Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Как улучшить стоматологическое здоровье россиян? Обсудим реальную ситуацию и найдем перспективные и эффективные пути решения
Почетный Президент Стоматологической ассоциации России,
проф. Е.В. БОРОВСКИЙ
Стоматология России в преддверии важнейших событий предстоящего периода: XI Съезд СтАР и VII Съезд стоматологов России с повесткой дня «Состояние и перспективы стоматологической помощи в России» – определяет важность обсуждаемого вопроса, в связи с чем считаю необходимым высказать мнение по некоторым положениям.
1. По вопросу о распространенности основных стоматологических заболеваний.
1.1. Кариес. По данным Э.М. Кузьминой [2003], распространенность кариеса зубов и его интенсивность остаются на прежнем уровне, так:
Данные по КПУ:
- в 12 лет 2,9–3,1;
- в 15 лет 4,4–4,5;
- в 35-44 года 13,2–13,5.
При этом в возрасте 35–44 лет в структуре КПУ кариес и пломбы составляют 5, а удаленные зубы – 8,5, откуда видно, что для данной возрастной группы удаленные зубы преобладают над пломбированными.
1.2. Заболевания пародонта. Касаясь заболеваний пародонта, авторами было установлено:
- в 15 лет не имеют признаков заболевания 3 секстанта из 6;
- в 35–44 года – 1,4 секстанта не имеют признаков воспаления, и в 1 секстанте (у 5 зубов) имеются пародонтальные карманы до 4-х и, даже, 6 мм, требующие хирургического вмешательства.
- По данным Фроловой О.А. (21 июня 2006 года в ЦНИИ стоматологии состоялась успешная защита ее диссертации на соискание научного звания д.м.н.): 25% врачей формулируют диагноз состояния «пародонтит» произвольно; 97% врачей-респондентов считают свои знания по вопросам диагностики заболеваний тканей пародонта явно недостаточными.
1.3. Осложнения кариеса. До недавнего времени мы не располагали данными о распространенности осложнений кариеса зубов. Считалось, что на поликлиническом приеме 40% времени затрачивается на лечение пульпита и периодонтита. В настоящее время установленная распространенность кариеса такова:
- в возрасте 15 лет и старше – до 80%;
- в возрасте 35–44 года в структуре КПУ – из 13 зубов у 7 имеются осложнения кариеса.
Вывод. Если к приведенным данным добавить потребность в ортодонтическом лечении и протезировании, то с уверенностью можно говорить о 100% потребности населения в стоматологическом лечении.
В чем причина высокой стоматологической заболеваемости?
Было время (70-е годы прошлого века), когда считали, что обеспеченность врачами стоматологического профиля (5 врачей на 10 тысяч населения) решит проблему оказания стоматологической помощи населению, и заболеваемость снизится. Жизнь опровергла такие прогнозы. Численность врачей не уменьшает заболеваемость кариесом и необходимость в удалении зубов. При оказании стоматологической помощи необходима профилактическая направленность.
2. По вопросу о профилактике стоматологических заболеваний.
2.1. Можно ли эффективно заниматься профилактикой кариеса зубов? МОЖНО!
Эффективность проведения профилактики кариеса зубов доказана исследованиями Т.Ф. Виноградовой, Э.М. Кузьминой, Л.М. Лукиных, О.Г. Авраамовой и др. В настоящее время известна причина возникновения этой патологии, известен механизм ее развития. Установлено, что при изменении условий в полости рта может наступить реминерализация очага поражения (начального кариеса). Но… для этого необходимо воздействовать на причину – микроорганизмы зубного налета и на факторы полости рта, ослабляющие кариесогенное действие (рекомендации по препаратам фтора, уменьшению частоты потребления углеводов и пр.).
2.2. Основное звено в профилактической направленности практической стоматологии – гигиеническое воспитание населения. Попросту говоря, обучение детей и взрослых правилам гигиены полости рта. Обучение до автоматизма, до понимания, что БЕЗ ЭТОГО – НЕЛЬЗЯ! А как часто мы это проводим?
