Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Лечение и профилактика неврологических расстройств с помощью ботулотоксина типа А («Лантокс») в практике Врача-стоматолога
10-11 апреля 2009 года на базе учебного центра «Сесиль плюс» (www.cecilplus.ru. академической клиники «Сесиль плюс», одно из приоритетных направлений – неврология) состоялся пер-вый обучающий курс для стоматологов, посвященный неврологическим расстройствам в стоматологической практике, а также основам ботулинотерапии в стоматологии.
Принцип междисциплинарного взаимодействия с неврологами крайне актуален в стоматологической практике. Значительный рост инноваций в области диагностики и лечения неврологических и стоматологических расстройств, происходящий в течение последних десятилетий во всем мире, в том числе в России, позволил разработать новые схемы терапии сложнейших пациентов с сочетанными проявлениями различных патологий, дифференцировать следственные факторы, устанавливать причинную природу их возникновения.
4-я ежегодная междисциплинарная юбилейная конференция «Вейновские чтения» (ЦДУ, 5-6 февраля 2008 г.) и состоявшийся в ее рамках мастер-класс по проблеме «Лицевые боли, дискинезии и невропатии» устремили специалистов стоматологии и неврологии навстречу друг другу, началось их более тесное общение. На этих мероприятиях обсуждались вопросы, связанные не только с неврологическими аспектами,
но и с функциональной стоматологией и гнатологией, со стоматологической болью, с патологиями и болью в челюстно-лицевой области; рассматривались физиологичные и функциональные принципы, использующие нейромышечные показатели состояния мышц лица для диагностики и корректировки окклюзионного положения челюстей, проблемы ВНЧС.
Участники мастер-класса 2008 года стали инициаторами проведения обучающего курса «Неврологические расстройства в практике врачастоматолога».
В качестве докладчиков-неврологов на первом семинаре курса выступили специалисты:
- д.м.н. Орлова Ольга Ратмировна, профессор кафедры нервных болезней ФПООВ ММА им. Сеченова, научный руководитель академической клиники неврологии и стоматологии «Сесиль плюс», президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), ведущий специалист в области изучения и лечения двигательных расстройств, лицевых гиперкинезов и невропатий;
- к.м.н., Мингазова Лениза Рифкатовна, врачневролог клиники «Сесиль плюс», преподаватель кафедры нервных болезней ФПООВ ММА им. Сеченова, ее профессиональные приоритетные научные направления – изучение болевых феноменов в области лица и полости рта (ПР), в том числе после перенесенных стоматологических манипуляций.
Именно этих докторов пригласили стоматологи для участия в мероприятиях 2008 года – имплантологическом симпозиуме в «Крокус Экспо» (апрель 2008 г.) и встрече в формате круглого стола в МГМСУ по перспективному применению ЭМГ-исследований в стоматологии для изучения проблемы болевых проявлений в области лица и ПР, в том числе после перенесенных стоматологических манипуляций. Организатор – компания «Валлекс М».
В широкой научно-практической программе первого семинара курса активное участие приняли и врачи-стоматологи: к.м.н. Сойхер Михаил Григорьевич и к.м.н. Сойхер Марина Ивановна из Немецкого стоматологического центра (известные нашим читателям по многим новостным публикациям – по вопросам, родственным темам этого курса), а также доцент кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, ведущий хирург-пародонтолого клиники «Сесиль плюс» к.м.н. Рунова Галина Сергеевна.
Основные темы обучающего курса – основы нейромышечной стоматологии, болевые феномены в области лица и ПР; двигательные расстройства мускулатуры лица; ботулинотерапия в стоматологической практике, применение электромиографии (ЭМГ) для объективизации диагностики, планирования и контроля хода лечения в стоматологической практике.
Мы побеседовали с Орловой О. Р. и Мингазовой Л. Р. в преддверии предстоящего курса. Вот что они нам рассказали.
– Видите ли вы необходимость тандема стоматолог–невролог?
– Необходимость тесного сотрудничества стоматологов и неврологов не вызывает ни у кого сомнения. Однако на деле подобная практика встречается редко. И это, несмотря на то, что количество и частота неврологических осложнений после стоматологических манипуляций (учитывая прогрессивное развитие инвазивных технологий в стоматологии – дентальная имплантация и др.) неуклонно растут. Так же часто пациенты с первичными неврологическими заболеваниями (невралгия тройничного нерва, двигательные расстройства мускулатуры лица и др.) сначала обращаются именно к стоматологу. Подчас от клинического решения врача-стоматолога зависит дальнейшая судьба этих пациентов. Двигательные расстройства, гиперкинезы всегда были приоритетным направлением научных исследований на нашей кафедре. Еще 20 лет назад мы начали обследовать пациентов, направленных нам стоматологами тогда еще зарождавшегося направления – гнатологии, и совместно их лечить. С появлением ботулинотерапии 15 лет назад многие пациенты, страдавшие оромандибулярной дистонией и имевшие проблемы стоматологического характера, стали получать эффективную помощь.
