Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Механическая обработка и обтурация каналов
Eugene Joffe, D.D.S., Ph.D., F.A.G.D., Апрель, 2008, Нью-Йорк
Продолжение.
Начало см. в № 6 (76) стр. 58-59
II. МАСТЕРСТВО ОБТУРАЦИИ
Учитывая рыночный успех внедрении МТУ машинных файлов с различной конусностью, как логический этап развития, рынок прошел от концепции формы файла с третьим измерением для создания геометрии канала, к подбору под созданную форму гуттаперчевого конуса. Прекрасная рыночная стратегия, прекрасно разработанная концепция, «расщепление» продукта - известная техника маркетинга, способствующая повышению прибыли производителей (но не дантиста, и даже наоборот). Но может ли отличный бизнес-план производителя определить успех лечения?
Так ли важно пользоваться машинными NiTi файлами (от 0.02 до 1.2) для того, чтобы создать воронкообразную форму для современной техники обтурации? Давайте рассмотрим и эти факторы.
• Каким бы внутриканальным файлом мы ни пользовались, форма канала определяется геометрией рабочего инструмента, то есть созданное пространство получается круглым в диаметре. Однако в реальности каналы редко круглые в поперечном сечении; они часто овальные или нерегулярной формы с «плавниками» и нишами. Не всякий канал, особенно в апикальном отделе, можно и нужно довести до круглой геометрии, требующей значительного расширения в области верхушки,
• Учитывая нерегулярную форму канала, имеет ли смысл идти от подбора формы гуттаперчи к подходящему файлу, вместо того чтобы концентрировать внимание на тщательности механической и биологической подготовки канала и последующей надежной объемной обтурацией?
• Традиционно существуют два основных вида гуттаперчевых конусов: стандартизированные и нестандартизированные. Кончик Обычных Стандартизированных конусов соответствует размеру файла и соответственно подбирается, для обтурации канала, как основной элемент (Master Cone). Обычные нестандартизированные конусы, иногда называемые дополнительными, имеют нестандартные размеры, такие как FX, FM, M, ML и т. д, с одинаковым размером кончика и разной степени конусности. Активное продвижение на рынок NiTi машинных файлов привело к созданию под них новой группы гуттаперчи с новым измерением - степень конусности. Какой же из них лучше? Не имеет значения, важно, что лучше всего работает в ваших руках, Они все взаимозаменяемы. Например, нестандартизированная гуттаперча также расклешена и требует только подгонки в апикальной области. Конусность нестандартизированной гуттаперчи и стандартизированной с заданной конусностью практически совпадают, как видно из этой таблицы. Нет необходимости заказывать много разновидностей гуттаперчи, если вы привыкли к одной методике работы с размягченной гуттаперчей.
| XF | F | FM | М | ML |
Размер кончика | 0.40 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | 0.50 |
Конусность | 0.20 | 0.25 | 0.45 | 0.60 | 0.80 |
• Современные техники обтурации чаще всего используют размягченную гуттаперчу, которая заполняет все ответвления и «плавники» канала. Сегодня эта техника наиболее популярна. Для этого совершенно не обязательно подбирать форму или степень расклешенности, При технике холодной латеральной конденсации, до сих пор являющейся стандартом, с результатами которого сравнивают другие технологии, обтурация обеспечивается несколькими гуттаперчевыми конусами, уплотненными в канале. Если их размягчить, то результат будет таким же, как если бы подбирать форму гуттаперчевого конуса к геометрии файла, то есть канал будет плотно заполнен гуттаперчей.
• В то же время методики, основанные на обтурации одним конусом, подразумевающие его плотное прилегание и использование цемента (в том числе самопротравливающего), либо не показали своей сравнительной эффективности, либо мы еще не накопили достаточных клинических наблюдений для оценки отдаленных результатов. Причем не имеет значения, проводится ли обтурация гуттаперчей или другим полимером (например, Resllion).
• Техника обтурации размягченной гуттаперчей часто не требует значительного расширения канала. Нередко достаточно расширения канала до №25 обычным (0.02) файлом в области апикального отверстия для успешной обтурации, при условии, что канал будет тщательно вычищен в этой сложной зоне.
• Техника обтурации размягченной гуттаперчей на проводнике, подгоняемом под созданную расклешенность бессмысленна, потому что на то гуттаперча и размягчается, чтобы принять форму внутриканального пространства, при уплотнении ее в канале, С момента применения гуттаперчи в качестве обтурирующего материала методика обтурации не претерпела особых изменений: обтурация одним конусом известна давно, как и методика использования размягченной гуттаперчи; вертикальная и латеральная конденсация описаны во всех учебниках прошлых лет и тщательно изучены. Изменилась только техника размягчения гуттаперчи и концепция обтурации гуттаперчей на проводнике (Tnermafil, SoftCore или OneStep, QuickFiH, SimpHFill и др., среди которых в первых трех системах проводник остается в канале.)