В процессе анкетирования, которое проводилось в 3 регионах России, задавался вопрос: «Как часто проводится определение индекса гигиены, и фиксируется ли он в медицинской карте?» Только 13% врачей ответили, что определяют ИГ и делают соответствующую запись в истории болезни. Я не буду говорить о сомнительности этих данных, но хочу сказать, что при просмотре историй болезни детей, лечившихся в детском отделении, определение ИГ обнаружено лишь в 3% случаев.
Но речь сейчас не об этом. Речь о принципиальном подходе.
Почему-то сложилось мнение, а, точнее, – практика, что профилактикой стоматологических заболеваний должны заниматься только в детском возрасте и в профилактических отделениях. Ну, возможно, иногда о гигиене полости рта говорят на терапевтическом приеме и в кабинете врача!пародонтолога. В ортопедическом и хирургическом отделениях, по моему мнению, слова «индекс гигиены» никогда и не произносится (или произносится исключительно редко). Такое положение ненормальное. Гигиеническим воспитанием населения должны заниматься ВСЕ врачи-стоматологи.
В завершении этого раздела считаю необходимым сказать, что профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта возможна. И даже в наше нелегкое время она маленькими островками проводится в ряде регионов. Наша задача – внедрить это повсеместно. В настоящее время для этого создаются благоприятные предпосылки. Дело в том, что 14 апреля 2006 года издан Приказ № 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации» за подписью Министра М. Зурабова, согласно которому в целях повышения доступности и качества стоматологической помощи детскому населению Российской Федерации утверждены порядки организации деятельности детских стоматологических учреждений. Согласно Приложениям 1–9, определен порядок деятельности детской поликлиники, порядок организации деятельности детского стоматологического отделения (кабинетов), кабинетов образовательных учреждений, организации деятельности врача-стоматолога детского, врача-ортодонта, врача-стоматолога-хирурга, перечень оборудования и инструментария детской стоматологической поликлиники (подробный текст этого приказа мы планируем опубликовать в ближайшем номере журнала «Стоматология Детского возраста и Профилактика», выпускаемого нашим издательством). В Приложении № 8 этого Приказа рекомендованы штатные нормативы медицинского персонала детской стоматологической поликлиники. Нас особенно должен интересовать пункт 13 данного положения: Должность гигиениста стоматологического устанавливается из расчета 1 должность на 6 должностей врачей-стоматологов терапевтического и лечебно-профилактического отделений. Наша задача – эффективно и по назначению использовать эту должность.
Это должно стать началом очень большой работы. Именно с введения гигиениста началась профилактика в Финляндии, что привело к отличному результату. Финские специалисты приводят следующую статистику КПУ у детей в 12-летнем возрасте по своей стране:
- 1962 год – КПУ в пределах 10 (да, это не ошибка);
- настоящее время – КПУ в пределах 0,5–1,0.
Роль рекламы в профилактике стоматологических заболеваний.
Кроме вышеуказанного приказа, благоприятные предпосылки у профилактики стоматологических заболеваний обусловлены широким выбором фторсодержащих зубных паст, наличием в продаже фторированной соли. К этому следует добавить, что во всех печатных изданиях и с экранов телевидения активно рекламируются средства и методы профилактики, что само по себе хорошо, однако недостатком рекламы является то, что в ней не говорится о продолжительности чистки зубов, которая должна проводиться перед сном и продолжаться не менее 3-х минут. По назойливым рекламам получается: если брать в рот рекомендуемые жвачки или пользоваться рекомендуемыми зубными пастами, то этого окажется достаточно, чтобы, если и не на 120%, то уж на 70%, все у Вас обязательно улучшилось в плане стоматологических заболеваний. И вот тут возникает следующий аспект, который требует серьезного рассмотрения и принятия решения, – это качество проводимого лечения.
3. По вопросу качества и эффективности лечения.
Эффективность лечения – это фактор, который активно влияет на состояние стоматологической помощи населению; его оценка необходима для определения задач на предстоящие годы.
3.1. Качество лечения кариеса.