В 2001 году нами были начаты первые клинические и нейрофизиологические исследования, посвященные изучению болевых феноменов в области лица и ПР. Именно тогда, обследовав большое количество пациентов, мы составили своеобразный «маршрут» пациента, страдающего лицевой болью.
По нашим данным, в 80% случаев все болевые феномены в области лица развиваются после перенесенных стоматологических манипуляций.
Очень часто эти вмешательства являются лишь провоцирующими факторами для развития первичного неврологического заболевания (невралгия тройничного нерва, оромандибулярная дистония и др.). Однако пациент бывает уверен, что всему виной лечение у стоматолога. В практике любого врача-стоматолога, безусловно, встречались такие пациенты. При этом очень важно, чтобы доктор владел необходимыми неврологическими знаниями и диагностическими навыками, чтобы вовремя распознать симптомы заболевания и принять правильное решение.
В 20% случаев болевой синдром дебютировал с ощущения боли в одном или нескольких зубах. И тогда пациенты в первую очередь обращались к стоматологам. Очень часто мы встречали случаи, когда стоматологи, опираясь исключительно на субъективные жалобы пациента, принимали решение о депульпировании и даже экстракции здоровых зубов.
Именно тогда мы столкнулись с проблемой недостаточной информированности врачей-стоматологов в области неврологии лица, несмотря на то что уже были написаны книги и работали целые коллективы по проблемам стоматоневрологии и нейростоматологии. Тогда же родилась идея создания нового современного обучающего курса для стоматологов.
Дальнейшие научные и клинические исследования неврологических расстройств в области лица привели нас к необходимости детального анализа различных двигательных нарушений жевательной мускулатуры, которые часто развиваются после стоматологического лечения (особенно протезирования зубов). Сегодня появились совершенно новые терапевтические методы лечения, чаще всего не знакомые стоматологам, и в частности, ботулинотерапия.
– Насколько совпадают взгляды стоматолога и невролога на аспекты современного направления в стоматологии – нейромышечной стоматологии?
– Мнения неврологов и стоматологов нередко отличаются и по теоретическим, и по практическим аспектам, в частности – в современном направлении нейромышечной стоматологии. Это также является основанием для сотрудничества и партнерства.
– Как вы оцениваете перспективу применения ботулинического токсина типа А (БТА) в стоматологии?
– БТА в медицине – одно из самых бурно развивающихся направлений, с каждым годом выявляются все новые механизмы воздействия БТА при различных расстройствах. Токсин ботулизма типа А известен в России уже более пятнадцати лет (препарат «Ботокс»). Благодаря тому что он способен оказывать локальное миорелаксирующее действие, основной областью его применения является эстетическая медицина (для предотвращения развития мимических морщин). По своей молекулярной природе «Ботокс» – не что иное, как БТА. Суть в том, что сокращение мышц невозможно без вещества, называемого ацетилхолином, он является нейромедиатором. Для того чтобы мышца сократилась, она должна получить сигнал от нервного окончания. Этим сигналом служит взаимодействие ацетилхолина с мембраной мышечной клетки. Если это взаимодействие заблокировать каким-либо способом, то мышца не сможет сократиться. «Ботокс» способен блокировать выброс ацетилхолина нервным окончаниям, а, следовательно, оказывать локальное миорелаксическое действие. В марте 2008 года в России появился новый препарат БТА – «Лантокс». Он отличается от других препаратов БТА тем, что у него имеются официально зарегистрированные показания к применению в стоматологической практике при состояниях, обусловленных явлениями мышечного гипертонуса жевательной мускулатуры (тризм, бруксизм). Зарегистрирована медицинская технология по применению «Лантокса» в лечении болевых синдромов, миофасциальных синдромов и всех форм гиперактивности жевательных мышц в стоматологической практике. Сегодня появилась возможность официально применять БТА в стоматологической практике врачам-стоматологам и челюстно-лицевым хирургам.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОБУЧАЮЩИЙ КУРС
1. Курс начался с лекции врача-гнатолога Немецкого стоматологического центра Сойхера М. Г. (также участника указанных выше мероприятий). Он рассказал собравшимся об основах гнатологии, об анатомии и функции жевательной мускулатуры.
2. Неврологическое направление семинара было открыто выступлением «Болевые феномены в области лица и полости рта». Лектор – Мингазова Л. Р.