Продолжая исследования доктора Shielder, многие компании используют температуру для размягчения гуттаперчи, которая либо вводится в канал при помощи шприца/пистолета через иглу или как обычный гуттаперчевый конус, как при холодной латеральной конденсации, который затем разогревается и уплотняется латерально или вертикально. На рынке существует несколько приборов, которые позволяют размягчить и уплотнить гуттаперчу, объемно заполняя канал или ввести размягченную гуттаперчу посредством инъекции в канал (System В, Тоuch-and-Heat, DownPak, Elements, E&Q, Obtura, Ultrafil 3D, GutiaFfow и др.). Каждый из этих приборов имеет свои преимущества и недостатки. Система Е&О (Easy&Quick, или «Легко и Быстро») компактна, не требует постоянного подключения к сети, а работает от подзаряжаемых аккумуляторов, которых хватает надолго. Это очень удобно, так как за ним не тянутся пугающие пациента провода, он не занимает много места, комфортен и приятно выглядит с гладкой отделкой без излишне индустриального дизайна.
Он состоит из конденсора, который называется перо (реn) и пистолета, подающего размягченную гуттаперчу через тонкую и гибкую иглу. Нет необходимости думать и настраивать температуру, он автоматически устанавливает температуру 200°С для конденсора, достаточную для расплавления любой гуттаперчи, и температуру 160°С для экструдера (пистолета). Цемент можно применять абсолютно любой вне зависимости от его химической композиции.
Общие принципы подбора гуттаперчи: после расширения канала до подходящего диаметра подберите Master Cone - основной конус соответствующего размера, достаточно плотно входящего в канал, Так же, как и при обычной холодной латеральной конденсации, после проверки длины гуттаперчи его надо укоротить, иначе при его уплотнении апикально, особенно с цементом/смазки материал выйдет за верхушку. Укоротите его примерно на 1.0-1.5 мм и проверьте длину. Убедитесь, что при попытке извлечения конуса чувствуется его «прихватывание» (tug back). Убедитесь, что это происходит в апикальной области, а не выше. Сделайте контрольный рентгеновский снимок.
Методы обтурации размягченной гуттаперчей экономичны и просты, но, как и все остальное, требуют времени для совершенствования и оттачивания мастерства,
I.
1. После подготовки канала к обтурации подберите конденсор в зависимости от размера канала.
2. Установите на конденсоре резиновый отметчик на 3-4 мм короче, чем рабочая длина.
3. Укоротите на 1.0-1.5 мм Master Cone (либо стандартизированный 0.04-0,06, либо нестандартизированный FM или М) и введите его в канал на всю рабочую длину. Лучше, если основной конус совпадает с диаметром канала.
4. Обрежьте остатки гуттаперчи над устьем канала разогретым кончиком конденсора.
5. Держа палец на кнопке, активирующей разогрев, введите в канал конденсор вдоль гуттаперчевого конуса, быстро продвигая его апикально до резинового отметчика.
6. Снимите палец с выключателя и продолжайте апикальное давление в течение 10 с, чтобы избежать усадки гуттаперчи.
7. Вновь включите конденсор на 1 с и сразу же выводите его из канала вместе с избытком гуттаперчи. Это нормально. В образовавшееся пространство введите дополнительный гуттаперчевый конус, смоченный в цементе, который также обрежьте у устья и вновь уплотните, как раньше. Если необходимо, повторите это несколько раз. Это, в сущности, типичная латеральная конденсация, но с размягченной гуттаперчей, плотно заполняющей канал.
8. Уплотните гуттаперчу в области устьев.
II.
1. После подготовки канала к обтурации подберите конденсор в зависимости от размера канала.
2. Установите на конденсоре резиновый отметчик на 3-4 мм короче, чем рабочая длина,
3. Укоротите на 1.0-1.5 мм Master Cone (либо стандартизированный 0.04-0.06, либо нестандартизированный FM или М) и введите его в канал на всю рабочую длину. Лучше, если основной конус совпадает с диаметром канала.
4. Обрежьте остатки гуттаперчи над устьем канала разогретым кончиком конденсора.
5. Держа палец на кнопке активирующей разогрев, введите в канал конденсор вдоль гуттаперчевого конуса, быстро введите горячий конденсор в центр гуттаперчевого конуса, не доходя 2 мм до резинового отметчика.
6. Отключите нагрев конденсора и продолжайте апикальное давление до контакта с резиновым отметчиком. Продолжайте апикальное давление в течение 10 с, чтобы избежать вероятности усадки гуттаперчи.
7. Вновь включите конденсор на 1 с и сразу же выводите его из канала.
8. Введите до упора в образовавшееся в гуттаперче пространство иглу разогретого «пистолета»/экструдера. Выждите 5 с и заполняйте пространство разогретой гуттаперчей. Это техника вертикальной конденсации, или continues wave.