Как уже говорилось выше, причиной возникновения очаговой деминерализации, которая при определенных условиях приводит к возникновению кариозной полости, являются микроорганизмы зубного налета. Исходя из такого представления, лечение кариеса, как и любого другого заболевания, должно предусматривать устранение причины, в данном случае – ликвидацию зубной бляшки и факторов, способствующих локальному снижению PH на поверхности эмали с одновременным пломбированием полости. Но … таким образом, согласно анкетам, проводят лечение только 13% врачей, а остальные 87%, не воздействуя на причину, только пломбируют! Если же причина, вызывающая кариес, не устранена и условия в полости рта не изменились, то кариес должен развиваться. И он развивается.
Отсутствие этиологического лечения оказывает влияние не только на возникновение новых очагов, но и на качество пломбирования.
Приведу следующие фактические данные:
1. При обследовании 980 пациентов нами было установлено:
- через 1 год после обращения по поводу лечения кариеса вновь обратились 10% пациентов;
- через 2 года – 30%;
- через 3 года – более 70%
Но это … не самый худший вариант.
2. А.Н. Николаев и Л.М. Цепов [1999], изучавшие качество пломбирования на муниципальном приеме, установили:
- через 0,5 года – 30% осмотренных пломб не соответствуют требованиям;
- через 1 год – более 50%;
- через 2 года – около 70%
Авторы указывают, что результаты не зависят от пломбировочного материала. Это указывает на значимость человеческого фактора – результатов нашей работы
Из представленных данных, количество которых можно продолжить, следует, что пломбирование проводится некачественно. И, вследствие этого, имеет место «процветание» осложнений кариеса.
В нашей документации диагноз «пульпит» и «периодонтит» – нигде не фигурируют, Они «растворились» в показателе «К» (кариес) и «П» (пломба) индекса КПУ. На самом деле: в возрасте 35-44 лет осложнения кариеса достигают 4,5-5 – на каждого жителя. Следствием этого является большое количество удаленных зубов и потребность в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. По данным А.Г. Шаргородского численность этого заболевания возросла с 1988 по 1997 год с 8,9 до 19,2 – на 1000 жителей области.
3.2 Качество эндодонтического лечения.
Качество эндодонтического лечения – это предмет отдельного разговора. Мы занимались изучением некоторых аспектов этой проблемы, материалы которых были освещены в публикациях. Чтобы не повторяться, я приведу цитату из автореферата диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук С.В. Сирак (успешная защита состоялась 15 марта 2006 года в ЦНИИ Стоматологии):
- «…По нашим данным пренебрегают рентгенологическим исследованием
- до 70,5% врачей до лечения;
- до 78,9% – во время лечения;
- 45,4% – после пломбирования корневых каналов.
- Согласно опросам, проведенным нами среди 245 врачей-стоматологов терапевтического профиля, только:
- 7,9 % из них пользуются апекс-локаторами;
- 2% знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов;
- 43,8% используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины;
- 1,6% пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала.
Для обтурации корневых каналов респонденты применяют:
- фосфат-цемент – 25,3% респондентов;
- резорцин-формалиновый метод – 67,4% респондентов;
- эндометазоновую пасту – 42,4%;
- материалы на основе гидроокиси кальция – 3,5%.
- На необходимость пломбирования корневого канала:
- «за верхушку» – указали 48,9% респондентов;
- до верхушки – 45,5%;
- до физиологической верхушки – 5,6%.
Такое значительное количество сторонников «активной заверхушечной терапии» вместе с применением неадекватных методов лечения (использование резорцин формалиновый пасты, фосфат цемента для пломбирования канала) вызывает серьезные опасения за качество эндодонтического лечения.
Не владение современными технологиями, крайне редкое использование метода расширения канала «от большого к меньшему», метода электрометрического контроля прохождения корневого канала, рентген-контроля на всех этапах лечения – во многом объясняет большое количество осложнений при эндодонтическом лечении.
На наш взгляд, недостаточная информированность врачей, а также, крайне слабые знания по анатомии челюстно-лицевой области, ставят под сомнение качество академического образования и требуют серьезной корректировки последипломного курса обучения, в т.ч. и циклов повышения квалификации…».
Эти данные отражают существующую горькую действительность, и ее можно дополнить.
По данным экспертизы 1000 историй болезни 10 стоматологических учреждений было установлено:
- 75% врачей применяют неадекватные методы обтурации корневых каналов;
- не проводится припасовка гуттаперчевого штифта при пломбировании канала и только 12-15% штифтов, предназначенных для фиксации реставрации, соответствуют требованиям.