2.1. Было отмечено, что среди всех болевых феноменов в лице наиболее представленным, по данным специалистов-неврологов, является миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ), обусловленный поражением жевательных мышц, где формируются участки локального мышечного уплотнения (миофасциальный триггерный пункт – МФТП). Эти участки и являются источником боли. Чаще всего МФБСЛ возникает после проведения стоматологических манипуляций, во время которых пациент находится в положении с широко открытым ртом. Чрезмерное растяжение и травма мышечных волокон в таких случаях приводит к формированию МФТП. Кроме того, замечено, что у пациентов с бруксизмом МФБСЛ развивается намного чаще, поскольку жевательные мышцы в данном случае испытывают чрезмерную нагрузку и утомляемость. Следует помнить: рефлекторный спазм жевательной мускулатуры сопровождает любые манипуляции в ПР.
Клинически МФБСЛ проявляется упорной монотонной болью ноющего, давящего, сжимающего характера в области жевательных мышц. Усиливается при жевании, артикуляции, наклонах головы, подъеме тяжести.
Один из объективных методов диагностики МФБСЛ – электромиография жевательных и мимических мышц.
Терапия МФБСЛ:
– хорошо зарекомендовали себя различные разобщающие шины (трейнеры, каппы), выполняющие функцию постизометрической релаксации, направленной на растяжение мышечного волокна жевательных мышц. В связи с этим, нивелируются явления мышечного спазма, а также разрушаются болезненные мышечные уплотнения – МФТП;
– введение локальных инъекций БТА – нового, эффективного и перспективного направления в терапии МФБСЛ. Возникающая при этом мышечная релаксация предотвращает спазм мышцы. Кроме того, у БТА имеется прямой анальгетический эффект за счет ингибирования субстанции Р и других медиаторов воспаления. Эффект после введения БТА очень стойкий и длительный. По данным лектора, достаточно однократного проведения инъекций для достижения положительного эффекта у пациентов с МФБСЛ и другими проявлениями мышечного спазма.
2.2. Локальный мышечный гипертонус (ЛМГ). Клиническим проявлением ЛМГ является уплотнение мышцы, которое может иметь различные размеры, конфигурацию, протяженность, консистенцию. Участок уплотнения мышцы оценивается как латентный триггерный пункт, когда отсутствует спонтанная боль и активный триггерный пункт – наличие боли и симптома «прыжка» (пациент «подпрыгивает» при пальпации этого участка).
2.3. Проявлениями мышечного гипертонуса в стоматологической практике является бруксизм. Интересно, что когда был проведен клинический анализ пациентов с бруксизмом, направленных в неврологическую клинику стоматологами, то обнаружили, что истинный бруксизм отмечался лишь в 40% случаев. В остальном это были пациенты с первичным неврологическим заболеванием – мышечной дистонией в виде так называемой «оромандибулярной дистонии». По данным неврологов, никто не встречается с этими пациентами (с проявлениями оромандибулярной дистонии) так часто, как стоматологи, поскольку чаще всего стоматологические вмешательства являются провоцирующим фактором, после которых дебютируют клинические проявления этого заболевания.
2.4. Взгляд невролога на бруксизм: по мнению невролога, это один из самых древних рефлексов, сохранившихся у человека в процессе фило- и онтогенеза. Ведь феномен «стискивания», сжимания зубов у животных работает не только как способ добычи пищи, но прежде всего как защитный механизм. Считается, что человек унаследовал этот рефлекс, и «стискивание» зубов является одной из самых первых реакций ребенка на стресс, когда он переходит от функции ползания к прямохождению. Таким образом, бруксизм выполняет функцию так называемого «стрессменеджмента». Постепенно по мере взросления человек приобретает другие способы «распределения» эмоционального напряжения. Однако примерно у 20% людей привычка сжимать зубы стойко закрепляется и становится едва ли не основной психосоматической реакцией. Считается, что это пациенты, у которых имеются явления гиперактивности клеток жевательного центра в головном мозге. Это, как правило, наследственный феномен. Поэтому, по данным невролога, в 80% случаев прослеживается наследственный фактор (бруксизм у ближайших родственников). Поскольку это явление у пациента имеется с детского возраста, то чаще всего он не осознает его.
Клинически бруксизм проявляется:
– повышенной стираемостью зубов;
– сложностями в проведении стоматологических манипуляций (т. к. такие пациенты быстро разрушают любые конструкции, установленные в полости рта);
– высоким уровнем тревожности.
Очевидно, бруксизм постепенно перестает работать как психосоматическая реакция, а следовательно теряет адаптивные свойства.
Терапия бруксизма: наилучшим образом зарекомендовали себя локальные инъекции БТА в жевательные мышцы, что вызывает стойкую (на шестьвосемь месяцев) релаксацию жевательных мышц. В связи с этим осуществлять–реализовывать привычку сжимать зубы пациенту будет сложнее. Пациентов просят сознательно фиксировать свое внимание на этом эффекте и стараться сформировать новый двигательный стереотип движения жевательных мышц. Этот принцип называется «биологическая обратная связь». Частота выполнения таких инъекций у пациентов с бруксизмом составляет один раз в год. Специалисты наблюдают этих пациентов в среднем в течение двух-трех лет, после чего они обычно избавляются от привычки сжимать зубы, явления бруксизма компенсируются.