9. Уплотните гуттаперчу в области устьев.
III.
1. После подготовки канала введите в него цемент и укороченный на 1.0-1.5 мм Master Cone из обычной (0.02) стандартизированной гуттаперчи в соответствии с последним размером инструмента в апикальной области.
2. Если гуттаперча неплотно прилегает к стенкам канала, введите рядом с ней иглу экструдера (наименьшего диаметра в 26 gа) и, выждав 5 с, заполните пространство разогретой гуттаперчей до выхода избытка из канала.
3. Удалите остатки гуттаперчи над устьем канала и введите разогретый конденсор с апикальным давлением до резинового отметчика, установленного на 4 мм короче рабочей длины.
4. Продолжайте и заканчивайте обтурацию, как описано выше.
Разогретая гуттаперча позволяет сочетать эти приемы для достижения наилучшего результата.
Вы можете выбрать для себя либо вертикальную, либо латеральную конденсацию в сочетании с текучей гуттаперчей, либо дополняя пространство вспомогательной гуттаперчей.
Дополнительной гарантией успеха может быть импрегнированная антибиотиком гуттаперча и йодоформный цемент. Эта гуттаперча может применяться как при стандартной холодной латеральной конденсации, так и при размягченной гуттаперче.
Для повседневной практики важна стоимость материалов и процедур. Дешевле всего обходится метод латеральной конденсации, Себестоимость лечения канала размягченной гуттаперчей после начального инвестмента в прибор также обходится не больше стоимости капли цемента и гуттаперчевого конуса, особенно если вам приходится много заниматься лечением корневых каналов. Наибольшая стоимость лечения связана с системами на проводнике, где при небольших начальных затратах стоимость обтураторов значительна.
Основы обтурации канала пластифицированной гуттаперчей на проводнике были заложены доктором McSpadden. После введен и я основного конуса и его начальной латеральной конденсации размягченная гуттаперча наносится на особый файл - конденсор, который напоминает Hedstrome, но с обратной винтовой насечкой, укрепленный в угловом наконечнике. Конденсор вводится в созданное пространство рядом с первым конусом и при вращении гуттаперча заполняет пустоту. Эта техника сегодня применяется в модифицированной системе QuickFill и Microseal.
Наиболее распространенной системой на проводнике является Thermafil, затем SoftCore. Многочисленные исследования не нашли преимуществ в качестве апикальной герметизации при использовании этой системой. Исследования системы Thermafil показали, что во всех случаях гуттаперча не покрывала проводник в апикальной области, так же обычно отсутствовал и цемент. То есть обтурация происходила только за счет пластикового проводника, а степень долговечности апикальной герметизации практически не отличалась от стандартной латеральной конденсации и/или других методов. Исследования на большом количестве образцов in vitro показали, что степень долговечности апикальной герметизации практически не отличалась от результатов, полученных при стандартной латеральной конденсации.
Серьезным недостатком, по мнению многих врачей, является сложность подготовки канала под штифт при наличии проводника в канале. Простая техника и протокол бондинга штифта после обтурации гуттаперчей на проводнике была описана раньше.
Последние исследования показали, что помимо апикальной протечки при разгерметизации громадное значение имеет корональная протечка, если не проведена герметизация поcле обтурации. Вполне возможно, что проникновение бактерий через проводник может идти быстрее. В целом бактерии способны достигнуть апикального отверстия, пройдя весь путь по обтурации, начиная с устьев, в течение 3-4 дней. В любом случае, не считайте вашу терапию канала за- вершенной, если вы не герметизировали коронковую порцию и устья Так как обычно культя для будущей коронки формируется на штифте, то это должно быть сделано как можно быстрее. Если это откладывается, то обязательно закройте устья каналов прочным цементом или композитом. Наиболее практичным кажется использование самопротравливающего цемента BisCem, не требующего протравки, нанесения адгезива и т. д. После обтурации срежьте бором излишки гуттаперчи до основания дна пульпарной камеры, пропескоструйте, промойте, просушите, нанесите BisCem и светополимеризуйте 5-10 с, чтобы ускорить и дать толчок дальнейшей самополимеризации.
Что же является наилучшей системой обтурации? Это та система, которая лучше всего работает в ваших руках, будь то обычная латеральная конденсация, конденсация размягченной гуттаперчей с использованием простой карманной зажигалки для разогрева или утонченной современной системой, Нет ни одной методики, которая обеспечивала бы долговечную 100% герметизацию в апикальной области. Достаточно сказать, что до сих пор техника латеральной конденсации является стандартом, по которому проверяются остальные методики с точки зрения апикальной герметизации.
Детальная информация о материалах, инструментах и оборудовании, упоминаемых в этой публикации, может быть получена в ЗАО «АРКОМ».
Источник: www.dentoday.ru