- большинство пациентов не информированы о проводимом лечении и не получают достоверной информации о качестве обтурации каналов после эндодонтического лечения.
4. О причинах низкого качества оказания медицинской помощи.
Подытоживая сказанное выше, если говорить о причинах низкого качества оказания стоматологической помощи, можно выделить две главные причины: 1. Отсутствие стандартов проводимого лечения и 2. Низкое качество внутривузовской подготовки.
4.1. В настоящее время проводится работа по созданию стандартов, а, точнее, по созданию протоколов ведения стоматологического больного по нозологиям. Уже разработаны стандарты (будем их так называть) по лечению кариеса и представлены на утверждение в МЗ и соцразвития; завершается работа по разработке стандартов по лечению пульпита и периодонтита. Но… не менее важным является их внедрение. Это должно проводиться с использованием административного ресурса. Но наше Министерство, влияние которого практически не чувствуется, вряд ли будет заниматься таким вопросом.
Мне кажется, что наша Ассоциация должна активно включиться за повсеместное внедрение этого законодательного документа. Началом этой работы должно стать повсеместное информирование о существующих стандартах, рассылка их во все региональные ассоциации.
4.2. Более сложный вопрос – о качестве внутривузовской подготовки. Все мы понимаем, что будущее нашей специальности зависит от качества подготовки врачей-стоматологов в процессе именно внутривузовской подготовки, в течение которой студент должен усвоить теоретические основы специальности и овладеть (именно – овладеть!) основными мануальными навыками, диагностическими и лечебными методами. Последнее – очень важно, т.к. в нашей специальности мало знать – что надо делать, но обязательно надо уметь это сделать. Это требует особого подхода в процессе обучения.
Следует отметить, что современный процесс обучения на стоматологическом факультете имеет свою предысторию, связанную с учебным планом и базами стоматологических факультетов.
Первый учебный план (довоенный) при четырехлетнем сроке обучения предусматривал на стоматологию 1070 часов, которые в полном объеме реализовались не только теоретически, но и на практических занятиях. В 4-м семестре проводился фантомный курс, а затем проводились занятия с постоянным приемом пациентов. Из общего количества часов как минимум 500-550 часов студент работал у кресла. Кроме того, проводились две производственные практики в течение 4 недель после 4-го семестра и 3 недель – после 5-го семестра.
В 1952 году был принят новый учебный план с введением 5-летнего срока обучения, что, однако, не увеличило количества часов на профильные дисциплины.
В 70-е годы был введен очередной учебный план с увеличением до 1600 часов на стоматологию, что совпало с увеличением приема на стоматологические факультеты. В результате этого, несмотря на увеличение часов, выделенных на основные специальности по учебному плану, в действительности – не произошло, а, даже, их число реально уменьшилось из-за создавшегося дефицита рабочих мест.
Введение последнего варианта учебного плана, когда на стоматоло-гию было выделено примерно 2500 часов, положение не смогло улучшить, т.к. существующее количество клинических баз ограничивало возможность работы студентов в клинике.
4.2.1. Дефицит клинической базы для студентов.
На клиническом приеме должно быть строгое соответствие количества студентов – количеству кресел. В среднем: при приеме 100 студентов требуется 100 кресел. В настоящее время немногие стоматологические факультеты имеют достаточную клиническую базу. Если учитывать, что на клинических базах кафедр должны работать интерны, клинические ординаторы, аспиранты и ассистенты, то об обеспеченности рабочими местами каждого студента – говорить не приходится. Пора об этом сказать правду. Ныне существующая практика, что качество подготовки кадров доступно только институтам или, как сейчас их называют, академиям, – ошибочна. Взаимопроверка вузов направлена на скрытие недостатков, что приносит огромный вред специальности. Только независимые представители, организаторы стоматологической службы, практически являющиеся заказчиками подготовки специалистов, должны давать объективную оценку качества подготовки врачей-стоматологов. В настоящее время этого нет!
