Скученные, неровные и торчащие зубы представляли собой проблему для
многих еще в древности, и попытки исправления таких аномалий имели место еще в
1000-х годах до н.э. Примитивные (но при этом удивительно хорошо выполненные)
ортодонтические приспособления использовались еще древними греками и этрусками1.
В ходе развития стоматологии в XVIII и XIX вв. различными авторами было описано несколько
приспособлений для «регулировки» зубов, которые применялись в единичных
случаях дантистами той эпохи.
Рис. 1 -1. Автопортрет NormanKingsley, который был не
только признанным скульптором и художником, но и авторитетным дантистом,
занимавшим пост декана стоматологического факультета Нью-Йоркского университета.
После 1850 г. появились первые труды,
выделившие ортодонтию как науку, наиболее значимым из которых была книга Norman Kingsley «Оральные деформации»2. Kingsley (рис. 1-1), оказавший
огромное влияние на американскую стоматологию второй половины XIX столетия, одним из первых использовал вне-ротовую
силу для коррекции выпирающих зубов. Он также является пионером в лечении
расщелины неба и сопутствующих аномалий.
Однако Kingsley и его
современники уделяли основное внимание выравниванию зубов и коррекции лицевых
пропорций. Окклюзии уделялось мало внимания, и поскольку удаление зубов для
решения большинства проблем вошло в общую практику, удаления при скученности
или смещениях применялись довольно часто. В те времена, когда идеальный зубной
ряд был редкостью, деталям окклюзионного соотношения не придавалось особого
значения.
Рис. 1 -2. Edward H.Angle в сорокалетнем возрасте,
незадолго до того, как он стал первым специалистом в области стоматологии. С 1905 по 1928 г. Angle преподавал в частных ортодонтических школах в Сент-Луисе,
Нью-Лондоне, Коннектикуте и Пасадене (Калифорния), в которых обучались первые
американские ортодонты.
В целях достижения перемещения зубов на протезах
требовалась разработка окклюзионной концепции, что и произошло в конце XIX в. После тщательной разработки окклюзионной концепции
на протезах естественным шагом был ее перенос на натуральный зубной ряд. Edward H. Angle (рис. 1-2), чье влияние начало ощущаться с 1890-х годов, внес
большой вклад в развитие окклюзионной концепции естественной окклюзии. Сначала
основной областью Angle была ортопедическая
стоматология, которую он преподавал в стоматологических школах Пенсильвании и
Миннесоты в 1880-х годах. Его растущий интерес к окклюзии зубов и к лечению,
направленному на ее исправление, привел непосредственно к развитию ортодонтии
как специальной науки, где его по праву называют «отцом современной
ортодонтии».
Публикация Angle классификации аномалий
окклюзии в 1890-х годах3 явилась важным шагом в развитии ортодонтии,
поскольку она представляла собой не только определение основных типов аномалий,
но и являлась первым четким и простым определением нормальной окклюзии
естественного зубного ряда. Постулатом Angle было то, что верхние первые моляры являются ключевыми
в окклюзии, а верхние и нижние моляры должны находиться в таком соотношении,
когда мезиально-щечный бугорок верхнего моляра входит в щечную фиссуру нижнего
моляра. При наличии такого соотношения моляров и слегка изогнутой линии
окклюзии (рис. 1-3) обеспечивается нормальный
прикус.
Рис. 1-3. Линия окклюзии представляет
собой плавную (цепную) дугу, проходящую по центральной фиссуре каждого верхнего
моляра и по десневой границе верхних клыков и резцов. Такая же линия проходит
вдоль щечных бугорков и режущих краев нижних зубов, определяя таким образом
окклюзионное и междуговое соотношение после корректировки положения моляров.
Это положение, правильность которого была доказана
столетним опытом, за исключением случаев отклонения от нормы в размерах
зубов, замечательным образом упростило определение нормальной окклюзии.
Angle выделил три класса аномалий окклюзии, основанные на
окклюзионном соотношении первых моляров:
Класс IНормальное
соотношение моляров при неправильной окклюзионной линии в результате неправильного
положения зубов, ротации или других причин.
Класс II Нижние моляры располагаются дистально относительно верхних, линия окклюзии не определена.
Класс III Нижние моляры располагаются мезиально относительно
верхних, линия окклюзии не определена.
Обратите внимание, что в классификации Angle было четыре класса: нормальная окклюзия, аномалия
окклюзии класса I, аномалия окклюзии класса II и аномалия окклюзии класса III (рис. 1-4). Нормальная
окклюзия и аномалия класса I имеют одно и
то же соотношение моляров, но отличаются расположением зубов относительно
окклюзионной линии. В классах II и III линия окклюзии может быть правильной или нет.
С разработкой концепции нормальной окклюзии и
классификационной схемы с окклюзионной линией, с начала 1900-х годов ортодонтия
перестала быть просто выравниванием неправильно растущих зубов. Она переросла
в лечение аномалий окклюзии, определяемых как отклонение от схемы идеального
прикуса, описанной Angle. Поскольку точно
определенные соотношения требовали полного наличия зубов в обеих дугах,
поддержание идеального зубного ряда стало одной из главных целей
ортодонтического лечения. Angle и его
последователи были строгими противниками удалений зубов в ортодонтических целях. Уделяя
все внимание зубной окклюзии, они не учитывали лицевые пропорции и эстетику. Angle отказывался от применения внеротовых сил, считая их
ненужными в достижении надлежащего окклюзионного соотношения.
