Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии
Обследование больных в клинике
ортопедической стоматологии проводят по следующей схеме: 1) сбор анамнеза; 2)
клиническое обследование; 3) специальное обследование.
Анамнез включает жалобы
больного, данные о его общем состоянии, условиях жизни и профессии. При первом
знакомстве с пациентом врачу следует подробно ознакомиться с жалобами больного
и выявить из них главные, которые побудили его обратиться за ортопедической
помощью. Собирая анамнез, надо выяснить причину потери зубов и давность их
удаления, а также установить, пользовался ли больной съемными протезами. Если
пользовался, то важно выяснить так называемый протезный статус, складывающийся
из данных о начале и длительности пользования протезами, их конструктивных
особенностях, субъективной оценке протезов больным с точки зрения эффективности
жевания, а также в связи с эстетическими и функциональными требованиями
[Бизя-ев А.Ф. и др., 1983; Копоп Н.,
1985].
В тех случаях, когда больной
протезируется впервые, нужно выяснить его осведомленность о протезах, о том,
как он их себе представляет и что он ждет от протезирования. Знакомство с
больным преследует цель понять его как личность, попытаться устранить его
боязнь манипуляций, проводимых врачом в полости рта, психологически подготовить
к пользованию полными съемными протезами. Во время обследования врач незаметно
для больного изучает его лицо, мимику, оценивает степень изменений конфигурации
лица в связи с потерей зубов, отмечает особенности речевой артикуляции и
произнесения отдельных звуков.
Определенную трудность
представляет ортопедическое лечение больных с аномалийным соотношением
челюстей, бывшим у пациента до протезирования. С потерей зубов морфологические
признаки аномалий постепенно стираются, однако знание лицевых признаков той или
иной аномалии, а также выявление этих
признаков
посредством измерения угла нижней
челюсти, изучения профиля лица на фотографиях и биометрического анализа
фотографий позволяют установить аномалии соотношения зубов и зубных рядов у
больного. Однако более точно диагностировать имевшуюся у больного ранее
аномалию можно, изучив функциональные особенности челюстно-лицевой системы
человека и установив функциональные отклонения от нормы, нередко сопутствующие
аномалиям. При этом необходимо провести анализ речи больного, фаз глотания, а в
ряде случаев и телерентгенографическое исследование.
Обследование больного необходимо
проводить последовательно и целенаправленно, используя все доступные средства
диагностики. В результате обследования необходимо получить общее представление
о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его
челюстно-лицевой системы.
За последние годы широкое
распространение получило предварительное анкетирование больных, обращающихся в
клинику ортопедической стоматологии. Приводим подобную анкету, которую мы
рекомендуем применять при предварительном обследовании больных. Анкета,
заполненная пациентом, значительно экономит время врача и позволяет более
целенаправленно проводить обследование и лечение обратившегося больного.
Анкета состоит из следующих
разделов: 1) предварительные вопросы общего характера; 2) основные жалобы; 3)
оценка способности адаптироваться к протезам; 4) желаемый эффект лечения и его
оценка; 5) личностные качества пациента; 6) особенности его речи.
В предварительные вопросы
включают паспортные Данные: адрес больного, дата рождения, место работы, номер
телефона и т. д. Отвечая на предварительные вопросы, пациент может продумать
ответы на вопросы, касающиеся основного заболевания.
Жалобы, которые предъявляет
больной, складываются из испытываемых им негативных ощущений. В тех случаях, если
пациент пользуется протезами и повторно обратился к врачу для проведения
протезирования, ему необходимо ответить на вопрос: «Какого Вы мнения ° Ваших
протезах?» При этом больной может указать на плохую фиксацию протезов,
недостаточно качественное пережевывание пищи, нечеткую речь и т. д.
Следующая группа
вопросов касается способности
адаптироваться к протезам.
Отвечая на эти вопросы, пациент оценивает предыдущий опыт ношения протезов,
дает информацию о физической переносимости протезов и мышечной координации.
Вопросы могут быть такими:
«Сколько лет Вы пользуетесь съемными протезами вообще? Сколько раз Вам
изготавливали протезы? Сколько лет Вы пользуетесь настоящими протезами?
Проводились ли поправки в процессе пользования протезами и какова их эффективность?»
Перечисленные вопросы взаимосвязаны. Больной, сменивший за последние годы
несколько протезов, требует особого внимания; следует выяснить причину,
заставившую его обращаться неоднократно к врачу-ортопеду, и по возможности
устранить ее. При этом необходимо установить, действительно ли последние
протезы имеют дефекты. В том случае, если протезы изготовлены технически
грамотно, то следует подумать, что этот пациент трудно физиологически и
психологически адаптируется к протезам.
