Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Ле Фор III. Методы обследования
Проблема травматизма челюстно-лицевой области является одной из акту-альных. Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациен-тов с переломами скелета и до 30 % стационарных стоматологических боль-ных. В мирное время частота повреждений костей лица составляет 0,5 на 1000 населения. Очень важно знать методы исследования, применяющиеся для диагностики и, что немаловажно, дифференциальной диагностики травм, в частности неогнестрельных переломов, как часто встречающейся (особенно в последнее время) нозологии. Правильная и своевременная диагностика дает возможность предоставить пациенту адекватное лечение и снизить риск воз-можных осложнений.
Классификацмя переломов верхней челюсти по Ле Фор:
1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип)
2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип)
3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип)
Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип)
Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, кзади и не-сколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет через бугор верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда крыловидный от-росток не отламывается вместе с верхней челюстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения. В этих случаях надавливание на крючок крыловидно-го отростка, как описано выше, не сопровождается болью и может затруд-нить диагностику. Поэтому мы считаем, что более информативно надавлива-ние на твердое небо или моляры. Однако следует помнить, что в последнем случае этот признак может определяться и при переломе бокового отдела
альвеолярного отростка верхней челюсти. Очень редко линия перелома за-канчивается у третьего моляра и не переходит на крыловидный отросток.
При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонталь-ной плоскости (в переднезаднем направлении), отламывается дно носа и верхнечелюстных пазух. Чаще всего разрываются полностью или частично нервные стволики, проходящие в толще костных стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения, что про-является в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой
чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда происходит
перелом одной верхней челюсти, при этом линия перелома обязательно про-ходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.
При нижнем типе перелома больные могут предъявлять жалобы на разли-тую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; невозможность откусить пищу передни-ми зубами; «онемение» всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко сли-зистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, прохо-дящие в крылонебном канале); неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изред-ка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глот-ки,нарушения иннервации мягкого неба).
Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), крово-излияния, иногда подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемеще-ние кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения костной части перегородки носа (и связанных с ней мягких тканей) вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако устано-вить этот клинический признак достаточно сложно из-за выраженной дефор-мации тканей верхней губы и носа вследствие посттравматического отека.
При смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва за-метная кожная складка, а кожная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению вверх. В верхнем своде преддверия рта определяется кровоиз-лияние вдоль всего зубного ряда, распространяющееся на щечную область и верхнюю губу. Прикус нарушен в соответствии со степенью смещения от-ломков кзади и книзу. Он может быть открытым (чаще), прямым, прогениче-ским (если до травмы был ортогнатическим), может не измениться, если от-ломок не сместился. В полости рта нередко удается отметить кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, а при односторон-нем переломе — на слизистой оболочке твердого неба. Мягкое небо кажется удлиненным, а маленький язычок может касаться корня языка или задней стенки глотки.
При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челю-стиможно определить костную ступеньку (выступ) в пределах видимого кро-воизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначитель-ном смещении отломка в условиях, когда надкостница не разрывается вдоль щели перелома, а также при выраженном посттравматическом отеке и гема-томе пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более досто-верно этот признак можно определить в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурирует, и он несколько высту-пает по отношению к телу челюсти. Поэтому даже при незначительном сме-щении отломка удается пропальпировать костный выступ в этом месте, не-смотря на вышеуказанные обстоятельства. Болевой симптом нагрузки поло-жительный: надавливание на крыловидный отросток клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу линии перелома. Иногда при этом фронтальный уча-сток отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко оп-ределяемых костных выступов в типичных местах.
Для оценки патологической подвижности отломка следует пальцами пра-вой руки аккуратно (не более чем на 1—2 мм) несколько раз сместить (пока-чать) предполагаемый отломок вперед-назад, прикладывая усилия к фрон-тальному отделу альвеолярного отростка. Указательным и большим пальца-ми левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой ли-нии перелома (лучше в области скулоальвеолярных гребней, там, где паль-пируется костный выступ), можно определить подвижность отломка по син-хронному смещению («шевелению») его слева и справа. При этом на кожной части перегородки носа нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени натяжения мягких тканей. Перемещая указательный палец от грушевидного отверстия к бугру верхней челюсти и крыловидным отросткам и смещая сломанную верхнюю челюсть, клинически можно определить линию перелома на всем протяжении. При нанесении стерильно инъекционной иглой уколов на слизистую оболочку десны устанавливают нарушение болевой чувствительности, отсутствие или ее снижение на протяжении всех зубов верхней челюсти. Это связано с раз-рывом (травмой) передних, задних и средних луночковых ветвей подглаз-ничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти. При перкус-сии зубов определяется низкий перкуторный звук.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать от перелома бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидный отросток), при переломе альвеолярного отростка будет от-рицательным, а нагрузка на большие коренные зубы сопровождается болью в его зоне. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта одностороннее, и подвижность верхней челюсти при ее покачивании за верхние зубы отсутст-вует.
На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение це-лости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствии кровоизлияния в них.
Сроки обращения пострадавшего за помощью существенно не изменяют классических признаков перелома верхней челюсти, если не развиваются ос-ложнения воспалительного характера. Тогда присоединяются признаки ост-рого воспалительного заболевания околочелюстных мягких тканей (нагное-ние гематомы, абсцесс) или травматического гайморита. Кроме того, отек мягких тканей может уже исчезнуть, кровотечение прекратиться, а зона кро-воподтеков иметь различную цветовую гамму или отсутствовать, что зависит от давности травмы. В этих условиях при пальпации более четко определя-ются костные выступы из-за отсутствия отека мягких тканей лица и преддве-рия рта.
Несмотря на внедрение в медицину новейших методов компьютерной ви-зуализации, обычное рентгеновское исследование и клиническая диагностика данного вида травм челюстно-лицевой области нисколько не утратили своей ценности и в большинстве случаев с их помощью вполне возможно правиль-но диагносцировать данную нозологию. Однако использование таких видов исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, реги-страция вызванных потенциалов, на мой взгляд, вполне оправдано при диаг-ностике переломов верхней челюсти, сочетающихся с ЧМТ или с нарушени-ем сознания другого генеза, особенно для уточнения объема поражения нер-вов и сосудов.
Источник: stomfak.ru
