Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Предварительная запись к врачу стоматологу

Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт: nadent.ru
Facebook: https://www.facebook.com/natali.khvorostinova
Instagram: https://instagram.com/khvorostinovanatalia
Обо мне: http://nadent.ru/about

---

Задать вопрос врачу стоматологу

Местное обезболивание в терапевтической стоматологии

Успехи современной стоматологии во многом обусловлены разработкой и внедрением в клиническую практику новых средств и методов местного обезболивания, позволяющих увеличить объём и продолжительность стоматологических вмешательств. Технология местного обезболивания включает местные анестетики и вазоконстрикторы, инструменты (шприцы и иглы), методы местного обезболивания. Проведение адекватного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии, с одной стороны, обеспечивает более качественную и безопасную работу врача, а с другой — создаёт комфорт и уменьшает напряжение, страх пациента, снижает эмоциональную нагрузку, предотвращает развитие негативных реакций во время лечения и формирование страха перед последующими посещениями стоматологического кабинета. Наиболее эффективным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приёма остаётся местная анестезия. Важнейшим компонентом совершенствования местного обезболивания считается разработка и внедрение в практику терапевтической стоматологии высокоэффективных и безопасных местных анестетиков.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Местные анестетики — препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани.
Большинство стоматологических вмешательств сопровождаются болевыми ощущениями различной интенсивности. Наиболее удобный, безопасный и часто применяемый способ контроля над болью при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств — местная анестезия. Основными преимуществами местного обез-боливания считаются техническая простота выполнения, относительная безопасность, снятие боли без выключения сознания, при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом.
За последние годы в России зарегистрировано большое количество разрешённых для инъекционного применения местноанестезирующих препаратов, но основными действующими веществами в них являются, как правило, артикаин, лидокаин или мепивакаин. Препараты на основе этих местных анестетиков выпускают многие фирмы. Унификации названий препаратов в разных странах нет, каждая фирма даёт лекарству своё торговое название, поэтому для облегчения ориентирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств на каждой упаковке кроме торгового названия указывается международное непатентованное название (МНН), т.е. указаны основные действующие компоненты, входящие в состав данного препарата.
Большинство местных анестетиков относится к списку Б, т.е. к лекарственным средствам, назначение, применение, дозирование и хранение которых должно производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля. Для местных анестетиков, как и для других препаратов списка Б, установлены максимальные разовые дозы для взрослых и детей.
Наиболее часто серьёзные побочные эффекты местных анестетиков связаны с нарушением правил введения и передозировкой препаратов, а также недооценкой противопоказаний для их применения. Стоматолог всегда должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика. В повседневной практике рекомендуется использовать не более 1/2–1/3 максимальной допустимой дозы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По химической структуре
• Сложные эфиры: бензокаин (анестезин♠), прокаин (прокаин♠, новокаин♠), тетракаин (дикаин♠).
• Амиды: артикаин (альфакаин♠, артикаин ИНИБСА, брилокаин♠, септонест⊗, убистезин♠, ультракаин♠), бумекаин (пиромекаин♠), бупивакаин (анекаин♠, маркаин♠), лидокаин (ксилодонт⊗, ксилокаин⊗, лидокарт♠, луан♠), мепивакаин (мепивастезин♠, мепидонт⊗, скандонест♠), тримекаин (тримекаин♠, лидокаин♠).
По длительности действия
• Короткого действия — до 30–40 мин (прокаин).
• Средней продолжительности действия — 45–90 мин (артикаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин).
• Длительного действия — до 90 мин и более (бупивакаин♠).
По способу применения
• Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин.
• Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин♠, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин.
• Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Точкой приложения местных анестетиков считаются чувствительные нервные окончания и проводники.
Проникая через мембрану чувствительных нервных окончаний или волокон, местные анестетики взаимодействуют с рецепторами потенциал-зависимых натриевых каналов, расположенных на внутренней стороне мембраны, блокируют стимулирующее влияние ионов натрия на проводимость, снижают скорость и степень деполяризации, нарушают возникновение и распространение потенциала действия, снижают возбудимость нервных окончаний, стабилизируют потенциал мембраны, блокируют проводимость в периферических нервах, уменьшают центральный ответ на стимуляцию нерва.
После всасывания в кровь местные анестетики могут вмешиваться в передачу импульсов в любой возбудимой ткани. Наиболее чувствительны к системным, в том числе и токсическим, эффектам этих препаратов ЦНС и сердечно-сосудистая система. Местные анестетики, проникая через гематоэнцефалический барьер, могут вызывать кратковременное возбуждение ЦНС, сменяемое угнетением. Действуя на сердечную мышцу, они могут оказывать влияние на автоматизм, длительность спонтанной деполяризации и рефрактерного периода, а также на проводимость и сократимость миокарда. Лидокаин в терапевтических дозах оказывает противоаритмическое действие, что позволяет использовать его для оказания неотложной помощи при желудочковых аритмиях.
Местные анестетики относятся к тем немногим группам лекарственных препаратов, которые должны действовать только на месте введения или нанесения на ткани, а эффекты, которые развиваются после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные. В то же время большинство местных анестетиков (за исключением мепивакаина) обладают сосудорасширяющими свойствами и в применяемых для анестезии дозах вызывают расширение сосудов, что при введении в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области увеличивает скорость их всасывания в кровь, повышая риск развития нежелательных системных эффектов, снижает концентрацию препарата в месте введения, уменьшает активность и длительность его действия, повышает кровоточивость при проведении операций на мягких тканях и челюстях. В связи с этим для увеличения глубины и длительности анестезии, а также уменьшения кровопотери при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризованной челюстно-лицевой области местные анестетики сочетают с сосудосуживающими средствами. Добавление вазоконстрикторов в местноанестезирующие растворы позволяет уменьшить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон, и соответственно снизить его максимальную концентрацию в плазме крови и токсичность, улучшить гемостаз. Кроме того, к действию местных анестетиков мало чувствительны толстые миелинизированные нервные волокна, способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей. В то же время эти волокна очень чувствительны к гипоксии, поэтому добавление вазоконстриктора повышает эффективность анестезии.
Наиболее часто в качестве вазоконстриктора используют адреномиметик эпинефрин (адреналин♠). Следует учитывать, что растворы, содержащие вазоконстриктор, имеют более кислую реакцию (так, 2% раствор лидокаина имеет рН 6,5, а 2% раствор лидокаина, содержащий вазоконстриктор, имеет рН около 5,0), и их введение более болезненно. Наиболее низкое значение рН имеет раствор мепивакаина с эпинефрином (рН 3,5), в связи с чем при его быстром повторном введении анестезирующая активность препарата снижается, т.е. развивается тахифилаксия.
Вазоконстрикторы в дозах, применяемых в составе местноанестезирующих растворов, оказывают минимальное влияние на здоровых пациентов, но они могут вызывать значительные изменения у пациентов, имеющих соматическую патологию, а также взаимодействовать с теми лекарствами, которые пациент получает как лечение или анестезиологическое пособие. Повышение содержания вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе не увеличивает обезболивающий эффект препарата, но повышает возможность возникновения побочных эффектов, в связи с этим в растворах современных высокоэффективных местных анестетиков значительно снижено содержание вазоконстриктора (с 1:50 000 до 1:100 000 и даже 1:200 000). Это позволяет уменьшить количество противопоказаний к применению препаратов с вазоконстрикторами.
Следует учитывать, что у пациентов группы риска, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой, эндокринной системы, печени, почек, несмотря на соблюдение врачами всех необходимых правил, рекомендуемых при проведении местного обезболивания (проведение повторных аспирационных проб, медленное введение препарата), эпинефрин (адреналин♠), всасываясь, может вызывать симпатомиметические эффекты: тахикардию, сильное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, реактивное состояние, повышение потоотделения. В связи с этим пациентам, имеющим в анамнезе тяжёлую синусовую брадикардию, пароксизмальную тахикардию, гипокалиемию, эндокринную патологию (сахарный диабет, тиреотоксикоз) и закрытоугольную глаукому, рекомендуют применять препараты, не содержащие вазоконстрикторы, а при необходимости их использования выбирать препараты, содержащие эпинефрин (адреналин♠) в минимальных количествах (1:200 000 и ниже). Эпинефрин (адреналин♠) не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит плацентарный барьер и выделяется с молоком, что следует учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный адреномиметик, у беременных и кормящих.
Эпинефрин (адреналин♠) легко окисляется, в связи с чем в содержащие данный вазоконстриктор местноанестезирующие растворы в качестве стабилизатора добавляют бисульфит натрия, который может вызывать аллергические реакции, сопровождающиеся сердцебиением и удушьем, особенно у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к сере.
Все местноанестезирующие растворы, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии (пороки сердца, артериальная гипертензия, аритмии, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.), а также пациентам, получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
По химической структуре местные анестетики — слабые основания, плохо растворимые в воде, и поэтому их используют в виде водорастворимых солей соляной кислоты, имеющих рН 4,5–6,5. При введении в ткани ионизированная форма местных анестетиков хорошо диффундирует в водной среде межклеточной жидкости, но для проникновения через фосфолипидную мембрану нервных окончаний или волокон в тканях должен произойти гидролиз соли с образованием липофильного неионизированного анестетика-основания. Скорость наступления и выраженность эффекта зависят от степени ионизации, поскольку через клеточные мембраны легко проникает только неионизированная форма анестетика. Соотношение ионизированной и неионизированной формы местных анестетиков зависит от рН раствора местного анестетика и среды, в которую он вводится. Бензокаин плохо растворяется в воде, не существует в ионизированной форме и действует, вероятно, за счёт растворения в липидной мембране нервных окончаний и блокады натриевых каналов.
Транспорт через мембрану нервного волокна липофильного анестетика-основания осуществляется путём простой диффузии по градиенту концентрации до тех пор, пока его концентрация на наружной стороне мембраны будет выше, чем на внутренней. При прочих равных условиях скорость наступления и эффективность обезболивания зависят от концентрации раствора применяемого анестетика и степени гидролиза его соли. Активность гидролиза зависит от рН применяемого раствора и тканей на месте его введения, а также константы диссоциации анестетика (рКа), т.е. значения рН, при котором 50% препарата находится в ионизированной форме. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа и рН тканей, тем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. В интактных тканях слабощелочная среда (физиологическое значение рН экстрацеллюлярной жидкости — 7,4) обеспечивает активный гидролиз солей современных местных анестетиков (артикаин, лидокаин, мепивакаин), имеющих рКа 7,6–7,8. Обезболивающий эффект при использовании этих анестетиков развивается через 2–5 мин в зависимости от вида анестезии.
Повышение рКа местного анестетика или снижение рН тканей затрудняет гидролиз соли, меньше образуется неионизированного анестетика, что снижает активность препарата и замедляет развитие эффекта. Так, рКа у прокаина до 8,9–9,1 приводит к замедлению гидролиза его соли даже в интактных тканях, в результате анестезия наступает медленнее (через 10–18 мин) и по активности он уступает другим препаратам.
При наличии инфекции или воспаления в области инъекции, что сопровождается развитием в тканях ацидоза, гидролиз соли местного анестетика затрудняется, уменьшается освобождение анестетика-основания, снижается концентрация местного анестетика на рецепторе, и местноанестезирующая активность препарата падает. Кроме того, наличие в очаге воспаления простагландинов, кининов, аденозиновых нуклеотидов, субстанции Р увеличивает ответ свободных нервных окончаний на возбуждающие стимулы, а отёк тканей и повышение проницаемости сосудов ускоряет всасывание местных анестетиков, уменьшая их концентрацию в месте введения, а соответственно и на рецепторе, что ещё больше снижает активность препарата.
Транспорт местного анестетика через тканевые мембраны осуществляется со скоростью прямо пропорциональной растворимости в жирах, поэтому липофильность препарата влияет на его активность и токсичность. Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через мембрану нервного окончания или волокна и создаёт более высокую концентрацию на рецепторе, что повышает его анестезирующую активность. Однако липофильные местные анестетики лучше проходят также через стенку капилляра и гистогематические барьеры, создавая более высокие концентрации в крови и органах, что увеличит риск развития системного действия и повышает токсичность препарата.
Внутри клетки, где рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, местный анестетик переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с белками-рецепторами мембраны нервного волокна, расположенными на внутренней стороне мембраны, вызывая её конформационные изменения, что нарушает её проницаемость для ионов и приводит к блокаде проводимости. Чем выше показатель связывания с белками, тем выше степень его фиксации на рецепторе, что увеличивает местноанестезирующую активность и длительность действия препарата. Активное связывание с белками плазмы (прежде всего с α1-гликопротеином) удерживает местный анестетик в крови, препятствует его диффузии из сосудистого русла через гистогематические барьеры в ткани, снижая системную токсичность препарата. Наиболее активно связываются с белками артикаин и бупивакаин⊗. Следует учитывать, что гипопротромбинемия, гиперкапния и ацидоз могут уменьшать связывание местных анестетиков с белками, повышая их потенциальную токсичность.
Метаболизм и экскреция местных анестетиков зависят от их химической структуры.
Эфирные связи нестойки, местные анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эстеразами тканей и плазмы крови (в том числе бутирилхолинэстеразой или псевдохолинэстеразой). Препараты этой группы почти полностью гидролизуются эстеразами (Т1/2 прокаина — 0,7 мин), в неизменённом виде с мочой выводится около 2% введённого прокаина. У детей первых лет жизни активность ферментов ниже, чем у взрослых, метаболизм препаратов этой группы замедляется, действие их удлиняется, концентрация в крови повышается, увеличивается потенциальная токсичность. Повышается токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров также при врождённом дефекте псевдохолинэстеразы. Местные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени. Исключение составляет артикаин, который, как и другие анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но наличие в его структуре эфирной связи обусловливает дополнительную инактивацию неспецифическими эстеразами тканей и плазмы крови. Некоторые метаболиты местных анестетиков могут обладать активностью и токсичностью. Так, метаболиты лидокаина обладают противоаритмическим, судорожным и рвотным эффектом. Скорость элиминации местных анестетиков группы амидов меньше, чем у препаратов группы сложных эфиров, а содержание неизменённого препарата в моче выше (до 10–16%). Период полувыведения (Т1/2) амидных анестетиков 90–160 мин, исключение составляет артикаин, Т1/2 которого составляет около 20 мин (табл. 18-1). При снижении печёночного кровотока и нарушении функции печени биотрансформация местных анестетиков группы амидов замедляется, а при значительной патологии почек их экскреция уменьшается, Т1/2 амидных анестетиков увеличивается, что сопровождается повышением их потенциальной токсичности.