Если на вопрос: «Успешно ли Вы
пользовались имеющимися протезами в первое время?», пациент отвечает: «Да», то
следует ожидать, что это протезирование будет эффективным. Отрицательный ответ
должен заставить врача подумать о пониженной приспосабливаемости пациента к
протезам либо искать причину в неправильном их изготовлении.
Вопросы об эффективности лечения
тесно связаны со способностью пациента приспосабливаться к протезам. При этом
необходимо выяснить, обоснованы ли претензии пациента или нужна предварительная
разъяснительная беседа о возможностях протезирования. Полученная информация
поможет врачу выбрать правильную тактику общения с пациентами, что будет
способствовать успешному проведению лечения. Вопросы могут быть такими.
1. «Если Вам изготовят новый протез, то какие
изменения в нем Вы хотели бы видеть?» Ответ на этот вопрос особенно важен при
планировании лечения полными съемными протезами. Задают этот вопрос с тем,
чтобы можно было учесть пожелания больного. Если пациент отвечает: «Новые
протезы должны быть такими, чтобы разгладились морщины в области рта», то в
этом случае, ориентируясь на конкретную клиническую картину, следует сразу же
согласовать с пациентом, в какой мере это пожелание можно выполнить.
2. «Некоторые люди быстро привыкают к
очкам или
протезам. Как Вы оцениваете свои
способности?» Этот ■Опрос позволяет ориентировочно оценить способность пациента
адаптироваться к будущим протезам.
Установление личностных качеств
больного может в значительной мере облегчить протезирование. Так, по данным М.
Ногзе (1950), всех больных, обращающихся для лечения в клинику ортопедической
стоматологии, условно можно разделить на четыре группы: уравновешенные с
философским складом ума, дотошные, безразличные и истеричные. I. Ыа551г
(1978) пишет, что его коллеги успешно используют эту ориентировочную
классификацию при обследовании больных.
3. «Как Вы оцениваете качество Ваших искусственных
зубов и протеза в целом?» Отрицательная характеристика должна насторожить врача
и нацелить его на анализ возможных причин отрицательной оценки протезов,
которая может быть объяснена плохой адаптацией к съемным протезам или их
неэстетичным видом.
4. «Как оценивают эффективность протезирования
Ваши ближайшие родственники и друзья?» Любые отрицательные оценки необходимо
учесть, так как они отражают мнение об эстетичности как самих протезов, так и
лица пациента в целом. Если он просит изготовить новые протезы лишь потому, что
их вид не нравится супругу (супруге), то желательно, чтобы он (она)
присутствовали при проверке конструкции и припасовке готового протеза.
5. «Что Вы ожидаете от протезирования: повышение
эстетичности протезов, улучшение жевательной функции, речи и т. п.?» Пациенты
обычно дают характерные ответы, которые можно разделить на две группы. Первая
группа ответов («Протез удобен, обеспечивает качественное пережевывание пищи»)
свойственна пациентам философского склада ума, у которых легче добиться
благоприятных результатов протезирования. Пациенты, требующие устранения
морщин, улучшения речи и вообще внешнего вида, обычно критично настроены, их
запросы труднее удовлетворить. В связи с этим при лечении этой группы Пациентов
важно предварительно выяснить все их требования, чтобы найти оптимальный
вариант рациональной Конструкции протеза, который мог бы удовлетворить подобных
пациентов.
Примерно в 10—12 % случаев можно
получить ответы, Характерные для обеих групп, например: «Протезы удобны При
пользовании, но неэстетичны». Это позволяет предположить наличие в характере
пациентов таких качеств, как мнительность и дотошность, и избрать
соответствующую тактику поведения и план лечения.
6. «Знаете ли Вы кого-нибудь,
кто полностью был бы доволен изготовленными ему протезами». Отрицательный ответ
может отражать и вполне реальный факт, но можно предположить, что пациент
придирчив и настроен враждебно.
Естественно, что врач должен
быть особенно осторожен при отнесении пациентов к одной из приведенных групп
только по ответам и поведению пациентов. Зачастую за проявлением враждебности
кроется просто беспомощность и страх перед стоматологическими манипуляциями.
Необходимо учесть истинное состояние пациента и завоевать его доверие.
Проявления истинной враждебности очень редки. Чаще это следствие многократного
неудовлетворительного протезирования у разных врачей. При лечении этих
пациентов необходимо выбрать особую тактику.
В ряде случаев неизбежны
конфликты, целесообразна консультация психоневролога.
7. «Как Вы оцениваете лечение у предыдущего
врача: хорошее, прекрасное, плохое». Пациенты, дающие все ответы, кроме
«хорошее», как правило, нуждаются в более тшательном обследовании; необходимо
убедить их, что им будет проведено лечение на высоком профессиональном уровне.
Предыдущий неприятный опыт
общения пациента с врачом постепенно забудется по мере увеличения доверия к
новому врачу.
