, либо если диаметр корня меньше диаметра имплантата, либо имплантат можно установить в межкорневую перегородку, которая имеет достаточную толщину. Заметили, сколько разных если? А если на корне имеется воспаление, можно ставить имплантат прямо в гной? Однозначно нет, это скажет любой студент. Если диаметр корня зуба вдвое больше, чем диаметр имплантата, и нет дополнительной кости, чтобы достигнуть первичной стабилизации, можно ставить имплантат?
Однозначно нет, скажет тот же очкарик-студент. Если толщина кости в районе гайморовой пазухи меньше одного-двух миллиметров, можно ли в это место ставить имплантат? «Да вы с ума сошли», — скажет студент, даже если он вообще без очков! Это мы только первый этап обсудили, а уже сколько разных противопоказаний! Теперь второй этап - одномоментная нагрузка. Я знаю только одного хирурга, который утверждает, что он ВСЕГДА дает немедленную нагрузку на имплантаты. Но я до сих пор не понял, как он это делает в случае, если толщина кости в области гайморовой пазухи 1 мм, а не 11. Если помните, то в таких случаях проводят сначала операцию синуслифтинга, ждут несколько месяцев для появления в этой области необходимой толщины кости и только потом устанавливают имплантат. Дело в том, что имплантат обязательно должен быть установлен с так называемой «первичной стабилизацией». Без этого он никогда и ни за что не приживется.
Имплантат должен быть НЕПОДВИЖЕН относительно кости. Связано это с тем, что времена, когда имплантаты осумковывались и жили лет пять, давно прошли. Сегодня имплантаты срастаются с костью и жить могут столько, сколько человек не проживет. Но для сращивания с костью они должны быть жестко в ней установлены. Измеряется это все с помощью специального динамометрического ключа. Идеальной считается сила порядка 25 ньютонов на квадратный сантиметр. Если эта сила больше 35–50, то это опасно для кости (слишком большая нагрузка, на которую кость может ответить рассасыванием). Если эта сила меньше 10-15 ньютонов, то это тоже очень плохо, т.к. в процессе заживления имплантат может сдвинуться с места и все пойдет наперекосяк, он обязательно осумкуется и станет шататься, а такие имплантаты подлежат НЕМЕДЛЕННОМУ удалению!
Шатающийся имплантат вызывает растворение кости вокруг себя и приведет к тому, что потом сложно будет установить имплантат еще раз на это же место. Поэтому имплантаты, установленные со слабой первичной стабилизацией, закрывают заглушками и зашивают глубоко под десну, чтобы они даже не высовывались и тихо там внутри срастались с костью. Через несколько месяцев десна вскрывается, заглушка удаляется и в полностью сросшийся с костью имплантат вкручивается формирователь десны, а затем и абатмент (что это такое, расскажу позже). Итак, в довольно большом проценте случаев давать на такой имплантат немедленную нагрузку - значит однозначно вызвать его раскачивание и отторжение. Следовательно, к тому проценту случаев, когда нельзя ставить имплантат сразу после удаления, добавляется еще немалый процент случаев, когда нельзя имплантаты сразу нагружать.
И даже если имплантат установлен с достаточной силой, на него сразу устанавливается ВРЕМЕННАЯ конструкция, после чего пациент идет и еще несколько месяцев ждет остеоинтеграции, и только потом ему устанавливают постоянные протезы, которыми он может жевать что угодно. Иногда появляются системы, которые позволяют при помощи компьютерного моделирования сделать и постоянную конструкцию, но они пока очень сырые, в массовом порядке не применяются и вообще редко приживаются в массах, уходя на покой после нескольких показательных установок специально подобранным пациентам.
Возможно, в будущем такие системы и получат развитие, но пока все это красивые презентационные фильмы с показательными установками, не более. Мало того, даже в таком случае пациент не получает работу в день обращения. Пациенту делается сканирование черепушки, данные отправляются за границу, там в специальном центре изготавливаются шаблоны, коронки и т.д., потом все это присылается обратно и врачи пытаются полученное хозяйство подогнать по месту. Сами понимаете, что такая процедура занимает не только не один день, а не одну неделю. За это время можно уже проверенными способами поставить имплантаты и установить постоянные протезы. Я уже молчу о стоимости подобного экспериментального удовольствия.
Теперь о некоторых технологических процессах, которые прямо влияют на качество работы врача. Имплантаты ВСЕГДА должны устанавливаться при помощи так называемых шаблонов (гидов). Много-много раз видел я хирургов, которые самодовольно утверждали, что у них «глаз пристрелямши», никаких шаблонов им не надо и они такие замечательные, что лучше любого ортопеда знают, как нужно поставить имплантат. Это глубокое заблуждение могут рассеять только пациенты, которые потом уходят от таких хирургов и идут искать по городу, кто сможет их отпротезировать после поспешной имплантации. Дело в том, что эстетика и функция протезов напрямую зависят от того, насколько точно спозиционирован имплантат относительно оси зуба. Иногда наклон в три-пять градусов или поворот имплантата вокруг оси зуба делают полностью невозможным эстетичное и функциональное протезирование. Кому понравится, если над коронкой переднего зуба будет светиться черная шейка имплантата либо шейка своего зуба будет вдвое ниже, чем у соседней коронки, установленной на имплантат? Разной длины парные зубы хороши только в фильмах ужасов.