 

Фармакокинетика местных анестетиков зависит не только от физико-химических свойств анестетиков, но также от способа их введения, дозы, места инъекции, добавления к раствору вазоконстриктора и может значительно меняться при нарушении функции печени и почек, под влиянием факторов, изменяющих рН мочи, почечный кровоток.
ПОКАЗАНИЯ
Инфильтрационная и проводниковая (артикаин, бупивакаин⊗, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин), интралигаментарная, внутрипульпарная и внутрикостная анестезия (артикаин, лидокаин, мепивакаин): перед препарированием твёрдых тканей зуба, девитализации пульпы зуба, удалением зубов, операциями на мягких тканях и челюстях.
Поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия слизистой оболочки и раневых поверхностей (бензокаин, лидокаин, пиромекаин♠, тетракаин): при стоматите, гингивите, глоссите, хейлите, альвеолите, для обезболивания места инъекции.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок), боль, жжение, парестезии, отёк и воспаление в месте введения препарата, потливость, слабость, реже — побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы — головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, AВ-блокада).
ПЕРЕДОЗИРОВКА
При передозировке или случайном внутрисосудистом введении местных анестетиков развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС (иногда почти не выраженная), сменяемая фазой угнетения. Появляется головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушение сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, артериальная гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
•Гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата (вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам).
•Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность.
•Тяжёлые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.
•Врождённая недостаточность псевдохолинэстеразы (для местных анестетиков группы сложных эфиров и артикаина).
•Тяжёлая миастения, порфирия (мепивакаин).
•Эпилептиформные судороги в анамнезе, гипотензия (лидокаин).
•Ранний детский возраст.
•Лечение сульфаниламидами (прокаин).
С осторожностью применять при гипопротеинемии, анемии, метаболическом ацидозе.
•Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, сахарный диабет, пороки сердца, аритмия, артериальная гипертензия и др.); пациентам, получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид, трансамин⊗); пациентам с закрытоугольной глаукомой.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Применять с осторожностью в период беременности.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Применять с осторожностью при кормлении грудью.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Препараты калия повышают эффект местных анестетиков. β-Адреноблокаторы, симпатолитики, противоаритмические препараты (верапамил, мексилетин⊗, новокаинамид♠, хинидин) усиливают кардиодепрессивное действие местных анестетиков. Метаболит новокаина♠ ПАБК, имеющий сходство по структуре с сульфаниламидами, может снижать их антибактериальное действие. Антихолинэстеразные препараты повышают токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров, замедляя их метаболизм. Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов и усиливают угнетающее влияние аминогликозидов и полимиксина на нервно-мышечную передачу. Местные анестетики ослабляют кардиотонический эффект сердечных гликозидов.
Местные анестетики, воздействуя на возбудимые мембраны, могут взаимодействовать со многими лекарственными препаратами. При их сочетании с галотаном⊗, энфлураном⊗, изофлураном повышается чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивается риск развития аритмий, усиливается действие средств, угнетающих ЦНС.
При сочетании местных анестетиков с ингибиторами ЦНС увеличивается риск появления сонливости, с алкоголем — усиление седативного действия. Опиоидные анальгетики и α2-адреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков. При сочетании местных анестетиков с нейролептиками (дроперидол, галоперидол, производные фенотиазина), симпатолитиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и нитратами наблюдается усиление гипотензивного эффекта. Эритромицин и флувоксамин, являясь ингибиторами ферментов печени (цитохромов: CYP3A4 и CYP1A2), могут замедлять процесс биотрансформации местных анестетиков группы амидов и увеличивать их концентрацию в крови, повышая риск системных токсических эффектов. Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов (фенобарбитал, дифенин♠ и др.), могут снижать их концентрацию в крови, а препараты, угнетающие микросомальное окисление в печени (индометацин, циметидин, левомицетин♠), повышают их концентрацию в крови. Сукцинилхолин и прокаин, гидролизующиеся псевдохолинэстеразой, при сочетании дают взаимное усиление эффекта
Вазоконстрикторы (эпинефрин, норэпинефрин), суживая сосуды, усиливают и пролонгируют действие местных анестетиков (исключение — мепивакаин) за счёт создания депо препарата и уменьшают их токсичность.
β-Адреноблокаторы (пиндалол, пропранолол, соталол⊗), уменьшая печёночный кровоток, замедляют биотрансформацию и снижают клиренс местных анестетиков группы амидов, повышая риск системных токсических эффектов.
При сочетании местноанестезирующих растворов, содержащих эпинефрин (адреналин♠), с сердечными гликозидами повышается риск возникновения аритмий.
При сочетании местноанестезирующих препаратов, содержащих эпинефрин, с трициклическими антидепрессантами (имизин♠, амитриптилин, азафен♠) могут наблюдаться побочные явления, в том числе повышение артериального давления и аритмии.
ТЕТРАКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
Местные анестетики/эфиры аминобензойной кислоты.
Диметиламиноэтилового эфира пара-бутиламинобензойной кислоты гидрохлорид.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее действие. Эффект наступает медленно (через 5–10 мин) и длится до 1,5 ч.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Препарат легко всасывается при нанесении на слизистые оболочки полости рта. Гидролизуется эстеразами (псевдохолинэстеразой крови и печени) медленнее, чем прокаин (новокаин♠). Один из метаболитов — ПАБК. Период полураспада составляет 8 с. В течение 2 ч после применения полностью разрушается.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Для анестезии слизистых оболочек используется в виде 0,25–1% раствора тетракаина (дикаина♠), для анестезии твёрдых тканей — 2–3% раствор. Тетракаин расширяет сосуды, что ускоряет его всасывание и увеличивает токсичность. Добавление в раствор тетракаина вазоконстрикторов (0,1% раствора эпинефрина гидрохлорида или 5% раствора эфедрина гидрохлорида по 1 капле на 1–3 мл анестезирующего раствора) уменьшает опасность интоксикации. Тетракаин вводят в состав мышьяковистой пасты, жидкостей для обезболивания твёрдых тканей зуба и паст. Высокая токсичность ограничивает использование тетракаина. Максимальная рекомендуемая доза при местном применении — 0,02 г, высшая разовая доза — 0,1 г (3 мл 3% раствора).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Из побочных эффектов наиболее часто наблюдаются аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница), бронхиальная астма.
Головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушения сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, судороги, артериальная гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра, остановка дыхания.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Препарат легко всасывается и даже небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжёлой интоксикации, при этом наблюдается возбуждение ЦНС (беспокойство, мышечный тремор, судороги, тошнота, рвота), которое быстро сменяется её угнетением (нарушение дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс), смерть наступает от паралича дыхательного центра. В случае отравления тетракаином удаляют остатки анестетика со слизистой оболочки на участке аппликации изотоническим раствором натрия хлорида или натрия гидрокарбоната, промывают желудок через зонд с активированным углём, при судорогах вводят диазепам или барбитураты короткого действия, при угнетении дыхания проводят искусственную вентиляцию лёгких и оксигенотерапию, при коллапсе внутривенно вводят кровозаменители и вазоконстрикторы.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, в том числе к другим анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и её производным.
Тяжёлые соматические заболевания.
Детский возраст (до 10 лет).
БЕРЕМЕННОСТЬ
Следует применять с осторожностью.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Следует применять с осторожностью.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Тетракаин снижает антибактериальную активность сульфаниламидных препаратов. Вазоконстрикторы удлиняют эффект и снижают токсичность тетракаина.
ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ
Анестопульпе.
Пронес-паста Арома.
БЕНЗОКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
Местные анестетики/эфиры аминобензойной кислоты.
Этиловый эфир парааминобензойной кислоты.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее действие. Длительно сохраняется на месте нанесения, плохо всасывается. Местноанестезирующий эффект развивается медленно, действие слабое, но длительное. Не оказывает системного токсического действия.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Бензокаин не растворяется в воде. В организме подвергается гидролизу с образованием ПАБК.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
В стоматологии используется только для поверхностной анестезии (для обез-боливания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей) и для снятия зуда. Для обезболивания хирургических вмешательств не используется из-за недостаточной эффективности.
На раневые и ожоговые поверхности наносят в виде присыпок, 5–20% растворов в масле или глицерине, 5–10% мазей, паст, гелей. При лечении стоматита и глоссита бензокаин сочетают с метенамином (гексаметилентетрамином♠), обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твёрдых тканей зуба используют порошок или 50–70% пасту бензокаина. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции — редко, контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения.
В обычно применяемых концентрациях (2–10% растворы) не обладает раздражающим действием и практически не токсичен.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Нанесённый на большую поверхность может всасываться и вызывать метгемоглобинемию, дистресс-синдром, цианоз. Лечение — симптоматическое, внутривенно — метилтиониния хлорид (метиленовый синий♠).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, в том числе к другим анестетикам группы сложных эфиров.
С осторожностью — детям до 2 лет.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Применять с осторожностью.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Применять с осторожностью.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Бензокаин снижает антибактериальную активность сульфаниламидных препаратов. Вазоконстрикторы удлиняют эффект и снижают токсичность бензокаина.
ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА
Анестезин (порошок).
Анестезиновая мазь 5%.
Дентиспрей.
ЛИДОКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
Местные анестетики/амиды.
Диэтиламина-2΄, 6΄ ацетоксилидида гидрохлорид.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. Стабилизирует мембраны, увеличивает порог возбудимости миокарда, замедляет фазу деполяризации, удлиняет потенциал покоя и увеличивает абсолютный и относительный рефрактерный период, оказывает антиаритмическое действие.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее, антиаритмическое, седативное действие.
По активности лидокаин превосходит прокаин (новокаин♠) в 2–4 раза, по токсичности — в 2 раза и действует длительнее. Лидокаин расширяет сосуды, что увеличивает риск побочных эффектов и укорачивает действие препарата, в связи с чем в стоматологической практике используется с вазоконстрикторами.
При метаболизме лидокаина образуются токсичные соединения — моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин, которые обладают ганглиоблокирующей активностью, действуют на ЦНС, кровяное давление и сердечную деятельность, могут вызвать депрессию и судороги.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Препарат легко проникает через мембраны тканей и создаёт высокую концентрацию на рецепторе, что позволяет использовать его в стоматологии для всех видов местного обезболивания.
Лидокаин имеет высокую жирорастворимость, хорошо всасывается, 60–65% препарата связывается белками плазмы крови. Подвергается биотрансформации в печени, образующиеся метаболиты (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин) частично сохраняют активность или оказывают токсическое действие. При нарушении функции печени интенсивность метаболизма препарата снижается, Т1/2 может увеличиваться в 2 раза и более. Выделяется почками в неизменённом виде около 10% дозы и более 80% в виде метаболитов. Т1/2 удлиняется у новорождённых, при тяжёлой сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда. Дисфункция почек не влияет на фармакокинетику лидокаина, но может вызвать кумуляцию метаболитов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта.
Для поверхностной анестезии слизистых оболочек и раневых поверхностей применяют 10% аэрозоль (1–5 доз спрея), 5% гель или 2–5% мазь, для всех видов инъекционного обезболивания — 2% раствор или его сочетание с вазоконстриктором [эпинефрином (адреналином♠) 1:100 000]. Максимально допустимая доза лидокаина составляет 4,4 мг/кг, но не более 300 мг, для поверхностной анестезии слизистой оболочки полости рта — не более 2 мл 10% раствора. Аэрозоли в стоматологии используют редко, поскольку они не позволяют создать высокую концентрацию препарата на ограниченном участке тканей полости рта, растекаются по слизистой оболочке полости рта, вызывая ненужное на такой поверхности чувство онемения.
При увеличении дозы лидокаина токсичность возрастает в геометрической прогрессии, поэтому целесообразно использовать минимальные эффективные концентрации: для инъекционного обезболивания в стоматологии — 2% раствор, для поверхностной анестезии — 4–10% лидокаин в виде раствора, мази, геля.
Лидокаин обладает седативным и противоаритмическим действием, что позволяет использовать его при лечении желудочковых экстрасистолий, тахиаритмий и фибрилляции желудочков. 10% раствор лидокаина в ампулах по 2 мл используется при сердечных аритмиях!
Для инъекционного обезболивания в стоматологии 10% раствор лидокаина не применяется!
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, возбуждение или угнетение ЦНС, беспокойство, эйфория, головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, нарушение речи, зрения, мышечные подёргивания, тремор, судороги, дезориентация, гипотония, синусовая брадикардия, нарушение проводимости сердца, коллапс, ощущение жара, холода или онемение конечностей, нарушение сознания, гипотензия, злокачественная гипертермия.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
При передозировке лидокаина развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС (иногда почти не выраженная), сменяемая фазой угнетения. Появляется головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушения сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, эпилептиформные судороги, гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, нарушение внутрижелудочковой проводимости, ат-
риовентрикулярная блокада, брадикардия, кардиогенный шок, печёночная и почечная недостаточность, миастения, наличие в анамнезе эпилептиформных судорог.
С осторожностью применяют при эпилепсии, септицемии, артериальной гипертонии и в детском возрасте. Растворы лидокаина с вазоконстриктором (эпинефрином) следует с осторожностью применять у пациентов с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией, а также получающих β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы.