3. В лекции Руновой Г. С. были детально освещены проблемы патологии пародонта и возможная роль гипертонуса жевательных мышц в их происхождении. Была подчеркнута необходимость проведения научных исследований в этой области
4. Лекция Орловой О. Р. состояла из двух частей: первая была посвящена клиническим проявлениям мышечной дистонии, а именно оромандибулярной дистонии, встречающейся в стоматологической практике. Задача стоматолога – увидеть проявления непроизвольных движений (гиперкинезов) в жевательной и периоральной мускулатуре, принять правильное клиническое решение и направить к неврологу. Очень часто манипуляции стоматологов у таких пациентов (особенно – протезирование) вызывают различные осложнения. Лекция была ярко проиллюстрирована множеством видеосюжетов, где были представлены пациенты, направленные к неврологам стоматологами с различными осложнениями. У всех этих пациентов выявлялись выраженные признаки оромандибулярной дистонии.
Вторая часть лекции была посвящена БТА как препарату, блокирующему участие ацетилхолина в нервно-мышечной передаче, в связи с чем сокращение мышечного волокна становится невозможным. Этот механизм называется химической денервацией. В результате возникает длительная релаксация мышцы. Именно этот феномен используется во всем мире для лечения различных форм мышечного гипертонуса (мышечной дистонии – блефароспазма, оромандибулярной дистонии, спастической кривошеи, а также постинсультной и посттравматической спастичности, детского церебрального паралича и т. д.). Выявленный противоболевой эффект БТА позволил начать его применение в лечении хронических болевых расстройств (головные боли, лицевые боли, миофасциальные боли и др.). В стоматологической практике БТА может применяться при бруксизме и гиперкинезах жевательной мускулатуры, миофасциальном болевом синдроме лица, а также как важнейший метод профилактики осложнений, связанных с реактивным гипертонусом жевательных мышц, на всех этапах ортопедического, ортодонтического и имплантологического лечения. Опыт применения БТА непосредственно в стоматологической практике пока небольшой. Поэтому данный неврологический курс, подготовленный специально для стоматологов, является уникальным.
5. Сойхер М. И. в своей лекции рассказала о применении портативного электромиографа «Фрели», созданного специально для стоматологической практики. Прибор используется для оценки функционального состояния жевательной мускулатуры. (Хочется отметить, что в России существует своя отечественная школа электромиографии; ее начало было положено во время подготовки к полетам космонавтов – исследования в ИМБП). В нашей стране имеется определенный собственный опыт применения ЭМГ в стоматологической практике (отделение нейрофизиологии ЦНИИС, кафедра ортодонтии МГМСУ и др.). В настоящее время опыт накапливается и на других кафедрах в учебных вузах страны. Также имеются отечественные удобные портативные электромиографы со специальным комплексом программ для стоматологической практики (фирмы «Нейротех»), которые можно широко использовать в амбулаторной стоматологической практике.
3. Во второй день, во время практической части семинара, неврологи показали пациентов с проявлениями гипертонуса жевательной мускулатуры. Это были пациенты с бруксизмом, МФБСЛ, оромандибулярной дистонией; они были направлены в неврологическую клинику стоматологами, т. к. все расстройства возникли после стоматологического лечения.
Была продемонстрирована методика введения БТА в жевательные мышцы.
4. По окончании курса были выданы официальные разрешения (сертификаты) к применению препаратов БТА («Лантокс» и «Ботокс») в стоматологической практике и к применению электромиографа FREELY в стоматологии.
В завершение хочется отметить исключительно высокую оценку практическому междисциплинарному курсу для стоматологов, выступлениям компетентных специалистов в неврологии, которую высказал зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, проф. Дробышев А. Ю., участвовавший в курсе. Только совместные усилия и объединенные интегрированные знания врачей обоих медицинских направлений помогут вернуть здоровье многим пациентам с тяжелыми патологиями, и не всегда их проблемы нужно решать с помощью скальпеля.
Применение ботулотоксина типа А («Лантокса») в стоматологической практике с целью лечения и профилактики гипертонуса жевательных мышц только начинается и имеет большие перспективы. Компания «Нике-Мед» (дистрибьютор препарата) начинает формирование на конкурсной основе тренерского совета из числа стоматологов и неврологов, имеющих опыт диагностики состояний гипертонуса жевательных мышц и заинтересованных в применении и продвижении в стоматологическую практику методики ботулинотерапии.
Источник: www.dentoday.ru