Рис. 1 -4. Нормальная окклюзия и классы
аномалий по Angle.
Данная классификация была быстро взята на вооружение в начале XX в. Она присутствует во всех современных
описательных и классификационных схемах.
По прошествии времени стало ясно, что одной идеальной
окклюзии недостаточно, если она обеспечена за счет нормальных лицевых
пропорций. И здесь проблема заключалась не только в эстетике. Во многих
случаях не представлялось возможным поддерживать окклюзионное соотношение,
достигнутое длительным использованием мощных эластичных тяг, соединяющих зубы
вместе, как предполагали Angle и его
последователи. В 1930-х годах ортодонтам пришлось вернуться к практике
удаления зубов в целях улучшения лицевой эстетики и обеспечения стабильности
окклюзионного соотношения.
Цефалометрическая рентгенография, позволившая
ортодонтам производить измерения перемещения зубов и челюстей, получила широкое
распространение после Второй мировой войны.
С помощью таких рентгенограмм стало очевидным, что
многие аномалии окклюзии класса II и класса III возникают по причине неправильного соотношения
челюстей, а не только из-за неправильного положения зубов. С использованием
цефалометрии стало возможным выяснить, требуется ли корректировка развития
челюсти посредством ортодонтического лечения. В Европе для внесения изменений
в процесс развития был разработан метод «функциональной челюстной ортопедии»,
а в США получили распространение внеротовые аппараты. В настоящее время во всем
мире для контроля и модификации развития и формы челюстей применяются как
функциональные, так и внеротовые аппараты.
С началом XXI века
ортодонтия претерпела три основных изменения:
1) больше внимания стало уделяться
эстетике зубов и лица и меньше — деталям окклюзии.
Этому способствовало развитие ортогнатической хирургии, позволяющей проводить
коррекцию лицевых диспропорций, что было недоступно ранее, а также внедрение
компьютерного иммиджинга, благодаря которому врач-ортодонт может обратить
внимание пациента на лицевую эстетику;
2) пациенты требуют более тщательного
планирования лечения. Теперь врачу не достаточно просто сказать пациенту,
каким будет его лечение. Пациент сам может принимать участие в разработке плана
лечения, во многом благодаря компьютерному иммиджингу, что было проиллюстрировано
в последней работе Sarver4;
3) врач-ортодонт все чаще проводит
лечение взрослых пациентов как часть общего мультидисциплинарного плана
лечения с участием других стоматологических и общемедицинских специалистов.
Целью лечения является получение не самой идеальной окклюзии или эстетики
лица, а сохранение зубов на наиболее продолжительный срок. Такое тесное
сотрудничество со стоматологами других специальностей возвращает ортодонтию в
общее течение стоматологии, от чего Энгль в свое время пытался уйти. Все эти
нововведения отражены в данной книге.
Цель современной ортодонтии может быть сформулирована
как создание наилучшего баланса окклюзии, эстетики лица и зубов, стабильности
результата и реставрации зубных рядов. На рисунках 1-5—1-10 представлены два клинических примера, иллюстрирующих,
какие превосходные результаты можно получить в настоящее время с помощью
ортодонтического лечения. Современное определение ортодонтии отражает
изменение ее основных задач.
Рис. 1 -5. Пациент 12 лет с аномалией окклюзии по II классу, I подклассу. Фотографии лица (А, В) и в
полости рта (C-F) до лечения. Его основной
жалобой было выступание верхних резцов, что представляло собой эстетическую и
функциональную проблему. Анализ профиля лица показал, что у данного пациента
основной проблемой является недоразвитие нижней челюсти, что типично для
аномалий окклюзии по II
классу. Обратите внимание также на наличие глубокого резцового перекрытия
(нижние резцы упираются в небо).
Рис. 1 -6. Тот же пациент, что и на Рис.
1-5, после лечения (14 лет). Активное лечение на
несъемной технике проводилось в течение 26 мес. с использованием лицевой дуги. Обратите внимание на
улучшение эстетики лица и устранение сагиттальной и глубокой резцовой
дизокклюзии.
Рис. 1 -7. Наложение цефалометрических
снимков до и после лечения того же пациента, что и на Рис. 1-5. Обратите внимание на благоприятный
рост нижней челюсти книзу и кпереди и минимальный рост верхней челюсти вперед,
а также ретракцию верхних резцов, некоторое смешение нижних зубов вперед и
дифференциальную экструзию нижних боковых зубов. Такой хороший результат был
получен благодаря комбинации модификации роста и перемещения зубов.
Рис. 1 -8. Пациент 42 лет с выраженной аномалией
окклюзии по II классу и множественной
вторичной адентией в результате травмы тканей неба из-за травмирующей глубокой
окклюзии, кариеса и пародонтита. Фотографии лица (А, В) и в полости рта (C-G) до лечения. Основной мотивацией к лечению у этого пациента было
адекватное замещение верхних резцов и предотвращение дальнейшей потери зубов,
а также улучшение эстетики и функции. Пациент был согласен на ортодонтическое,
пародонтологическое, хирургическое лечение и протезирование
Рис. 1-9. Фотографии пациента (44 года), изображенного на Рис. 1-8, после лечения (А, В), окклюзия
до (С) и после (D)
ортогнатической операции по смещению нижней челюсти вперед; окклюзия после
окончания ортодонтического лечения и несъемного протезирования верхнего зубного
ряда и изготовления частичного съемного протеза на нижний зубной ряд (E-I).