С особой осторожностью следует применять препарат у пожилых и/или ослабленных пациентов, которые получают препараты с аналогичным действием по поводу кардиологических заболеваний.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Применение при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Применение при кормлении грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для ребёнка.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Эпинефрин (адреналин♠) уменьшает всасывание, усиливает и пролонгирует местноанестезирующее действие лидокаина. При сочетании лидокаина с β-адреноблокаторами повышается риск развития брадикардии, гипотензии; с фенитоином (дифенином♠) — риск развития кардиодепрессивного эффекта. На фоне действия лидокаина усиливается угнетающее действие барбитуратов на дыхание; ослабляется кардиотонический эффект дигоксина. Лидокаин усиливает мышечную релаксацию, вызванную курареподобными препаратами, что может способствовать развитию паралича дыхательных мышц. Циметидин уменьшает, а глюкагон⊗ увеличивает клиренс внутривенно введённого лидокаина. Применение средств, угнетающих и возбуждающих ЦНС, влияет на системные эффекты лидокаина.
ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА
Ксилодонт⊗ — раствор 2% (картриджи), 1,8 мл; раствор для инъекций. С эпинефрином 1: 80 000 и 1: 100 000 (картриджи), 1,8 мл.
Ксилокаин⊗ — спрей дозированный (флак.), 10%, 10 мг/доза, 50 мл, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл.
Ксилокаин⊗ — адреналин 2% раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл.
Лидокаин; раствор для инъекций (амп.): 1 и 2%, 5 мл; 2 и 10%, 2 мл; аэрозоль для местного применения доз. (баллоны, флак.) 10%, 25 и 38 г; гель для наружного применения (банки и тубы) 5%, 30 и 50 г.
Лидокаин; раствор для инъекций (амп.) 2%, 2 мл; аэрозоль для местного применения (флак.) 10%, 65 г.
Лидокаин 2% — адреналин раствор для инъекций (ампулы), 2 мл.
Луан — гель для наружного применения (тубы) 1%, 100 г, 2,5%, 15 г.
ПРОКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
Местные анестетики/эфиры аминобензойной кислоты.
β-Диэтиламиноэтилового эфира пара-аминобензойной кислоты гидрохлорид.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее, противошоковое гипотензивное, антиаритмическое. Эффект развивается медленно (через 10–20 мин). По активности уступает современным местным анестетикам. 2% раствор прокаина (новокаина♠) не даёт пульпарной анестезии. Длительность анестезии мягких тканей от 15 до 30 мин.
Препарат расширяет сосуды и в стоматологической практике используется с вазоконстриктором.
Всасываясь в кровь, оказывает холинолитическое, ганглиоблокирующее, спазмолитическое действие, замедляет проводимость и уменьшает возбудимость сердечной мышцы, стабилизирует вегетативные функции.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Быстро гидролизуется в организме эстеразами тканей и плазмы крови с образова-нием ПАБК, обусловливающей развитие аллергических реакций, и диэтил-амино-этанола, который обладает сосудорасширяющим действием и возбуждает ЦНС.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
• Инфильтрационная и проводниковая анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта.
• Блокады при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв.
• Для инфильтрационной и проводниковой анестезии — 1–2% раствор в сочетании с вазоконстриктором: по 1 капле 0,1% раствора эпинефрина (адреналина♠) гидрохлорида на 5–10 мл местноанестезирующего раствора. Для проведения блокад используют 0,5% раствор прокаина (новокаина♠) без адреналина. Максимальная доза для инъекционного введения без вазоконстриктора — 500 мг.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, ангионевротический отёк и даже анафилактический шок), головокружение, слабость, артериальная гипотензия.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Тошнота, рвота, сердечно-сосудистый коллапс. Повышенная возбудимость, тремор, судороги, угнетение дыхания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность (в том числе к другим местным анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и её производным), врождённая недостаточность псевдохолинэстеразы, миастения, гипотензия, при лечении сульфаниламидами.
С осторожностью следует применять при тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии печени и почек.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют действие прокаина (новокаина♠). Атропина сульфат, ингибиторы моноаминооксидазы, транквилизаторы и снотворные усиливают анестезирующее действие прокаина (новокаина♠). Прокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных средств и бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов, усиливает эффект наркозных средств.
Препараты: новокаин♠, анестокаин, протокаин, этокаин.
Новокаин♠, раствор для инъекций (ампулы), 0,5, 1 и 2% по 1, 2, 5 и 10 мл.
ТРИМЕКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
Местные анестетики/амиды.
2, 4, 6–триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. Стабилизирует мембраны, увеличивает порог возбудимости миокарда, замедляет фазу деполяризации, удлиняет потенциал покоя и увеличивает абсолютный и относительный рефрактерный период, оказывает антиаритмическое действие.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
По химической структуре, особенностям фармакокинетики и фармакодинамики сходен с лидокаином, также обладает антиаритмическим действием. Оказывает угнетающее действие на кору головного мозга и на восходящую ретикулярную формацию ствола мозга. Обладает седативным, снотворным и противосудорожным действием.
Вызывает более сильную (в 2–3 раза), более быструю и продолжительную анестезию, чем прокаин (новокаин♠), токсичнее прокаина, особенно в более высоких концентрациях. Расширяет сосуды. Не раздражает тканей.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта.
Применяют для инфильтрационной, проводниковой, внутрикостной (1–2% рас-
твор) и поверхностной (2–5% раствор) анестезии. Для замедления всасывания к раствору тримекаина добавляют эпинефрин (адреналин♠).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, побледнение кожных покровов, головная боль, общая слабость, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, болезненность и припухлость в месте введения, нарушение зрения, судорожные подёргивания. В случае разведения препаратов в дистиллированной воде на месте инъекции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина в изотоническом растворе натрия хлорида этот побочный эффект не наблюдается.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, нарушение сознания, сонливость; бледность, диплопия, судороги, артериальная гипотензия, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, угнетение дыхания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, слабость синусового узла, атриовентрикулярная блокада, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, печёночная и почечная недостаточность.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют эффект.
Синоним: мезокаин.
МЕПИВАКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
Местные анестетики/амиды.
1-метил 2´ 6´-пипеколоксилидид гидрохлорид.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местноанестезирующее средство группы амидов, дериват ксилидина.
Превосходит прокаин (новокаин♠) по активности в 2–4 раза и по токсичности в 2 раза, действует быстрее (через 2–5 мин) и длительнее (до 90 мин). Мепивакаин —
единственный из применяемых в нашей стране местных анестетиков, не оказывающий выраженного влияния на сосуды, что позволяет использовать его в виде 3% раствора без вазоконстрикторов.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Препарат всасывается с места инъекции, связывается с белками плазмы крови (75–80%), проникает через плаценту. В печени происходит биотрансформирование путём гидроксилирования и N-деметилирования с образованием неактивных метаболитов. Т1/2 составляет около 90 мин. Выводится почками преимущественно в виде неактивных метаболитов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Инфильтрационная, проводниковая и интралигаментарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта.
Для всех видов инъекционного обезболивания используют 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора или 2% раствор в сочетании с эпинефрином (адреналином♠). 1:100 000. Максимально допустимая доза мепивакаина — 4,4 мг/кг.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, возбуждение или угнетение ЦНС, беспокойство, эйфория, депрессия, нарушение глотания, зрения, брадикардия, артериальная гипотензия, судороги, угнетение дыхания.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Бледность, сонливость, тошнота, рвота, нарушение зрения, снижение артериального давления (вплоть до коллапса), дрожание мышц, судороги, угнетение дыхательного центра.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, тяжёлая миастения, выраженные нарушения функции печени, порфирия.
С осторожностью применять при тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, у пожилых пациентов. Необходимо уменьшение дозы у пожилых и ослабленных пациентов. Детям до 15 лет вводить меньший объём и желательно без вазоконстрикторов.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Применять с осторожностью.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Применять с осторожностью.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
При совместном применении с β-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угнетающее действие препарата на проводимость и сократимость миокарда.
ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА
Скандонест 3%, раствор для инъекций (карпулы) 3%, 1,8 мл.
Мепивакаин 3%, раствор для инъекций (карпулы), 30 мг/мл, 1,8 мл.
Мепивастезин, раствор для инъекций (карпулы), 30 мг/мл, 1,7 мл.
Мепидонт⊗, раствор для инъекций (карпулы) 3%, 1,8 мл; 2%, 1,8 мл с адреналином 1:100 000.
АРТИКАИН
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС
Местные анестетики/амиды.
Метиловый эфир 4-метил-3-[2-пропиламнопропионамидо]-2-тиофенкарбо-новой кислоты.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ
Препарат для местной анестезии.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте введения.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Местный анестетик группы амидов, превосходящий прокаин (новокаин♠) по активности в 3–5 раз и по токсичности в 1,5 раза. Действует быстрее (через 1–5 мин) и длительнее (до 90 мин и более) прокаина (новокаина♠). Диффузионная способность выше, чем у других местных анестетиков, что позволяет использовать инфильтрационную анестезию при вмешательствах в переднем участке (включая премоляры) нижней челюсти. Расширяет сосуды, для выполнения продолжительных вмешательств используется с вазоконстрикторами. По сравнению с другими местными анестетиками меньше теряет активность при воспалении.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Артикаин при подслизистом введении в полости рта обладает высокой диффузионной способностью. Максимальная концентрация в крови создаётся через 10–20 мин после введения. Препарат хорошо (до 95%) связывается с белками плазмы крови, плохо проникает через гистогематические барьеры, практически не выделяется с грудным молоком. Метаболизируется двумя путями: в печени путём гидролиза и дополнительно инактивация происходит в тканях и крови неспецифическими эстеразами с образованием артикаиновой кислоты — неактивного водорастворимого метаболита. Выделяется преимущественно почками. Т1/2 — 20 мин.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти и во фронтальном участке (включая премоляры) нижней челюсти, проводниковая, интралигаментарная, интрасептальная, внутриканальная, внутрипульпарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических вмешательствах.
Для всех видов инъекционного обезболивания используют 4% раствор артикаина. В растворах с вазоконстриктором эпинефрин (адреналин♠) добавляют в концентрации 1: 100 000 или 1: 200 000. Максимальная разовая доза для взрослых составляет 7 мг/кг, для детей (от 4 до 12 лет) — 5 мг/кг.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Аллергические реакции, головная боль, нарушение зрения, диплопия, подёргивание мышц, судороги, тошнота, рвота, нарушения сознания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к артикаину и компонентам препарата (например, к сульфитам, особенно при бронхиальной астме); тахиаритмии, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения сердечного ритма, закрытоугольная глаукома (для препаратов артикаина с вазоконстриктором); детский возраст (до 4 лет).
Необходимо соблюдать крайнюю осторожность у пациентов с дефицитом холинэстеразы плазмы и нарушениями дыхательной и сердечной деятельности. С осторожностью применять при анемии.
Нельзя вводить внутривенно.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Применять с осторожностью.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Применять с осторожностью.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют эффект артикаина. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы усиливают гипертензивный эффект эпинефрина (адреналина♠). Повышается риск гипертензивного криза и выраженной брадикардии на фоне неселективных β-адреноблокаторов.
ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА
Альфакаин♠ Н, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Альфакаин♠ СП, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Артикаин 4% с эпинефрином 1: 200 000 ИНИБСА, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Артикаин 4% с эпинефрином 1: 100 000 ИНИБСА, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Брилокаин♠, раствор для инъекций, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 4%, эпинефрина 1:100 000 или 1: 200 000).
Септанест с адреналином♠ 1: 100 000, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Септанест с адреналином♠ 1: 200 000, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Убистезин♠ форте, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Убистезин♠, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
Ультракаин♠ Д, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаин 40 мг в 1 мл раствора).
Ультракаин♠ Д-С форте, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл).
Ультракаин♠ Д-С, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл).
 

МЕТОДИКА ПОВЕРХНОСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Поверхностная (концевая, терминальная, аппликационная) анестезия достигается нанесением различных лекарственных форм местных анестетиков (растворов, мазей, гелей, присыпок) на поверхностные ткани (слизистую оболочку, раневые поверхности, пульпу и твёрдые ткани зуба). Этот вид обезболивания технически легко выполним и атравматичен, но недостаточно эффективен при проведении большинства стоматологических вмешательств. Нанесённые поверхностно с помощью ватного или марлевого тампона местные анестетики, благодаря высокой концентрации раствора, быстро поникают через слизистую оболочку или повреждённые (но не интактные) кожные покровы на глубину нескольких миллиметров (2–3 мм) и осуществляют блокаду чувствительных рецепторов или периферических нервных волокон. Анестезирующее действие наступает через несколько минут и продолжается до нескольких десятков минут.
Для поверхностной анестезии используют тетракаин (дикаин♠), бензокаин (анестезин♠), лидокаин, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Бумекаин (пиромекаин♠) и тримекаин в настоящее время практически не используются.
Известны аппликационные средства, оказывающие обезболивающий эффект благодаря действию охлаждающих веществ. Эти вещества (например, этилхлорид) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы. Их резкое охлаждение может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность.
Основное показание для поверхностной анестезии — обеспечение психологического комфорта для больного и морального — для врача. Такую анестезию обычно применяют для обезболивания места введения иглы, поскольку при использовании инъекционных способов местной анестезии часто возникает болезненность и различные психофизиологические реакции (страх, обморочные состояния и др.). По данным М.Д.В. Липп (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от инъекции как неприятные.
В стоматологической практике поверхностная анестезия показана при различных малотравматичных вмешательствах (болезненные манипуляции у края десны; удаление зубного камня, припасовка коронок и мостовидных протезов), для уменьшения рвотного рефлекса во время стоматологических манипуляций и временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит и др.). Описано обезболивание центральных верхних резцов внутриназальным введением аппликационного анестетика, которым достигают блокаду носонёбного нерва.
Наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и существенные недостатки, один из которых — выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения их проникновения в ткани, сосудорасширяющего действия и отсутствия в их составе вазоконстриктора они проникают в кровь и создают в ней токсические концентрации так же быстро, как при внутривенном введении (Беннетт К.Р., 1984). Это характерно для водорастворимых аппликационных средств (бумекаин, тетракаин) и в меньшей степени для средств, плохо растворимых в воде (на бензокаиновой и лидокаиновой основе). Учитывая эти особенности, при использовании аппликационных методов возможно развитие как местных, так и системных токсических эффектов, в связи с чем необходимо строго контролировать общее количество введённых местных анестетиков, включая средства, использованные для поверхностной анестезии и после наступления анестезии удалить излишки анестетика.
Использование аэрозольных форм анестетиков менее приемлемо, так как при их применении затруднена оценка общей дозы. Кроме того, при распылении препарат попадает в дыхательные пути, на открытые части рук, лица и шеи врача и медперсонала.
Определённым противопоказанием к применению аппликационных способов обезболивания в полости рта считают вероятность прикусывания тканей (особенно у детей) и психологический дискомфорт, возникающий у пациентов в связи с продолжительным нарушением чувствительности слизистой оболочки.
Клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости внимательного и взвешенного отношения к применению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Например, преодолеть болезненность при прокалывании тканей иглой можно с помощью:
-отвлечения внимания пациента;
-сдавления удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;
-просьбы к пациенту сделать глубокий вдох перед вколом иглы;
-инъекции небольшого количества местноанестезирующего раствора сразу после мягкого введения среза иглы в ткани.
В тех случаях, когда болезненность невозможно преодолеть указанными способами (при нёбной анестезии, боязни пациентом инъекции), следует использовать минимальные количества анестетика, нанесённого максимально ограниченно в месте предстоящего введения иглы.
Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции во время стоматологических вмешательств очень удобна недавно разработанная отечественная самоклеющаяся плёнка «Диплен-ЛХ». Она обладает комбинированным действием: обезболивающим и антибактериальным. В основе плёнки — плёночное покрытие «Диплен», состоящее из двух совмещённых слоёв: гидрофильного и гидрофобного. Плёнка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. Средство «Диплен-ЛХ» содержит хлоргексидин (антимикробное средство широкого спектра действия), лидокаин (анестетик) и бриллиантовый зелёный (в поверхностном слое плёнки).
Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают плёнку необходимого размера и клейкой стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременной антисептической обработки места вкола иглы достаточно очень небольшого участка плёнки. После её наклеивания эффект наблюдают уже через 60–90 с. Ярко-зелёный цвет плёнки облегчает врачу ориентацию в полости рта. Плёнку не удаляют ни перед инъекцией, прокалывая её иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует его дальнейшему обезболиванию после прекращения действия введённого анестетика. Через 10–12 ч плёнка, как правило, полностью растворяется.
Научно и клинически обоснована достаточность концентрации препаратов в плёнке: хлоргексидина — 10 мкг/см2, лидокаина — 30 мкг/см2. В связи с этим плёнка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта (включая облигатные неспорообразующие анаэробные виды). Кроме того, она не обладает неприятным запахом и вкусом, не вызывает дискомфорт и какие-либо отрицательные ощущения у пациентов. Благодаря своим свойствам самоклеющаяся плёнка «Диплен-ЛХ» имеет широкие показания к применению в стоматологической практике.
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Инфильтрационной анестезии достигают благодаря блокированию раствором местного анестетика нервных окончаний в том месте, где выполняют стоматологическое вмешательство. При проведении манипуляций в мягких тканях в пределах слизистой оболочки, тканях зуба раствор анестетика вводят непосредственно в ткани или переходную складку в области проводимого вмешательства. При лечении зубов на верхней челюсти, в переднем отделе альвеолярного отростка нижней челюсти и при вмешательствах в области твёрдого нёба применяют непрямое обезболивание, когда иглу подводят к кости, блокируя нервные окончания зубных сплетений (обезболивание зубного сплетения).
Эффективность непрямого инфильтративного обезболивания неодинакова на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей. Причина — в различной толщине компактной пластинки и количестве мелких отверстий в кости, через которые проходят кровеносные сосуды и нервные стволы. На верхней челюсти компактная пластинка с вестибулярной и нёбной сторон тонкая, в ней — большое количество мелких отверстий, поэтому инфильтрационная анестезия достаточно эффективна. Количество таких отверстий индивидуально; у лиц пожилого возраста их меньше. Практически все зубы верхней челюсти, за исключением первого моляра у лиц с сильно развитым скулоальвеолярным гребнем, можно лечить безболезненно. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярного отростка несколько плотнее и толще, мелких отверстий меньше (за исключением фронтального отдела). В связи с этим применение инфильтрационной анестезии с использованием эфирных местных анестетиков на нижней челюсти неэффективно. При использовании артикаинсодержащих местных анестетиков эффективность инфильтрационной анестезии при лечении зубов на верхней челюсти резко возрастает, что позволяет использовать этот метод и на нижней челюсти.
Введение анестетика под слизистую оболочку альвеолярного отростка чрезвычайно затруднено из-за отсутствия там подслизистого слоя. Отслаивание раствором анестетика слизистой оболочки вместе с надкостницей довольно болезненно, при этом последняя может быть повреждена. Обезболивающий раствор следует вводить в область переходной складки, где есть подслизистый слой. В большинстве случаев для обезболивания одного зуба достаточно сделать два вкола иглы: по одному с губной (щёчной) и язычной (нёбной) сторон. Место введения иглы на верхней челюсти должно быть несколько выше проекции корней зубов, а на нижней — несколько ниже. Иглу следует вводить скошенной частью в сторону кости, направляя её сначала под углом 40–45°, а затем — параллельно альвеолярному краю.
Анестезирующий раствор вводят под контролем аспирационной пробы, медленно, создавая впереди кончика иглы скопление анестетика, чем достигают сохранение целостности кровеносных сосудов, безболезненности продвижения иглы и безопасности проведения стоматологического вмешательства. Для одновременной анестезии 2–3 зубов достаточно 2–3 мл анестетика. На нёбе иглу следует вводить на уровне угла между альвеолярным и нёбным отростками, в то место, где мало подслизистого жирового слоя.
При лечении нижних фронтальных зубов раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область. Во избежание травмы следует использовать тонкую иглу, через которую достаточно ввести 0,5 мл раствора анестетика в область проекции верхушки зуба. Обезболивание зубного нервного сплетения противопоказано при наличии острого гнойного периодонтита или периостита. Доказано, что анестетик неэффективен в кислой тканевой среде, всегда сопутствующей воспалению. При выполнении терапевтических стоматологических вмешательств на твёрдых тканях зуба и пульпе безопасная концентрация вазоконстриктора в сочетании с местным анестетиком достигается при их соотношении 1:100 000 или 1:200 000. У пациентов группы риска местный анестетик рекомендовано применять без вазоконстриктора.
ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Твёрдые ткани зуба — основной объект вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. Обезболивание мягких и твёрдых тканей, окружающих зубы, может быть не только необязательным, но и нежелательным. В частности, некоторые пациенты плохо переносят чувство онемения полости рта, сохраняющееся в течение продолжительного времени после вмешательства. Нарушение чувствительности мягких тканей полости рта после обезболивания может приводить к их травмированию в результате механических (прикусывание) или термических (ожоги) воздействий, что особенно часто возникает у детей. Именно поэтому вызывают большую заинтересованность способы местной анестезии, которые позволяют обезболить твёрдые ткани зубов и ограниченные участки тканей вокруг них. К этим способам относят интралигаментарную (внутрисвязочную), интрасептальную (внутриперегородочную) и внутрикостную анестезию.
Некоторые авторы (Маламед С.Ф., 1997) определяют эти способы как дополнительные. Однако их можно использовать в качестве дополнительных (в случае недостаточности обезболивания обычными способами) и самостоятельных способов. Основной отличительной особенностью этих способов считают обеспечение анестезии достаточно ограниченной области пародонтальных тканей, поэтому терминологически точнее определить их как группу пародонтальных способов местной анестезии. Кроме того, выделение этих способов в отдельную группу оправдано по анатомическому признаку: их можно использовать для обезболивания зубов как на верхней, так и на нижней челюсти.
По механизму обезболивающего действия эти способы относят к инфильтрационной анестезии, так как техника их выполнения не предполагает направленного введения местноанестезирующего раствора; после инъекции он диффундирует в окружающие ткани и блокирует периферические нервные волокна и нервные окончания, расположенные рядом с местом инъекции. При всех видах пародонтальной анестезии основной путь распространения раствора до верхушки обез-боливаемого зуба — костномозговое пространство (Саадон А., Маламед С.Ф., 1997). Детальное изучение механизма дентальной внутрикостной анестезии было проведено А.Ж. Петрикасом, который на основании анализа результатов клинических, гистологических и рентгенологических исследований сформулировал представление о двойственном механизме действия внутрикостной анестезии, что нашло подтверждение в последующих работах других авторов. Согласно этому представлению распространение раствора местного анестетика, введённого в костное пространство, происходит двумя путями. Один из них — диффузия раствора в костную ткань, окружающую лунку зуба (по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной области). При этом происходит блокада нервных волокон, расположенных в этой ткани и иннервирующих периодонт и пульпу зуба.
Величина зоны диффузии зависит от давления и объёма вводимого раствора. При небольшом давлении весь введённый объём местноанестезирующего средства будет сосредоточен в месте введения, что позволит создать высокую концентрацию анестетика и обеспечит эффективное обезболивание. Благодаря тому что при любом из вышеперечисленных способов инъекцию осуществляют в непосредственной близости от обезболиваемого зуба, достаточное обезболивание развивается при объёмах вводимого раствора в несколько раз меньших, чем при обычных способах: 0,2–0,6 мл. Именно поэтому эффективная анестезия возникает, как правило, в одном зубе при интралигаментарной анестезии или в двух соседних зубах с прилегающими к ним твёрдыми и мягкими тканями при интрасептальной или внутрикостной анестезии.
Этот путь состоит в проникновении раствора в сосудистое русло. От места инъекции раствор по сосудам распространяется радиально ко дну полости носа и гайморовой пазухе (при введении на верхней челюсти) или к нижнечелюстному каналу (при введении на нижней челюсти). В этом вертикально-радиальном распределении можно выделить три яруса, в которых раствор распространяется преимущественно горизонтально. Первый горизонтальный ярус наслаивается на корни или коронки зубов и представлен крупными венами, соответствующими сосудам переходной складки слизистой оболочки полости рта. Второй горизонтальный ярус расположен в виде мелкопетлистого сплетения на уровне верхушек корней зубов, захватывая по одному зубу от места введения. Околозубное сплетение соединено с внутрикостными магистральными сосудами и сплетениями (третьим горизонтальным ярусом). На верхней челюсти эти сосуды расположены в области дна полости носа и гайморовой пазухи, на нижней — в нижнечелюстном канале. По сосудам первого и третьего ярусов происходит отток введённого раствора. Для снижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимо использовать местноанестезирующие растворы с вазоконстрикторами, что позволяет снижать объёмы рекомендуемых средств.
Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу кровотока, но под действием высокого инъекционного давления и против хода, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескровливание пульпы и пародонтальных тканей, выраженное при других способах анестезии в меньшей степени. Клинически это можно определить по побелению слизистой оболочки вокруг места инъекции. Это способствует углублению обезболивающего эффекта и увеличению риска развития местных и системных осложнений.
В силу общности механизма действия этих способов местной анестезии показания к их применению обычно совпадают. К ним относят:
-лечение зубов, расположенных в разных отделах верхней и нижней челюсти. В большей степени это относят к лечению зубов на нижней челюсти, так как на верхней челюсти достаточно эффективна анестезия над надкостницей, при которой анестезируемая область практически настолько же ограничена, как и при пародонтальных способах анестезии;
-лечение стоматологических заболеваний у детей с целью снижения риска самоповреждения мягких тканей в результате их прикусывания или ожога;
-снижение риска осложнений у пациентов с сопутствующей патологией, обусловленное значительным снижением объёма вводимых препаратов;
-лечение стоматологических заболеваний у пациентов, которым противопоказана блокада нервов (например, пациентам с гемофилией из-за возможности возникновения кровотечения при травме сосуда);
-проведение дифференциальной диагностики заболевания, возникшего на нижней челюсти.
Техника выполнения каждого из пародонтальных методов анестезии требует специальных инструментов (шприцев, игл) или усовершенствования инструментов, используемых при обычных способах анестезии.
ИНТРАЛИГАМЕНТАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия — способ местной анестезии, состоящий во введении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство. Способ разработан во Франции в начале XX века и усовершенствован Лафаргом (1965), который предложил использовать для анестезии инъектор, создающий достаточно высокое давление (35–70 кг/см2) для продвижения раствора в ткани пародонта.
Обозначение «внутрисвязочная анестезия» некорректно, так как инъектор непосредственно в связку не вводят, но всё же большинство авторов используют этот термин, как наиболее привычный и устойчивый.
Особенность интралигаментарной анестезии состоит в том, что обезболивающее средство вводят под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия в продырявленной пластинке (lamina cribriformis) проникнет во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда препарат распространится до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.
Интралигаментарная анестезия выделена из группы инфильтрационных способов местной анестезии в связи со следующими особенностями:
-минимальный латентный период: анестезия наступает в течение 1-й минуты с момента инъекции;
-незамедлительное достижение максимального эффекта и его продолжение до 20-й минуты;
-простота и доступность (лёгкость освоения техники) анестезии;
-безболезненность;
-отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции.
Последнее свойство очень важно для пациентов (особенно для тех, чья профессиональная деятельность связана с речевой нагрузкой).
Преимущества применения интралигаментарной анестезии в детской практике:
-предотвращение образования гематомы и послеоперационного жевания онемевшей губы, языка или щеки;
-лёгкость коррекции прикуса, проводимой после терапевтических вмешательств;
-низкая вероятность токсичности препаратов, связанная с использованием минимального количества раствора.
Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Они должны отвечать следующим требованиям:
-создание и поддержание достаточно высокого давления во время инъекции;
-наличие системы дозированного выведения раствора;
-наличие угловой насадки или поворотной головки для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу;
-лёгкость, удобство в работе и устойчивость материалов, из которых сделан инъектор, к различным способам стерилизации.
Инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки врача, однако с помощью редуктора позволяют создавать сильное давление. Эффективность обез-боливания во многом зависит от технических возможностей инструментов, которые используют для проведения интралигаментарной анестезии.
Шприцы Sterinject и Peri-press выполнены в форме креста, оснащённого защёлкой, удерживаемой четырьмя пальцами. Шприц позволяет использовать максимальную мышечную силу руки врача; продвижение вперёд осуществляет система гребёнки, позволяющая производить наибольшее увеличение усилия. Каждое нажатие на рычаг способствует выведению 0,2 мл раствора анестетика.
Шприц Citoject — первый шприц в форме авторучки, которым с 1985 г. проводят интралигаментарную анестезию. Гребёнка, связанная с поршнем, действует с помощью защёлки, которая выводит при каждом движении 0,2 мл анестезирующего раствора в шприце Ligmaject и 0,06 мл — в шприце Citoject.
Шприц Paroject — полый металлический цилиндр в виде авторучки. Каждый шаг поршня выводит около 0,06 мл анестетика (рис. 18-1).

Рис. 18-1. Шприц для внутрисвязочной анестезии Paroject.
Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм; внутренний диаметр канюли — 0,03 мм; длину — 10, 12 или 16 мм. Особенность иглы — способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05–0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивают под давлением.
Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местно-анестезирующий раствор (объём 1,7 и 1,8 мл) должен содержать анестетик амидного ряда и вазоконстриктор.
Методика проведения интралигаментарной анестезии
После удаления налёта и антисептической обработки (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30° к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1–3 мм до возникновения у врача ощущения сопротивления тканей. Затем создают максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 с, за данный период происходит введение раствора. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.
Иногда при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня (стенке альвеолы) или при закупорке иглы. В первом случае следует изменить положение иглы, во втором — проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если в месте расположения иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этой ситуации следует изменить положение иглы. Клинический признак правильно проводимой анестезии — ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.
Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба необходимо 0,12–0,18 мл раствора. Основное требование — медленное введение раствора. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводят в течение 7 с. На однокорневой зуб введение повторяют 2–3 раза с интервалом 7 с. В конце инъекции не рекомендуют сразу удалять иглу; следует подождать 10–15 с, чтобы раствор не вышел обратно.
Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и ди-
стальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневых зубов достаточно 0,12–0,18 мл анестетика, для двукорневых — 0,24–0,36 мл, а для трёхкорневых — 0,36–0,54 мл (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у нёбного корня).
Клинические рекомендации по применению анестезии
При лечении зубов по поводу кариеса и пульпита необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2–3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдая паузы между введением каждой дозы раствора.
В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острой и хронической формы пульпита можно вводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивают аппликационно.
Эффективность интралигаментарной анестезии высока: 89% и более — при терапевтических вмешательствах, до 94% — при ортопедических, 99% — при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов, а именно в 46% случаев неэффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюсти; немного выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих зубов (Федосеева Т.Д., 1992; Рабинович С.А., Федосеева Т.Д., 1999).
Преимущества интралигаментарного способа анестезии
• Высокая частота успешного обезболивания: в терапевтической практике — 89%. Исключение — обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти (46%).
• Практически безболезненное проведение анестезии.
• Быстрый анестезирующий эффект (15–45 с).
• Достаточная продолжительность интралигаментарного обезболивания для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (20–30 мин).
• Минимальный объём анестетика (0,12–0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора (особенно важно для лиц с сопутствующей патологией).
• Отсутствие недостатков, присущих проводниковой анестезии (длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и др.).
• Возможность замены проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти (нет необходимости в двусторонней проводниковой анестезии).
• Лечение зубов в четырёх квадрантах челюстей в одно посещение, используя минимальный объём обезболивающего раствора и не вызывая дискомфорт у пациента при проведении инъекции.
Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии
• Пародонтальный карман (если нет необходимости в удалении зуба).
• Острые воспалительные заболевания тканей пародонта.
• Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита.
• Эндокардит в анамнезе (по данным литературы).
Интралигаментарная анестезия — перспективный, высокоэффективный, без-опасный и технически простой способ обезболивания, обеспечивающий адекватную анестезию практически всех амбулаторных стоматологических вмешательств. По окончании вмешательства функции зубочелюстной системы не нарушены, а сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным способом обезболивания, освоение и применение которого позволяет повысить эффективность обезболивания в клинике терапевтической стоматологии.
ВНУТРИПУЛЬПАРНАЯ И ВНУТРИКАНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Вмешательства внутри пульпы зубов сопровождает выраженная болезненность, которую не всегда устраняет применение описанных способов местной анестезии. Наиболее часто недостаточность обезболивания возникает при эндодонтических вмешательствах на молярах нижней челюсти. В таких случаях можно рекомендовать применение эффективного и технически простого дополнительного способа внутрипульпарной и внутриканальной анестезии. Этот способ осуществляют введением местноанестезирующего раствора непосредственно в пульповую камеру или при более глубоком погружении иглы — внутрь канала зуба. Необходимо отметить, что обезболивающим фактором при этом методе служит не только фармакологическое действие препарата, но и механическое сдавление нервных волокон раствором, вводимым под давлением.
Для подведения раствора можно использовать имеющееся в зубе кариозное отверстие, но лучше сделать отверстие бором таким образом, чтобы его диаметр соответствовал диаметру иглы. Это позволит избежать вытекания раствора в полость рта, что избавит пациента от неприятных ощущений, а также создать при введении раствора достаточное давление для более глубокого его проникновения.
Одно из немногих осложнений этого метода — возникновение неприятных и достаточно сильных болевых ощущений у пациента во время введения раствора. Для их предупреждения необходимо прикладывание тампона, смоченного раствором или гелем поверхностного анестетика, или капельное нанесение раствора анестетика из иглы перед инъекцией. Вводить следует небольшое количество анестетика (0,2–0,3 мл раствора). Во время введения должно возникнуть ощущение сопротивления движению поршня шприца, которое считают косвенным свидетельством правильности выполнения процедуры.
Зачастую не очень удобно вводить раствор внутрь зуба через прямую иглу, по-
этому перед введением можно согнуть иглу под углом, что не снизит безопасность инъекции, учитывая небольшую глубину погружения. Удобнее использовать не очень короткую и не тонкую иглу: длина иглы может составлять 16–25 мм, а диаметр — 25 G или 27 G (0,4–0,5 мм) — должен соответствовать диаметру отверстия в коронке зубе.
После введения раствора анестезия возникает практически сразу; её продолжительности бывает достаточно для выполнения любого эндодонтического вмешательства.
ИНТРАСЕПТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия — разновидность внутрикостной анестезии, состоящая во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм её действия основан на распространении раствора двумя основными путями (как и при других внутрикостных способах анестезии):
-через костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу зубов, прилежащих к месту инъекции;
-по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства.
Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей (побеление десны вокруг места инъекции) усиливает обез-
боливающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной анестезии возникает более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, обескровливание тканей считают дополнительным преимуществом при проведении кюретажа и других хирургических операций на твёрдых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации).
При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводят небольшой объём раствора (0,2–0,4 мл). Характерно быстрое развитие обезболивающего эффекта (в течение 1 мин) и низкая частота возникновения местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ сопряжён с меньшим риском инфицирования тканей.
Недостатки: ограниченная обезболиваемая область, захватывающая только соседние с местом инъекции ткани; непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный рассасыванием небольшого количества вводимого раствора; неприятный привкус во рту, возникающий при случайном вытекании местно-анестезирующего раствора из места его введения.
Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу диаметром 27 G, которой прокалывают десну под углом 90° к поверхности. После введения небольшого количества анестетика её погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1–2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2–0,4 мл раствора.
Основная трудность состоит в определении точки вкола (рис. 18-2), которая расположена на равном расстоянии между соседними зубами, а по высоте соответствует месту, через которое введённая игла попадёт в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где рекомендовано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Именно поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будут меньше в этом месте, что способствует эффективному обезболиванию. Как правило, костная ткань перегородки расположена на 2–4 мм ниже выступа десны, но заболевания пародонта способны в значительной степени изменять это расстояние. Более точно определить расположение перегородки можно, используя рентгеновские снимки.

Рис. 18-2. Интрасептальная анестезия.
При введении местноанестезирующего раствора нужно ощущать отчётливое сопротивление движению поршня, которое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления — признак того, что раствор вводят не в мягкие, а в костные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить её погружение на большую глубину.
Этот способ анестезии эффективен, прост и малотравматичен; постинъекционная боль отсутствует.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Верхняя челюсть — наиболее крупная парная кость верхнего отдела лицевого скелета, которая совместно со скуловой костью и нижней челюстью формирует неповторимую индивидуальность формы лица. В ней различают тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и нёбный. Тело верхней челюсти имеет обширную воздухоносную полость, выстланную слизистой оболочкой, которая занимает 3/4–4/5 объёма и более. На теле верхней челюсти различают четыре поверхности: переднюю, глазничную (образует дно глазницы), подвисочную и носовую (участвует в образовании латеральной стенки носовой полости). Наиболее важны для определения анатомических ориентиров передняя и подвисочная поверхности верхней челюсти, разделённые скуловым отростком, а также альвеолярный и нёбный отростки, примыкающие к этим поверхностям.
Передняя поверхность тела верхней челюсти вогнутая. От глазничной поверхности она отделена подглазничным краем, ниже которого расположено подглазничное отверстие (foramen infraorbitale). Подглазничным отверстием на передней поверхности открывается подглазничный канал, который начинается одноимённой бороздой, переходящей в канал. Ниже отверстия расположено углубление — клыковая ямка (fossa canina). Медиальный край передней поверхности верхней челюсти переходит вверху в лобный отросток. Латеральный край передней поверхности ограничен костным выступом — скулоальвеолярным гребнем (crista zigomaticoalveolaris), который начинается у первого большого коренного зуба и переходит в скуловой отросток.
Основание скулового отростка отделяет переднюю поверхность верхней челюсти от подвисочной поверхности. Подвисочная поверхность участвует в образовании подвисочной и крылонёбной ямок. Крылонёбная ямка (fossa pterygopalatina) имеет ключевое значение в анатомии верхнечелюстного нерва, иннервирующего все ткани верхней челюсти. Именно в эту ямку спускается из мозгового черепа верхнечелюстной нерв, где и разделяется на основные ветви. Крылонёбная ямка имеет три костные стенки: переднюю, заднюю и медиальную. Передняя стенка ямки — бугор верхней челюсти (tuber maxillae). На бугре верхней челюсти расположены отверстия луночковых каналов, по которым сосуды и нервы подходят к задним верхним зубам. Задняя стенка образована основанием крыловидного отростка клиновидной кости, к которому прикреплена латеральная крыловидная мышца; с другой стороны она соединена с мыщелковым отростком нижней челюсти. Медиальная стенка крылонёбной ямки — перпендикулярная пластинка нёбной кости, участвующая в образовании большого нёбного канала. С латеральной стороны крылонёбная ямка костной стенки не имеет и сообщается с подвисочной ямкой.
В крылонёбную ямку выходит пять отверстий. Медиально эта ямка сообщается с полостью носа через клиновидно-нёбное отверстие. Сверху и сзади расположено круглое отверстие, через которое в неё из мозгового черепа спускается верхнечелюстной нерв. Кзади крылонёбная ямка при помощи крыловидного канала соединена с рваным отверстием, а книзу — с полостью рта через большой крыловидный канал. Наконец, крылонёбная ямка связана с глазницей посредством нижней глазничной щели, где берёт своё начало подглазничная борозда, переходящая в подглазничный канал.
Книзу передняя и подвисочная поверхности переходят в альвеолярный или луночковый отросток, соединяющий их нижние края. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) — толстая дугообразная пластинка, которую некоторые исследователи считают генетически самостоятельной костью. Отросток имеет две поверхности, для каждой из которых существует несколько названий: латеральная (вестибулярная, щёчная или губная) и медиальная (ротовая или язычная). Между латеральной и медиальной поверхностями луночкового отростка расположено пространство, заполненное губчатым веществом и содержащее луночки для восьми зубов. Луночки расположены ближе к латеральной поверхности, поэтому толщина стенки у этой поверхности значительно меньше, чем у медиальной поверхности. Между собой луночки разделены межлуночковыми перегородками (septa interalveolaria).
Десна (gingiva) — слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток. Со стороны преддверия на участке, расположенном ближе к зубам, она неподвижно прикреплена к надкостнице. В этом месте слизистая оболочка имеет розовый цвет, богата сосудами, бедна нервами и не имеет слизистых желёз. На теле верхней челюсти, т.е. на передней и подвисочной поверхностях, а также в области губы и щеки, слизистая оболочка более подвижна, так как под ней расположен рыхлый подслизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой оболочки в подвижную называют переходной складкой и используют его для вкола иглы при проведении местной анестезии.
От носовой поверхности тела верхней челюсти у места его перехода в альвеолярный отросток начинается нёбный отросток. Медиальным шероховатым краем нёбный отросток соединён срединным швом с одноимённым отростком противоположной стороны, образуя твёрдое небо. У переднего конца срединного шва расположено отверстие, ведущее в резцовый канал (canalis incisivus), в котором проходит носонёбный нерв. Задний край нёбного отростка соединён с нёбной костью, в которой расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen palatinum majus et foramina palatina minora), через которые выходят одноимённые нервы.