8. Вопросы об особенностях дикции:
«Удовлетворяют ли Вас протезы при разговоре? Стискиваете ли Вы зубы?» Характер
ответов на эти вопросы позволит предположить, что нарушения, на которые больные
жалуются, могут быть связаны с дефектами протезирования либо являются
следствием различных заболеваний.
Предварительное анкетирование
позволяет составить мнение о больном, что облегчит взаимопонимание между ним и
врачом.
После изучения анкеты врач
приступает к обследованию больного.
Анатомические и функциональные
особенности слизистой оболочки протезного ложа, костной основы и жевательных
мышц очень разнообразны и могут быть выявлены с помощью визуального,
пальпаторного и инструментального исследования. Местный осмотр и пальпация позволяют
определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и
отдельных его участков, степень активности, тонус и уровень прикрепления
жевательных мышц.
В истории болезни следует
описать локализацию атрофии альвеолярного отростка и другие особенности
челюстей, в частности ширину и форму альвеолярного гребня, его вестибулярного и
орального скатов, что важно с точки зрения оценки функционально-структурных
особенностей протезного поля как на верхней, так и на нижней челюсти. Для облегчения
записи полученных данных и уменьшения затрат времени врача целесообразно
использовать программированные или полупрограммированные карты обследования,
диктофоны, компьютеры и другие средства.
При осмотре больного и
проведении функциональных проб целесообразно изучить индивидуальные особенности
движений нижней челюсти и сокращений жевательных мышц, а также строение
слизистой оболочки протезного ложа и костного рельефа, которые учитывают в
дальнейшем при выборе оттискного материала и метода получения оттиска.
Изучение формы челюстей и
альвеолярного отростка, оценка состояния слизистой оболочки, покрьгеающеи
альвеолярные отростки и небо помогают уточнить границы протеза, решить вопрос о
необходимости создания объемной моделировки базиса или, наоборот, его
истончения при слабо выраженной атрофии челюстей. С потерей зубов изучение типа
лица и его отдельных частей приобретает решающее значение при составлении плана
ортопедических мероприятий, направленных на восстановление индивидуальных
особенностей зубочелюстной системы и внешнего вида больного.
В связи с этим обследование
пациентов должно быть всесторонним, с использованием таких средств диагностики,
как измерения на лице, в полости рта и на диагностических моделях челюстей.
Анализ фотографий лица пациента в фас и профиль, сделанных до и после потери
зубов, позволяет получить более точное суждение о степени изменений
конфигурации лица. Биометрические методы исследования должны быть использованы
на всех этапах ортопедического лечения: во время определения центрального
положения целюстей, при постановке зубов и на заключительном этапе
протезирования в целях контроля За эффективностью ортопедического лечения, Особое
место в обследовании больных при полной потере зубов занимают функциональные
методы исследования, в частности двигательные и речевые пробы. С помощью
двигательных функциональных проб могут быть выявлены смещения нижней челюсти, а
также возникающие при этом функциональные и морфологические отклонения от нормы
в мышцах и височно-нижнечелюстных суставах.
Функциональные двигательные
пробы позволяют также диагностировать миосуставный дисфункциональный синдром,
характеризующийся ограниченным открыванием рта, щелканьем, крепитацией в
суставах, асимметрией положения и движения суставных головок и изменением
тонуса жевательных мышц.
С помощью функциональных речевых
проб можно определить соотношение челюстей у больного до потери зубов, величину
вертикального и горизонтального перекрытия зубов, оптимальную для данного
человека высоту нижней трети лица и величину межокклюзионного промежутка покоя.
Применение этих проб позволяет осуществить наиболее точную у каждого больного
постановку искусственных зубов в вертикальной и горизонтальной плоскостях.
Изучение индивидуальных
особенностей жевания и глотания у больных также относится к функциональным
методам исследования. Выявленные при анализе этих функций характеристики
используют для наиболее точного конструирования протезов у каждого пациента.
Рентгенологическое исследование
челюстей проводят в сомнительных случаях. Оно позволяет обнаружить клинически
не проявляющиеся патологические изменения (кисты, секвестры, остатки корней и
др.), которые, согласно нашим наблюдениям встречаются у 11 % больных.
При рентгенологическом
исследовании можно также оценить опорные свойства протезного ложа и установить
прогноз устойчивости кости к атрофическим процессам в зависимости от
особенностей ее структуры.
Томография височно-нижнечелюстных
суставов помогает дифференцировать дисфункциональные нарушения суставов от
деформирующего артроза, что имеет важное значение при выборе тактики лечения.
Применение компьютерной томографии позволяет наиболее полно оценить состояние
костных и мягких тканей челюстно-лицевой области.
Источник: stomfak.ru