Пользуясь спросом у населения на специальность «стоматология», практически на всех факультетах открылись платные отделения в ущерб качеству подготовки. На ряде факультетов студент за период обучения с 3 по 5 курсы принимает всего 8-12 человек. Это – беда для специалиста.
4.2.2. О проблемах в подготовке клинических ординаторов.
Если говорить о подготовке кадров для практического здравоохранения, то необходимо сказать несколько слов о клинических ординаторах. Клиническая ординатура до определенного времени являлась большой школой подготовки высококвалифицированных специалистов по всем профилям стоматологии. В настоящее время, когда клинические ординаторы не имеют рабочего места, они превращаются в «надомников» и после завершения ординатуры мало чем отличаются от выпускников. Но… ординатура является «выгодной» для факультетов, т.к. она платная и, в значительной степени, пополняет доход или бюджет ВУЗа. Но на самом деле это самообман, и об этом следует говорить.
Важность полноценной внутривузовской подготовки понимают все. Однако в данный момент это заслуживает особого внимания, что связано с присоединением России к Болонской Декларации. В настоящее время широко обсуждается вопрос повышения качества высшего стоматологического образования. 1-2 февраля 2006 года в Москве состоялась международная конференция «Актуальные вопросы модернизации и повышения качества высшего стоматологического образования в России» (что подробно освещала наша газета), на которой, среди многих обсуждаемых вопросов, обсуждалось проведение непрерывного стоматологического образования. Следует отметить, что требования и правила аккредитации в различных странах определяются по-разному: так в некоторых странах аккредитация осуществляется стоматологическими ассоциациями.
Уважаемые коллеги! Завершая статью, я прошу правильно меня понять. Это не желание очернить, если не всю, то значительную часть нашей специальности. У нас много хорошего: значительны достижения по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой области, развивается имплантология, имеются положительные сдвиги в эндодонтии и др... Но мне хотелось обратить внимание на проблемы, без устранения которых наша специальность достойно выглядеть не может. По моему глубокому убеждению, только через голос Стоматологической Ассоциации можно и должно принимать меры по улучшению качества подготовки на стоматологических факультетах.
2006 год – для СтАР высокозначимый – XI Съезд СтАР и VII Съезд стоматологов России с повесткой дня «Состояние и перспективы стоматологической помощи в России», это также год выборов Президента на новый срок. К настоящему времени Ассоциацией проделана большая работа. Были созданы региональные ассоциации, внедрены современные методики лечения, налажено систематическое проведение выставок, которые обеспечили возможность свободного выбора необходимого оборудования, материалов, инструментария. Большая работа была проведена Советом Ассоциации по созданию в ее рамках профильных секций. Правильной и своевременной оказалась политика по развитию негосударственного сектора стоматологии.
Наряду с этим, определились и недостатки в работе, обсудить с широкой стоматологической общественностью которые я считаю целесообразным.
Изложу их в виде тезисов для обсуждения с коллегами, т.к. только дискуссия может определить правильный подход:
- ясность в отношении членства (учетность членства, оплата членских взносов, регулярность проведения пленарных заседаний региональных ассоциаций);
- гласность и строгое соблюдение устава (его изменение под отдельную личность принижают Ассоциацию).
- вопросы выборности руководства на должностях (сроки переизбрания, длительность пребывания на посту, проблема концентрации власти в одних руках, негативный фактор «единовластия» – совмещение нескольких руководящих должностей. Кстати, этот вопрос я специально предлагал на обсуждение во время прошлогоднего съезда);
- меры по повышению самостоятельной инициативы профильных секций (ассоциаций): разработка планов, без диктата сверху и их согласование; проведение различных по статусу стоматологических мероприятий, позволяющих повысить профессиональное мастерство, ускорить внедрение новых прогрессивных технологий по конкретной специализации – конференции, мастер-классы, конгрессы, конкурсы и пр. (пример – успешная и творческая работа Ассоциации ортопедов);
- проведение ежегодного заседания председателей секций (на каждое заседание председатель избирается из числа собравшихся вновь, что даст возможность развитию творчества);
- повышение инициативности и самостоятельности региональных ассоциаций в отстаивании своих профессиональных территориальных интересов;
- информация о плане проведения мероприятий – достояние широкой стоматологической общественности.
Источник: www.dentoday.ru