Ткани верхней челюсти иннервирует верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва, начинающаяся от средней части выпуклости полулунного узла. Общая толщина верхнечелюстного нерва, состоящего из 25–70 небольших пучков, составляет 2,5–4,5 мм. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонёбную ямку, где делится на основные ветви.
Скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия. Он не принимает участия в иннервации тканей полости рта.
Крылонёбные нервы (n. pterygopalatini) отходят от верхнечелюстного нерва на расстоянии 1–2,5 мм от круглого отверстия и участвуют в образовании крылонёбного узла, который относят к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Ветви крылонёбного узла, осуществляющие чувствительную иннервацию тканей полости рта, — носонёбный нерв, а также большой и малые нёбные нервы. Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) ложится на перегородку носа, затем направляется в резцовый канал и, выйдя через одноимённое отверстие, разветвляется в слизистой оболочке передней части твёрдого нёба. Большой и малые нёбные нервы (n. palatinus major et n. palatini minores) через соответствующие каналы и отверстия следуют к слизистой оболочке твёрдого и мягкого нёба.
Задние верхние луночковые нервы (n. alveolares superiores posteriores) имеют большие индивидуальные различия и формируются из одного или нескольких пучков. Они ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке сразу после его вхождения в подглазничную борозду, в которой он получает название подглазничного нерва. Именно поэтому многие исследователи задние верхние луночковые нервы относят к ветвям верхнечелюстного нерва, а остальные — к ветвям подглазничного нерва. Небольшое количество волокон задних верхних луночковых нервов распространяется по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, где заканчивается в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Основное количество волокон задних верхних луночковых нервов входит в один или несколько задних верхних луночковых каналов, пронизывающих бугор верхней челюсти, и иннервирует слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, луночки, периодонтальные связки и ткани пульпы всех трёх жевательных зубов верхней челюсти (за исключением медиального щёчного корня первого моляра у части пациентов).
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) — одна из основных ветвей верхнечелюстного нерва. Он ложится в подглазничную борозду, а затем входит в подглазничный канал, из которого выходит через подглазничное отверстие. Внутри канала от подглазничного нерва отходят средние и передние верхние луночковые ветви (ramus alveolares superiores medius et anterior), которые вместе с задними верхними луночковыми нервами образуют верхнее зубное сплетение.
Анатомическая особенность верхней челюсти состоит в её пористом строении, благодаря которому растворы легко диффундируют вглубь костной ткани. Наиболее широко применяемый способ местной анестезии — инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, что снижает диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок размещён в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр этой челюсти. Именно поэтому обезболивание этого зуба имеет свои отличительные особенности.
Наиболее эффективные методы местной анестезии, обусловленные анатомическими особенностями верхней челюсти:
-анестезия над надкостницей;
-блокада задних верхних луночковых нервов (туберальная анестезия) — введение анестетика у бугра верхней челюсти (используют редко);
-подглазничная или инфраорбитальная анестезия, обеспечивающая блокаду передних и средних верхних луночковых нервов;
-блокада большого нёбного нерва (нёбная или палатинальная анестезия);
-блокада носонёбного нерва (резцовая анестезия).
Таким образом, в арсенале стоматолога-терапевта есть необходимые средства и способы для безболезненного лечения больных.
АНЕСТЕЗИЯ НАД НАДКОСТНИЦЕЙ
Анестезию над надкостницей некоторые авторы относят к инфильтрационному типу местной анестезии. Её обеспечивает диффузия местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Поскольку латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, то растворы достаточно легко проникают через неё. Именно поэтому эффективной блокады луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти можно достичь созданием депо анестетика у верхушки зуба.
Техника инфильтрационной анестезии зуба на верхней челюсти практически не зависит от места его расположения. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора (рис. 18-3). В каждом случае глубину погружения иглы определяет длина корня зуба. Эта длина составляет для любого зуба 12–14 мм, за исключением клыка, у которого корень на 2–3 мм длиннее. Ещё один ориентир для определения глубины погружения иглы — длина зуба, которая включает длину коронки и длину корня зуба. При использовании этого ориентира можно избежать ошибки определения глубины погружения, которая обусловлена оголением шейки зуба в результате пародонтальных процессов. Средняя длина зуба на верхней челюсти составляет 21–23 мм, при этом длина центральных резцов больше на 1–3 мм, а длина клыков — на 4–5 мм.

Рис. 18-3. Инфильтрация.
В связи с этим для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3–0,4 мм и длиной 16–25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как её богатая иннервация приводит к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаёт значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.
Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, то инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щёчного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щёчного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем у его верхушки.
При некоторых терапевтических вмешательствах возникает необходимость в обезболивании дополнительно слизистой оболочки с нёбной стороны альвеолярного отростка. Для этого кроме инъекции у верхушки корня над надкостницей с вестибулярной стороны также вводят раствор с нёбной стороны. Как правило, местом введения раствора в этом случае считают угол, образуемый нёбным и альвеолярным отростками верхней челюсти, напротив обезболиваемого зуба. Исключение составляют резцы, у которых такое место совпадает с резцовым отверстием, а также второй и третий моляры, где с таким местом совпадает большое нёбное отверстие, куда и следует вводить раствор.
Необходимо указать ещё одну особенность, которая возникает при проведении анестезии над надкостницей у клыков верхней челюсти. Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведёт к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.
В заключение следует отметить, что применение современных высококонцентрированных растворов местных анестетиков обязывает врача использовать небольшие их количества. Поэтому при проведении анестезии над надкостницей от врача требуется более точная ориентация и определение места инъекции, чем это рекомендовалось ранее, когда техника аналогичного способа анестезии предполагала введение нескольких миллилитров раствора с образованием инфильтрата над верхушками нескольких зубов. В связи с этим можно сказать, что современная техника инфильтрационной анестезии сближается по требованиям с техникой проводниковой анестезии: эта техника основывается на направленном введении меньшего количества раствора. Таким образом, анестезия над надкостницей обеспечивает технически простое, эффективное и безопасное обезболивание.
АНЕСТЕЗИЯ ЗАДНИХ ВЕРХНИХ ЛУНОЧКОВЫХ НЕРВОВ (ТУБЕРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)
Задние верхние луночковые нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке и спускаются вниз по бугру верхней челюсти. Здесь они разделяются на две части, меньшая из которых распространена поверхностно в слизистой оболочке и десне вокруг бугра и в мягких тканях щеки. Большая часть задних верхних луночковых нервов через луночковые отверстия в костной ткани посередине бугра проникает вглубь и обеспечивает чувствительность верхних моляров (за исключением медиального щёчного корня), а также окружающих эти зубы костных тканей, периодонтальных связок и слизистой оболочки щёчной поверхности альвеолярного отростка. Именно поэтому блокаду задних верхних луночковых нервов используют как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. При этом способе местной анестезии инъекцию раствора осуществляют у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. Другое распространённое название этого способа — туберальная (лат. tuber — бугор) анестезия.
Пожалуй, из всех описанных способов местной анестезии туберальная анестезия — наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти.
Над бугром верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение — глубокая венозная сеть из вен различного числа и диаметра, образующих многочисленные петлистые анастомозы. Это сплетение связывает основные коллекторы всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные вены, а также вены одноимённого сплетения противоположной стороны. Крыловидное венозное сплетение занимает область, которая ограничена ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, и расположено в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы.
Вследствие того что поверхность бугра верхней челюсти выпуклая, при любой ориентации, особенно при внутриротовых способах анестезии, игла проходит у костной поверхности по касательной линии. В результате этого определение глубины погружения иглы с использованием индивидуальных ориентиров, основанных на упоре кончика иглы в кость, считают практически невозможным. Однако также неприемлемо погружение иглы на усреднённую глубину, как рекомендуют авторы многих краниометрических исследований. Ошибки в определении глубины погружения всегда приводят к снижению эффективности анестезии и вероятности развития различных осложнений. При недостаточной глубине погружения раствор депонируется в толще жирового тела и анестезия при этом может вообще не наступить. При превышении глубины погружения (в зависимости от направления) раствор может проникать к зрительному нерву (вызывает временную слепоту), в клетчатку орбиты (блокирует мышцы глазницы и вызывает временное косоглазие), в латеральную крыловидную мышцу (боль и ограничение подвижности нижней челюсти в послеоперационном периоде).
Задние верхние луночковые нервы входят в костную ткань бугра, как правило, через несколько небольших отверстий, расположенных посередине его поверхности. В месте вхождения в кость нервы и кровеносные сосуды существенно ограничены в подвижности. Именно поэтому скольжение кончиком иглы по поверхности бугра, необходимое для определения места его расположения, обладает «сбривающим» действием, разрывающим перфорированные нервы и сосуды. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвижение иглы сочетают с выдавливанием раствора, не приносит желаемого снижения травматичности инъекции.
Травматичность способов туберальной анестезии, не основанных на индивидуальных анатомических ориентирах, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют её применять. На основании анализа литературных данных об известных способах туберальной анестезии и клинического опыта рекомендован к применению способ, разработанный П.М. Егоровым. Его автору удалось найти решение, которое обеспечивает не только высокую эффективность, но и безопасность этой анестезии в сочетании с простотой её практического выполнения.
Основа способа блокады задних верхних луночковых нервов (туберальной анестезии) по П.М. Егорову — определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления и глубины погружения иглы. Детальное изучение анатомии подвисочной области показало, что в её ростральном отделе между кожей и подвисочной поверхностью верхней челюсти расположена только слабо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тело щеки, верхняя часть которого занимает всё пространство между бугром верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Крыловидное венозное сплетение расположено ниже и латеральнее. Жевательная мышца также размещена латеральнее этого участка подвисочной поверхности. Именно поэтому погружение иглы в этом месте от переднего нижнего угла скуловой кости под скуловую кость не сопровождает травма жевательной мышцы и сосудов крыловидного венозного сплетения.
Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или, что практичнее, сопоставляя это расстояние с участком иглы. Как показали результаты краниометрических исследований П.М. Егорова, это расстояние равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор, вводимый в этом месте подвисочной поверхности, попадает в слой клетчатки, которая прилежит к бугру верхней челюсти и имеет достаточно большие размеры: высота составляет 29 мм, ширина — 21 мм, толщина — 6 мм. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов.
Для выполнения анестезии П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. Необходимо отметить, что больные, как правило, насторожённо воспринимают инъекционные манипуляции на лице через кожные покровы. Такое отношение обусловлено функционально важной и многосторонней ролью этой части тела: косметологической, сексуальной, функциями речи, питания, дыхания и др. С другой стороны, стоматологи считают внеротовые способы местной анестезии более сложными, полагая, что их проведение требует глубокого знания топографии тканей, расположенных по пути погружения иглы, и более тщательной подготовки. По этим причинам инъекции на лице применяют редко.
Наряду с недостатками эти способы имеют ряд несомненных достоинств. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, направления и пути погружения иглы. Кроме того, есть все условия для надёжной антисептической обработки места вкола.
При проведении туберальной анестезии по П.М. Егорову направление погружения иглы осуществляют под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. Благодаря анатомически обоснованному месту вкола и направлению погружения игла проходит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая только кожу и слабо васкуляризированные подкожную жировую клетчатку и жировое тело щеки. Это обеспечивает высокую безопасность способа. После погружения иглы на заранее определённую глубину вводят 1,7–1,8 мл (одну карпулу) раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов наступает через 3–5 мин.
ПОДГЛАЗНИЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Иннервацию резцов, клыка, премоляров, а также медиального щёчного корня первого моляра осуществляют ветви переднего и среднего верхних луночковых нервов (n. alveolares superiores anterior et medius). Передний верхний луночковый нерв ответвляется от подглазничного нерва за 8–10 мм до его выхода из подглазничного отверстия и спускается вниз по передней стенке верхнечелюстной пазухи. Там он разветвляется и отдаёт свои волокна центральному и латеральному резцу, а также клыку. Нервные волокна этого же нерва обеспечивают чувствительность периодонтальных тканей, кости и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны около этих же зубов. Средний верхний луночковый нерв ответвляется дальше подглазничного отверстия и обеспечивает чувствительную иннервацию двух премоляров, медиального щёчного корня первого моляра, а также периодонтальных тканей, мягких и костных тканей щёчной поверхности около премоляров. Передний верхний луночковый нерв — относительно большая ветвь подглазничного нерва (по сравнению со средним верхним луночковым нервом). У некоторых пациентов (примерно у 30%) средние верхние луночковые нервы вообще отсутствуют. В таких случаях иннервацию премоляров и окружающих их тканей осуществляют нервные волокна переднего верхнего луночкового нерва и в меньшей степени заднего верхнего луночкового нерва.
Поскольку оба нерва ответвляются и входят в костные ткани внутри подглазничного канала, то для их анестезии раствор можно подвести через канал. Ранее рекомендовали способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где они ответвляются, что было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков надёжной блокады этих нервов достигают при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, что позволяет повысить эффективность и снизить травматичность обезболивания. Примерно 10% пациентов имеют не одно, а несколько подглазничных отверстий. У 40% пациентов устье подглазничного канала направлено не косо вниз и внутрь, а только вниз или внутрь, что затрудняет точное введение иглы в канал. При продвижении иглы внутрь любого отверстия, из которого выходят кровеносные сосуды и нервы, как правило, невозможно избежать их повреждений. Именно поэтому при внутриканальном проведении подглазничной анестезии часто возникают неврит и гематомы в послеоперационном периоде. Таким образом, повреждение нервов и сосудов может быть более травматичным, чем операция, ради которой проводят обезболивание. Учитывая вышесказанное, рекомендовано проведение блокады переднего и среднего верхних луночковых нервов путём депонирования местноанестезирующего раствора возле подглазничного отверстия, не вводя иглу внутрь канала.
Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить его расположение можно, используя следующие анатомические ориентиры:
-подглазничное отверстие расположено на 5–8 мм ниже нижнего края глазницы;
-оно расположено на линии, проходящей через продольную ось второго верхнего премоляра;
-над подглазничным отверстием расположен подглазничный шов — место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, которое можно ощутить при пальпации нижнего края глазницы как костный выступ или выемку;
-подглазничное отверстие расположено на вертикальной линии, соединяющей зрачок пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта; на этой же линии расположены выемки на верхнем и нижнем краях глазницы, а также подбородочное отверстие;
-подглазничное отверстие можно определить при пальпации по обнаружению небольшой впадины в месте его расположения.
Ранее определяющим требованием в выборе пути подведения кончика иглы к подглазничному отверстию была необходимость точной ориентации иглы по ходу подглазничного канала. Большинство авторов признают внеротовой способ более удобным. В современных условиях, а также в соответствии с мнением большинства пациентов, целесообразно использовать внутриротовой путь. При продвижении иглы после её погружения в ткани удобным индивидуальным анатомическим ориентиром считают костную поверхность, по которой игла легко скользит, если срез обращён к этой поверхности. Особенность передней поверхности верхней челюсти состоит в том, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка. Именно поэтому при продвижении иглы вдоль продольной оси клыка или премоляров кончик иглы упрётся в кривизну клыковой ямки и не дойдёт до подглазничного отверстия. Рекомендовано использовать метод, при котором вкол иглы производят по переходной складке над резцами. Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удаётся обойти клыковую ямку и избежать неопределённости в выборе глубины расположения кончика иглы при её продвижении к отверстию.
После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора вглубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают ещё в течение 1–2 мин.
Анестезия охватывает не только резцы, клык, премоляры и медиальный щёчный корень первого моляра (частично), но и костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Подглазничный нерв, выходящий вместе с кровеносными сосудами из подглазничного отверстия, разветвляется «малой гусиной лапкой» в мягких тканях соответствующей половины передней части лица. Именно поэтому анестезия захватит обширную область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезию этих тканей не считают необходимой для обезболивания стоматологических вмешательств, но она возникает вследствие анатомических особенностей расположения нервов.
АНЕСТЕЗИЯ БОЛЬШОГО НЁБНОГО НЕРВА
Большой нёбный нерв — самая крупная ветвь из группы нёбных нервов, которые ответвляются от крылонёбного узла. Он выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твёрдого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, которые выходят из большого нёбного отверстия. Оно обычно расположено между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, образованном нёбным и альвеолярным отростками. Более точно большое нёбное отверстие можно определить по ощущению проваливания ватного тампона в этой области.
Место депонирования раствора расположено кпереди от отверстия на расстоянии 5–10 мм. При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора (0,3–0,5 мл). Обезболивание мягких тканей возникает в течение 3–5 мин.
При проведении блокады большого нёбного нерва могут возникнуть осложнения. Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведёт к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которая вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением приводит к рефлекторному спазму сосудов, сильному механическому сдавлению и даже некрозу мягких тканей. Риск этого осложнения особенно высок у пациентов пожилого и старческого возраста с признаками атеросклероза, вызывающего повышенную ломкость кровеносных сосудов.
NB! Нёбный нерв не принимает участие в иннервации зубов, поэтому при их лечении анестезия большого нёбного нерва не применяется.
АНЕСТЕЗИЯ НОСОНЁБНОГО НЕРВА
Носонёбный нерв — ветвь крылонёбного узла. Он выходит на поверхность через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой оболочке твёрдого нёба, и осуществляет чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твёрдого нёба. Зона его распространения ограничена тканями, расположенными вблизи центральных резцов, или расширена до первых моляров.
Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва — инъекция местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия. Тонкую короткую иглу (диаметр 30 G или 0,3 мм, длина 8–12 мм) вкалывают на глубину нескольких миллиметров в основание резцового сосочка, расположенного по средней линии за центральными резцами. После аспирационной пробы медленно вводят 0,1–0,3 мл раствора.
Особенность блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, состоит в её болезненности. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилежит к костной ткани. Именно поэтому при проведении этого способа следует особенно придерживаться техники снижения болезненности инъекции, которая включает использование тонких острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоёв компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Основным методом местной анестезии тканей на нижней челюсти считают проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, чтобы найти кончиком иглы блокируемый нервный ствол. Для успешного решения этой задачи необходимо хорошее знание анатомических особенностей основных чувствительных нервов.
В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Иннервацию тканей нижней челюсти осуществляет третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он образован двумя корешками, которые тесно связаны между собой: большим чувствительным корешком, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным корешком, отходящим от варолиева моста. После выхода из черепа через овальное отверстие нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, которые объединяют в две группы: переднюю (двигательную) и заднюю (чувствительную). Именно поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному рядом с овальным отверстием. По данным литературы, блокаду нижнечелюстного нерва у овального отверстия применяют только по особым показаниям и при достаточных знаниях и опыте практической работы, что связано с высоким риском местных травматических осложнений. Для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва.
Основные чувствительные ветви нижнечелюстного нерва:
-нижний луночковый нерв;
-резцовая ветвь (внутрикостное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия);
-подбородочный нерв (внеканальное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия);
-щёчный нерв.
АНЕСТЕЗИЯ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА
Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) — самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва, сформированная из одного, двух или трёх стволов (редко) группы задних нервов. Эти стволы соединены между собой на различном, обычно значительном расстоянии от овального отверстия, образуя нижний луночковый нерв, диаметр которого составляет 2,5–4 мм. Нижний луночковый нерв проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, образованный латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Далее он спускается в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, которое ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Из крыловидно-челюстного клетчаточного пространства нижний луночковый нерв вместе с нижнечелюстной артерией и веной проходит через нижнечелюстное отверстие и идёт далее в нижнечелюстном канале в составе сосудисто-нервного пучка. Перед вхождением в канал от него отходят двигательный челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), иннервирующий одноимённую мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также веточки к ушно-височному, язычному нервам и нервам крыловидных мышц. В канале нижний луночковый нерв идёт в большинстве случаев одним стволом, однако примерно в 20% случаев он образует зубное сплетение, которое локализовано в апроксимальном отделе канала. От зубного сплетения и ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, дёснам и кости. Таким образом, чувствительную иннервацию твёрдых и некоторых мягких тканей нижней челюсти осуществляет нижний луночковый нерв.
Широко распространённый способ анестезии нижнего луночкового нерва — введение местноанестезирующего раствора у нижнечелюстного отверстия, которую традиционно называют мандибулярной анестезией, хотя в данном случае анестезии подвергают не нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Размеры нижнечелюстного отверстия составляют от 2×2 мм до 5×5 мм. В 8% случаев оно спереди полностью прикрыто язычком, в 60% случаев язычок прикрывает отверстие частично, а у 32% больных отверстие совсем не прикрыто язычком. Расположение нижнечелюстного отверстия относительно границ ветви нижней челюсти также имеет индивидуальные анатомические особенности. В 54% случаев оно расположено на 1–2 мм, а в 25% случаев — на 3–5 мм кзади от средней линии, проведённой вдоль ветви нижней челюсти. В 18% случаев нижнечелюстное отверстие попадает прямо на среднюю линию и лишь в 2,5–3% случаев оно смещено на 2–3 мм кпереди от неё.
Необходимо отметить, что описаны случаи раздвоения (бифуркации) нижнего луночкового нерва: он может входить в нижнечелюстной канал двумя ветвями через раздвоенное нижнечелюстное отверстие. Нижнечелюстной канал также может быть раздвоен. Раздвоение нижнечелюстного канала было обнаружено в 0,95% случаев (Лонглес Р.П. и др., 1985). Встречают, хотя и редко, такую особенность строения нижнего луночкового нерва, как наличие задней луночковой веточки, которая отделяется от него до его вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннервирует третий моляр на нижней челюсти (Егоров П.М., 1985).
Описанные анатомические особенности нижнего луночкового нерва могут снизить эффективность обезболивания. Кроме того, подведение острого кончика иглы к нижнечелюстному отверстию, где входящий в него сосудисто-нервный пучок ограничен в подвижности, может приводить к повышенному риску травматических осложнений.
Крыловидно-челюстное пространство, расположенное над нижнечелюстным отверстием, считают наиболее удобной точкой для введения местноанестезирующего раствора с целью блокады нижнего луночкового нерва.
Участок нижнего луночкового нерва, проходящий в этом пространстве, ещё не объединён с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвижно расположен в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травматических осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем при блокаде у нижнечелюстного отверстия.
При подведении кончика иглы к крыловидно-челюстному пространству внутриротовым способом существует очень хороший индивидуальный анатомический ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не провалится глубже, что позволяет точно определить правильную глубину её погружения.
Крыловидно-челюстное пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора: снаружи — плотным слоем компактного вещества внутренней поверхности ветви нижней челюсти, изнутри — межкрыловидной фасцией, покрывающей медиальную крыловидную мышцу. Эта фасция берёт своё начало от основания черепа по линии, идущей от крыловидного отростка основной кости, вдоль внутреннего края овального и остистого отверстий до угловой ости. Разделяя латеральную и медиальную крыловидные мышцы, межкрыловидная фасция также участвует в образовании межкрыловидного клетчаточного промежутка и далее идёт по косой плоскости сверху вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Спустившись вниз по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, она прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти непосредственно у места присоединения этой мышцы. Именно поэтому при небольшом объёме и давлении введения местноанестезирующего раствора он будет сконцентрирован в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Анатомические особенности строения крыловидно-челюстного клетчаточного пространства позволяют не опасаться небольшого превышения объёма или давления введения местноанестезирующего раствора. Однако эти показатели не следует превышать значительно, так как возможными путями распространения раствора из крыловидно-челюстного пространства считают также височно-крыловидное и окологлоточное пространства. Проникновение местноанестезирующего раствора в заднее окологлоточное пространство особенно опасно тем, что в этом пространстве расположена внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI и XII пары черепных нервов, а также верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы.
Такие особенности распространения раствора, вводимого в крыловидно-челюстное пространство, обусловлены тем, что это пространство, как и межкрыловидный клетчаточный промежуток, — часть глубокой области лица, которую Н.И. Пирогов назвал межчелюстным клетчаточным пространством или межчелюстной областью. Эта область ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху — телом и большим крылом основной кости, изнутри — крыловидным отростком, снаружи — ветвью нижней челюсти, а снизу — медиальной крыловидной мышцей.
Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводят не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-челюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных травматических осложнений, но и повысить эффективность обезболивания. В связи с анатомическими особенностями расположения нижнего луночкового нерва представляют интерес способы местной анестезии, при которых используют внеротовые пути подведения иглы к этому нерву. К ним относят:
-подскуловой путь — через вырезку нижней челюсти;
-подчелюстной путь — со стороны нижнего края нижней челюсти;
-подведение иглы со стороны заднего края ветви нижней челюсти.
Подскуловой путь первоначально использовали для введения местноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы с целью устранения её контрактуры. После уточнений, внесённых Берше, этот способ получил распространение в клинической практике, получив его имя. В процессе дальнейших анатомических и клинических исследований подскуловой путь с различными дополнениями стали рекомендовать и для блокады нижнего луночкового и язычного нервов. Однако, несмотря на все усилия, для способа Берше, который в отечественной стоматологии больше известен как способ Берше–Дубова, не удалось разработать индивидуальные анатомические ориентиры подведения иглы к чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва. Для их блокирования глубина погружения иглы должна быть не 2–2,5 см от поверхности кожи, как для блокады двигательных нервов, а больше. При введении иглы на 3–3,5 см её кончик у некоторых пациентов погружался на глубину, превышающую глубину расположения овального отверстия, возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы. В связи с этим подскуловой путь в настоящее время используют с небольшой глубиной погружения иглы для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болях и других функциональных нарушениях.
Подчелюстной путь рекомендуют использовать при затруднённом открывании рта. При этом иглу проводят по внутренней поверхности ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. Основным недостатком метода считают отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно у детей и особенно у тучных людей с короткой шеей (из-за трудностей в ориентации иглы для создания контакта с костью). В этом случае невозможно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. По мнению большинства исследователей, травма медиальной крыловидной мышцы — наиболее частая причина развития ограничения подвижности нижней челюсти или сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путём может создать дополнительные причины для сохранения затруднённого открывания рта.
Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края ветви нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой расположена наружная сонная артерия и ветви лицевого нерва. По данным литературы, при использовании этого пути часто происходит их травмирование, сопровождающееся неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например, возникает контрактура лицевых мышц. Именно поэтому способы местной анестезии с использованием этого пути не получили распространения в клинической практике.
Безопасными и удобными в практической работе считают такие способы местной анестезии нижнего луночкового нерва, при которых используют введение иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовые способы при свободном открывании рта. На основании анализа данных литературы и результатов анестезиологической практики наиболее эффективными признаны:
-блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по П.М. Егорову;
-блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по Гоу–Гейтсу;
-блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани–Акинози.
МАНДИБУЛЯРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Мандибулярная анестезия — обезболивание нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия. Нижнечелюстное отверстие расположено в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Спереди и изнутри оно прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти. Это отверстие расположено на 1,5 см кзади от переднего края ветви и на 1,3 см от заднего края. От нижнего края челюсти оно отстоит на 2,7 см. Костный выступ у нижнечелюстного отверстия препятствует введению анестетика непосредственно в него, поэтому обезболивающий раствор следует вводить на 1 см выше этого отверстия в то место, где расположена рыхлая клетчатка. Высота расположения нижнечелюстного отверстия соответствует у взрослых уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у пожилых людей и детей — несколько ниже. Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.
Анестезия пальпаторным способом. При максимально открытом рте больного врач помещает указательный палец в ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти. Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц располагают у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75 см, выпускают 0,5 мл анестетика для блокирования язычного нерва, а затем на глубине 2–2,5 см (игла почти касается кости) — ещё 3–4 мл. Для анестезии слизистой оболочки нижней челюсти с её наружной стороны в области больших коренных зубов (блокирование щёчного нерва) анестезирующий раствор вводят по переходной складке или в толщу щеки (5–10 мл). Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5–10 мин и продолжается (в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора) до 1,5 ч.
