Известно много осложнений хирургического этапа имплантологического лечения. К наиболее распространенным из них относятся инфицирование раны, образование гематомы, развитие кровотечения и боли. Долгосрочный прогноз имплантации зависит от объема кости в области установленных имплантатов. Ограниченные дефекты альвеолярного гребня можно устранить с помощью различных хирургических вмешательств, в том числе направленной тканевой регенерации. В литературе встречаются случаи перелома нижней челюсти после имплантации. В представленном клиническом случае лечение перелома провели нехирургическим методом.
Клинический случай
Пациентка 65 лет была направлена в клинику кафедры хирургической стоматологии и имплантологии Франкфуртского университета (Германия) для имплантологического лечения полной вторичной адентии.
На момент обращения пациентки зубы у нее отсутствовали в течение 20 лет. Пациентка предъявляла жалобы на неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза нижней челюсти. У нее отмечалась артериальная гипертензия, которая компенсировалась приемом лекарств. Кроме того, в течение последних 10 лет она выкуривает по 20 сигарет в день.
Клинические и рентгенологические данные указывают на значительную атрофию кости в переднем отделе нижней челюсти (Рис. 1). Была сделана панорамная рентгенограмма, а также прикусные снимки и рентгенограмма головы в боковой проекции (Рис. 2 и 3).
Рис. 1. Исходная клиническая картина
Рис. 2. Ортопантомограмма до лечения
Рис. 3. Телерентгенограмма головы в боковой проекции. Отмечается значительная резорбция кости нижней
челюсти
Хирургический протокол
Под инфильтрационной анестезией 4 % р–ром артикаина (Ульракаин ДС Форте, Авентиc; Ultracain DS Forte, Aventis) в переднем отделе нижней челюсти сформировали слизисто-надкостничный лоскут. Затем пределили положение левого и правого подбородочных отверстий и осторожно выделили нижнечелюстной нерв. В соответствии с рекомендованным хирургическим протоколом в области боковых резцов и клыков нижней челюсти установили четыре имплантата Анкилос (Б8 Фриадент; Ankylos, B8, Friadent) длиной 8 и диаметром 4,5 мм. Высокая плотность костной ткани потребовала нарезания резьбы в ложе имплантатов.
При установке имплантатов удалось достичь их высокой первичной стабильности. Лоскут ушили интерпроксимальными швами (шелк 4–0). Для определения уровня кости и положения имплантатов относительно подбородочных отверстий, сразу после операции сделали контрольную панорамную рентгенограмму (Рис. 4). Кроме того, для подтверждения правильного положения имплантатов и отсутствия переломов нижней челюсти сделали рентгенограмму в окклюзионной проекции (Рис. 5).
Рис. 4. На послеоперационной ортопантомограмме отмечается положение имплантатов
Рис. 5. Послеоперационная рентгенограмма в окклюзионной проекции также позволяет судить о положении имплантатов. Отмечается отсутствие перелома нижней челюсти
Заживление раны протекало без особенностей, однако примерно через 3 мес появились боль и отек в области левого центрального резца нижней челюсти. Под местной анестезией 4% р–ром артикаина (Ультракаин ДС Форте) провели раскрытие имплантатов. Имплантат в области центрального резца нижней челюсти был подвижен и его удалили (без снятия заглушки). Затем осторожно провели кюретаж ложа и ушили рану (шелк 4–0). В соответствии с протоколом, на остеоинтегрированные имплантаты установили абатменты и зафиксировали их с усилием 25 Н · см. Поскольку в процессе раскрытия имплантата пациентка испытывала стойкую боль, провели рентгенологическое исследование. На рентгенограмме в окклюзионной проекции в области удаленного имплантата отметили перелом нижней челюсти (Рис. 6).
Рис. 6. На рентгенограмме в окклюзионной проекции через 3 мес в области одного из имплантатов определяется перелом нижней челюсти
Лечение перелома
Пациентке рекомендовали принимать только мягкую и жидкую пищу в течение 2–3 мес и назначили антибактериальную терапию (клиндамицин 300 мг четыре раза в день). Для изготовления балки Долдера (Dolder) получили оттиск на уровне абатментов. На стороне перелома отсутствовала патологическая подвижность челюсти.
На следующий день из зуботехнической лаборатории получили готовую балку Долдера и зафиксировали ее винтами, шинировав три оставшихся имплантата (Рис. 7).
Рис. 7. После извлечения имплантата балкой Долдера объединили три оставшихся имплантата, таким образом шинировав нижнюю челюсть
После этого пациентке назначили даты контрольных осмотров. Через 4 мес клинические и рентгенологические данные указывали на сращение нижней челюсти. После снятия балки измерили стабильность каждого из трех имплантатов с помощью прибора Периотест (Periotest), показатели которого подтвердили удовлетворительную остеоинтеграцию (–5, –5 и –4). Через один год провели контрольное клиническое обследование и рентгенологическое исследование. Последний контрольный визит провели через 73 мес после операции. При этом сняли протез и балку, а затем измерили стабильность имплантатов с помощью прибора Периотест, показатели которого были удовлетворительными (–4, –7 и –5). Клинические и
рентгенологические признаки резорбции кости отсутствовали (Рис. 8 и 9).
Рис. 8. Через три года после изготовления протеза мягкие ткани находятся в хорошем состоянии
Рис. 9. Рентгенологическая картина через три года функционирования протеза
Обсуждение
В литературе приведены случаи перелома нижней челюсти после имплантации. Основным методом лечения такого осложнения является остеосинтез. Laskin описывал нехирургический способ лечения перелома, связанного с установкой имплантатов. Пациенту рекомендовали употреблять только мягкую и протертую пищу, назначали антибиотикотерапию, а также теплые компрессы в проекции перелома. В представленном клиническом случае не отмечалось патологической подвижности нижней челюсти на стороне перелома и нарушений окклюзии.
Tolman и Keller привели ведение семи пациентов с переломами нижней челюсти в результате резорбции кости или травмы, связанной с имплантацией. Если линия перелома проходила через имплантат, то использовали консервативный вариант лечения. В выше рассмотренном клиническом случае балка Долдера, фиксированная на абатменты, обеспечила достаточную иммобилизацию и хорошие условия для срастания кости. Во избежание нарушения стабилизации челюсти в области перелома, пациентке рекомендовали употреблять мягкую пищу.
При переломах нижней челюсти с четырьмя или более имплантатами лечение можно проводить используя ортопедическую конструкцию (например, балку). В девяти из 11 случаев перелом нижней челюсти, связанный с имплантологическим лечением, возникал у женщин постклимактерическом возрасте.
Нехирургический протокол лечения переломов нижней челюсти можно применять у пациентов c остеопорозом или с выраженной резорбцией кости. В представленном клиническом случае продемонстрировано успешное лечение перелома нижней челюсти с использованием балки. Такой метод лечения можно считать альтернативой остеосинтезу.
Автор: Джордж Романос (George E. Romanos)