А если нагрузка на жевательный зуб идет не по оси имплантата, а сбоку, то это вызывает перегрузку имплантатом кости и ее рассасывание в этом направлении. Таким образом, имплантолог должен ВСЕГДА и ВЕЗДЕ ставить имплантаты только по специальному шаблону, на котором уже стоят будущие зубы, и в центре их сделаны специальные каналы, по которым имплантолог и позиционирует направление своего инструмента при установке имплантата.
Для изготовления такого шаблона необходимо снять слепки, отлить диагностические модели, потом на модели поставить пластмассовые зубы так, как они должны будут стоять после протезирования, затем сделать шаблон с дырками в центре зубов и только после этого отдать его в хирургию для стерилизации и использования. Как правило, эта процедура делается не за один час, даже и не за один день. Техники просят на изготовление шаблона день-два, у них полно и другой работы. Поэтому проведения операции в день обращения пациента в клинику практически не должно быть, если доктор работает грамотно. Так бывает только в клиниках, где план сдачи денег в кассу - главнее всего. Главнее качества, врачебной этики, здоровья пациента и т.д. Имплантолог, получив пациента, делает все возможное для того, чтобы тут же, не отходя от кассы, вкрутить ему имплантат и получить деньги. А после этого и протезисту работа будет, куда же пациент денется, если имплантаты уже стоят?! А если с пациентом провести длительную беседу, объяснить ему, как и что будет делаться, составить план всего лечения, включая профессиональную гигиену перед операцией, терапевтическую санацию, подготовку к протезированию, само протезирование, пародонтологическую подготовку, обсчитать все это и предъявить пациенту окончательную сумму, чтобы он знал, к чему готовиться, то ведь пациент может пойти подумать, а потом взять и не вернуться! И плакали денежки. Так что история про то, что шел-шел мимо пациент, решил зайти в клинику, а вышел из нее вечером уже обновленный - в подавляющем большинстве случаев просто красивая сказка, на которую ловят доверчивых пациентов. Ведь главное, чтобы такой пациент пришел в клинику и сел в кресло. А там уже доктора, науськанные на курсах менеджмента под гордым названием «Искусство продаж в стоматологии», сделают все возможное и невозможное, чтобы объяснить пациенту, почему в его случае все эти красивые обещания невыполнимы, и вкрутят ему хоть один имплантат только для того, чтобы рыбка не сорвалась с крючка. А дальше хоть трава не расти.
Итак, закончим эту часть рекомендациями пациенту на тему того, что он должен получить в приличной клинике за свои довольно приличные, надо сказать, деньги!
Во время первичной консультации врач обязан:
1. Ознакомиться с предварительно заполненной пациентом анкетой, провести опрос по органам и системам, по наличию аллергии на медицинские препараты, металлы и все остальное, уточнить наличие или отсутствие заболеваний крови, гормональных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.
2. Провести полный осмотр и позвать смежного специалиста. Если врач хирург, то желательно позвать ортопеда (протезиста), если протезист, то позвать имплантолога, если не тот и не другой, то позвать обоих. Либо, если врача данной специализации нет в данный момент в клинике, то назначить к нему на консультацию. Хирург не может и даже не имеет права без ортопеда принимать решение об имплантации. Равно как и протезист без осмотра и консультации имплантолога. Часто требуются консультации еще и ортодонта (если есть проблемы прикуса), пародонтолога (чаще всего есть и проблемы пародонта), ну и мало ли кто еще может потребоваться. Найти врача, который сам и высококлассный хирург, и великолепный протезист, и гениальный терапевт, и прекрасный пародонтолог, а еще и ортодонт с психиатром в одном лице, наверное, можно, но мне пока такие не попадались.
3. Сделать панорамный снимок челюстей (ортопантомограмму). Имплантация обычно не делается по маленькому снимку отдельных зубов и тем более не делается вовсе без снимков.
4. Составить понятный план протезирования (и всех сопутствующих манипуляций), обсчитать все процедуры (хотя бы примерно, ибо ясно, что с точностью до копейки предсказать затраты нереально), установить примерные сроки и дать пациенту на подпись все, что было обговорено. По желанию пациента ему на руки выдается предварительный счет (или план, как где обзывается этот документ), либо просто делается копия карточки, чтобы пациент не забыл обо всем, пока дойдет до дома. Ибо в кресле пациенты чаще всего с пониманием смотрят доктору в глаза и кивают так, как будто у них шея резиновая, а потом выясняется, что они со страху не поняли даже, куда им имплантаты вкручивать собираются, не говоря уже о том, что напрочь не помнят, что, когда и почем им обещали сделать.
5. Если необходимо, то отправить пациента на гигиеническую чистку зубов (это нужно очень и очень многим пациентам), на терапевтическую санацию (очаги воспаления в области операции могут привести к неудаче самой операции) и пародонтологическую подготовку.
6. Снять слепки для изготовления шаблона для имплантации и конструкций для временного протезирования, ибо мало кому хочется и можется ходить без зубов полгода-год и ждать остеоинтеграции и последующего постоянного протезирования.
7. Тепло посмотреть пациенту в глаза, а не в кошелек.
Если врач выполнил все эти семь рекомендаций, значит, вы попали в приличное место. Если не все семь, то уровень надежности лечения будет сильно колебаться в зависимости от количества набранных баллов.
http://dentist.spb.ru/part/40/