Наступление анестезии можно определить по возникновению у больного чувства онемения, покалывания, «мурашек», холода на соответствующей половине нижней губы. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3–5 мин после анестезии. Эти признаки косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва.
Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка, половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной сторон от последнего зуба до средней линии. В результате блокады только щёчного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярного отростка от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти.
Аподактильный способ. Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомических образований. Иглу вкалывают в наружный край крылочелюстной складки посередине между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов при максимальном открывании рта (метод Верлоцкого). На глубине 1,5–2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Шприц при этом следует отодвинуть к противоположному углу рта. В случае значительной ширины крыловидно-нижнечелюстной складки иглу надо вводить посередине её, а если складка очень узкая, то иглу вкалывают в её медиальный край.
Иглу вводят перпендикулярно слизистой оболочке на глубину 0,5–1,5 см до касания с костью и здесь выпускают 1–1,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 4–5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щёчным нервом.
ТОРУСАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПО МЕТОДУ ВЕЙСБРЕМА)
На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти есть небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него расположены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щёчный. Костное возвышение расположено немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти.
Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы размещена на пересечении двух линий: горизонтальной (на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего или второго моляра) и вертикальной, проходящей через нечётко выраженную борозду, которая расположена между крыло-нижнечелюстной складкой и щекой; эта место проецируется на нижнечелюстное возвышение.
АНЕСТЕЗИЯ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА ПО П.М. ЕГОРОВУ
Способ анестезии нижнего луночкового нерва, предложенный П.М. Егоровым, основан на скрупулёзных анатомических исследованиях и многолетнем клиническом опыте автора, которые позволили ему не только разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача и повышающие эффективность обезболивания.
Анализируя данные литературы и собственные результаты работы, П.М. Егоров пришёл к выводу, что для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва находить его кончиком иглы в глубине тканей не обязательно. Высокая концентрация местного анестетика вокруг нерва может быть создана при введении анестетика в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором он проходит. Если толщина нижнего луночкового нерва составляет не более 4 мм, то размеры крыловидно-челюстного клетчаточного пространства значительно больше, что облегчает задачу точного введения иглы.
По данным П.М. Егорова (1981, 1985), протяжённость клетчатки крыловидно-челюстного пространства под краем вырезки поперёк ветви нижней челюсти составляет 18–27 мм, а над нижнечелюстным отверстием — 18–32 мм. Глубина крыловидно-челюстного пространства (расстояние от внутренней поверхности ветви нижней челюсти до межкрыловидной фасции, лежащей на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы) составляет под нижним краем латеральной крыловидной мышцы 4–20 мм, на уровне вырезки нижней челюсти — 4–13 мм, а на уровне венечного отростка — 1–8 мм. Высота крыловидно-челюстного пространства (расстояние от нижнего края латеральной крыловидной мышцы до верхней границы прикрепления медиальной крыловидной мышцы) соответственно расположению мыщелкового отростка нижней челюсти составляет 12–35 мм, соответственно вырезке нижней челюсти — 15–35 мм и соответственно заднему краю венечного отростка — 5–27 мм. Безусловно, у кресла пациента определить расположение крыловидно-челюстного пространства по его геометрическим величинам сложно. Для облегчения практического решения этой задачи П.М. Егоров разработал систему быстрой и точной ориентации, которая имеет особую ценность в связи с её индивидуальной «привязкой» к конкретному пациенту. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобной точки для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также месторасположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а у конкретного пациента.
Ветвь нижней челюсти разделяют на четыре квадранта две пересекающиеся линии. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть её заднего края.
Как показали результаты анатомических сопоставлений, в пространстве нижних переднего и заднего квадрантов к внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикреплена медиальная крыловидная мышца. К внутренней поверхности переднего верхнего квадранта прикреплена височная мышца, а внутренняя поверхность заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти ограничивает крыловидно-челюстное пространство, причём в этом же квадранте определяют и нижнечелюстное отверстие. Его верхний край расположен в переднем нижнем углу квадранта.
Таким образом, наименее травматичной и эффективной точкой для блокады нижнего луночкового нерва считают середину верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что в области задней границы этого квадранта особенно часто возникают постинъекционные осложнения. Там заканчивается крыловидно-челюстное клетчаточное пространство и начинается околоушная слюнная железа, в которой расположены ветви лицевого нерва.
Для удобства использования этого способа в практической работе П.М. Егоров и С.А. Рабинович (1990) предлагают врачу проводить ориентацию при помощи кончиков пальцев. При выключении нижнего луночкового нерва с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его кончик на переднем крае ветви венечной вырезки (в самой вогнутой части переднего края ветви нижней челюсти) или фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Кончик мизинца (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от центральной точки между установленными пальцами несколько кзади (до 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти.
При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагают так же, как и при проведении обез-боливания с правой стороны. Таким образом, врач индивидуально определяет основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-челюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия.
Вкол иглы справа и слева производят не более чем на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный тре-угольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7–1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания можно применить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью.
В крыловидно-челюстном пространстве расположены, помимо нижнего луночкового нерва, также язычный и щёчный нервы. Именно поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного и щёчного нервов у большинства больных в течение 5–10 мин. Различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щёчного нерва связаны с индивидуальными анатомическими особенностями, объёмом и давлением введённого раствора.
Во время стоматологических вмешательств, проведённых с использованием этого метода обезболивания, пациенты не отмечали болей. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдали редко.
АНЕСТЕЗИЯ ПОДБОРОДОЧНОГО НЕРВА И РЕЗЦОВОЙ ВЕТВИ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА
Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва — конечные ветви нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Большая ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis) — выходит из подбородочного отверстия (foramen mentale) и заканчивается в слизистой щеки, десне, коже подбородка и нижней губы, разветвляясь на подбородочные и губные ветви, количество которых может быть от 2 до 6. Меньшая ветвь нижнего луночкового нерва — резцовая — проходит в губчатом слое кости к фронтальной группе зубов, иннервируя эти зубы, периодонт, кость и надкостницу в области подбородка соответствующей стороны. Оба нерва иннервируют ткани не только со своей, но и с противоположной стороны, охватывая пространство вплоть до премоляров, что нужно учитывать в практической работе.
В стоматологической практике блокаду подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва применяют достаточно редко. Поскольку мягкие ткани с язычной стороны при этом не обезболивают, то основным показанием считают вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего используют блокаду подбородочного нерва. Резцовая ветвь нижнего луночкового нерва иннервирует центральные и латеральные резцы, клык и премоляры, однако блокада этой ветви с одной стороны не будет достаточной для обезболивания этих зубов, так как они имеют иннервацию такой же ветвью с противоположной стороны. Именно поэтому для обезболивания фронтальной группы зубов на нижней челюсти предпочтительнее использовать инфильтрационную анестезию с применением современных анестетиков, способных к проникновению через костные ткани.
Применение инфильтрационной анестезии на нижней челюсти ограничено тем, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоёв компактного вещества, через которые практически не происходит диффузии растворов. На вестибулярной поверхности фронтального отдела альвеолярного отростка, который иннервирует резцовая ветвь нижнего луночкового нерва, есть мелкие отверстия. У молодых людей их много, благодаря чему инфильтрационная анестезия в этой области у них достаточно эффективна. С увеличением возраста из-за склеротических процессов происходит сужение и облитерация костных отверстий и канальцев, плотность кости увеличивается, что существенно ухудшает условия диффузии. В связи с этим у пациентов пожилого и старческого возраста для обезболивания тканей в переднем отделе нижней челюсти применяют только проводниковые способы анестезии: блокаду нижнего луночкового нерва или блокаду резцовой ветви нижнего луночкового нерва у подбородочного отверстия.
Поскольку подбородочный нерв после выхода из отверстия делится на расходящиеся ветви, то его блокаду проводят введением местноанестезирующего раствора у подбородочного отверстия, расположение которого необходимо точно определить.
Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,5×2 мм до 3×7 мм. Оно расположено в области верхушек корней клыков или премоляров.
По данным литературы, подбородочное отверстие расположено под клыком в 0,8% случаев с правой стороны и в 1,1% случаев — с левой; между клыком и первым премоляром справа — в 5,1% случаев и слева — в 7,4%; под первым премоляром справа — в 11,1% случаев и слева — в 15,9%; между первым и вторым премолярами в 22,5% случаев — справа и в 30,3% — слева; под вторым премоляром в 54,5% случаев — справа и в 42,3% — слева; кзади от второго премоляра в 6% случаев — справа и в 3,1% — слева. В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие расположено на расстоянии от 3 до 21 мм.
Более точно его расположение можно определить по рентгенограмме или на ощупь. Для определения расположения подбородочного отверстия необходимо прощупать альвеолярный отросток нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой. Отверстие обнаруживают по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров.
Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Ранее, когда в практике стоматологии были доступны препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва введение иглы в отверстие с последующим её погружением на несколько миллиметров также считали необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать её по ходу канала. Было обнаружено, что канал направлен назад и вверх, причём под таким углом, который делал неудобным внутриротовой способ введения из-за необходимости сильно отводить щёку в сторону. Именно поэтому предпочтение отдавали внеротовому способу, хотя, как правило, пациенты эмоционально более спокойно воспринимают внутриротовые инъекции.
В настоящее время высокоэффективные местноанестезирующие препараты позволяют достигать достаточного обезболивания, не вводя иглу в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Благодаря этому можно значительно снизить травматичность анестезии, а также использовать внутриротовой способ введения и не придерживаться строго направления ориентации иглы, что упрощает технику. Стоит отметить предложение С.Ф. Маламеда (1997), который при использовании упрощённой техники рекомендует следующий приём для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви. После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на неё (рис. 18-4). Надавливание можно осуществлять либо на слизистую оболочку (при расположении пальца внутри рта), либо на кожу (при расположении пальца вне ротовой полости).

Рис. 18-4. Ментальная анестезия по Маламеду.
Инъекцию местноанестезирующего раствора осуществляют, поддерживая это давление. В таких условиях вздутие тканей в месте инъекции будет происходить значительно меньше. Под действием давления пальцем раствор будет направлен внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют ещё в течение минимум 2 мин для предотвращения вытекания введённого раствора из отверстия. Ещё через 3 мин возникает анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, с использованием усовершенствования, предложенного С.Ф. Маламедом, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания.
АНЕСТЕЗИЯ ЩЁЧНОГО НЕРВА
Щёчный нерв (n. buccalis) — единственный чувствительный нерв из группы передних нервов. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров и моляров. Именно поэтому для обезболивания хирургических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щёчного нерва.
В большинстве случаев щёчный нерв отходит от основного ствола нижнечелюстного нерва сразу же под овальным отверстием, реже — на 2–3 мм и лишь иногда — на 8–10 мм ниже отверстия одним, двумя или тремя стволами. Эти стволы идут самостоятельно на протяжении до 15 мм, а затем сливаются. Диаметр щёчного нерва составляет от 1 мм до 2,5 мм.
После формирования щёчный нерв проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Спустившись сквозь крыловидно-височное клетчаточное пространство и височную мышцу, щёчный нерв выходит на передний край венечного отростка ветви нижней челюсти на уровне его основания. Далее он переходит на наружную поверхность щёчной мышцы, где разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта и десне нижней челюсти.
Особенность анатомии щёчного нерва состоит в том, что он проходит в другом клетчаточном пространстве в отличие от нижнего луночкового нерва, и в области нижнечелюстного валика расстояние между ними составляет около 27 мм. При проведении любого способа блокады нижнего луночкового нерва, связанного с введением местноанестезирующего раствора в крыловидно-челюстное пространство, выключение щёчного нерва происходит далеко не всегда.
Наиболее удобное, эффективное и безопасное место введения инъекционной иглы при анестезии щёчного нерва — участок, расположенный на передней поверхности основания венечного отростка ветви нижней челюсти. Здесь щёчный нерв выходит из крыловидно-височного пространства или из толщи височной мышцы и располагается по наружной поверхности щёчной мышцы. Для определения индивидуальных ориентиров при широко открытом рте пациента ощупывают основание венечного отростка. При блокаде нерва с правой стороны пациента это удобно делать вторым пальцем левой руки, а при блокаде нерва с левой стороны — первым пальцем левой руки. Иглу вкалывают у ногтевой фаланги соответствующего пальца левой руки и медленно продвигают её на глубину 1–1,5 см до внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти, контакт с которой служит надёжным критерием определения глубины погружения. По пути продвижения иглы вводят 0,3–0,5 мл раствора анестетика, после чего через 3–5 минут наступает блокада нерва. Эффективность этого способа местной анестезии очень высока, а положительные аспирационные пробы наблюдают менее чем в 1% случаев.
В повседневной практической работе при вмешательствах на одном–двух зубах нижней челюсти можно рекомендовать использовать не проводниковое обезболивание всего щёчного нерва, а инфильтрационную анестезию ветвей щёчного нерва, которую проводят инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами.
Используя в практике стоматолога весь арсенал местноанестезирующих средств, методов обезболивания и современных инструментов, можно достичь высокого качества и безопасности стоматологических вмешательств.
 

Источник: stomfak.ru

• Кокстрал (Coxtral)
• Зубы мудрости Лечить зубы мудрости Киев Одесса Николаев харьков
• Тикло (Ticlo)
• Группу крови можно изменить
• Как сделать долгосрочную профилактику зубов и дёсен
• Уман Комплекс Д. И. (Uman Complex D. I. )
• Строение нижней челюсти у человека средняя часть альвеолярный луночковый отросток работа стоматолога
• Пломбирование каналов кто виноват и что делать?
• Как выжить в кресле у дантиста практические советы