Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Переломы ветви нижней челюсти. Лечение
Автор: Зотов М.В.
Федеральное агентство здравоохранения и социального развития РФ
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра стоматологии детского возраста
Среди переломов ветви нижней челюсти, на первом месте по частоте повреждений стоит мыщелковый отросток, затем ветвь и, наконец, венечный отросток. Последний повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, хотя имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти.
Механизм возникновения изолированных переломов венечного отростка до сих пор не ясен. Высказывались сомнения в возможности возникновения изолированного перелома венечного отростка без сочетания с переломом скуловой дуги или другой области нижней челюсти. А. Э. Рауэр (1947), С. И. Каганович (1964) считают, что возможны, хотя и редко, переломы венечного отростка от разрыва, когда наносится сильный удар по подбородку сверху вниз при сжатых челюстях и напряженной височной мышце.
В иностранной литературе, по свидетельству I. Weiskopf (1967), употребляют термин «Rissfractur» — отрывной перелом, хотя все большее число специалистов склоняются к мнению, что такой механизм перелома венечного отростка вряд ли возможен.
Т. В. Чернятина (1963) приводит наблюдение над изолированным переломом венечного отростка, наступившим вследствие удара заводной ручкой автомашины по левой щеке при открытом рте. Во время открывания рта венечный отросток сместился книзу и вышел из-под скуловой дуги, вследствие чего и произошел перелом в месте приложения силы без повреждения других костей лицевого скелета.
Когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, происходит смещение отломка вверх, по направлению к височной области. У больных с переломами венечного отростка отмечается ограничение открывания рта до 1,5—1 см. Прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она смещается в сторону повреждения. При ощупывании по переднему краю ветви определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открывании рта облегчает диагностику подобных переломов.
Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.
Как было отмечено, чаще всего при одиночных переломах ветви повреждается мыщелковый отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия — перегиба. Точкой приложения силы чаще всего является область латерального отдела подбородка и бокового отдела тела челюсти. При таком механизме травмы силовое воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка — его основание.
Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие распространилось в переднезаднем направлении, чаще всего наступает перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и несколько снизу чаще ломается основание мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара — шейка. Объяснение этому следует искать в анатомическом строении этих отделов мыщелкового отростка. В области основания мыщелкового отростка толщина кости — размеры площади сечения — в наружно-внутреннем направлении значительно уступает размерам в передне-заднем направлении. В области же шейки эти соотношения диаметрально противоположны.
При повреждениях основания мыщелкового отростка щель перелома, начинаясь от полулунной вырезки, проходит, как правило, косо вниз и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линии перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше — на наружной или внутренней поверхности мыщелкового отростка, наблюдается различное смешение отломков.
Если линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной пластинке проходит ниже линии на внутренней поверхности, щель перелома проходит снаружи кнутри и кверху, наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и несколько назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находиться в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным мыщелком. Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который перемещаясь кзади и кверху (под воздействием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), как справедливо указывает В. С. Дмитриева (1966), выталкивает периферический конец малого отломка кнаружи и несколько кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смещается не весь малый отломок, а лишь его периферический конец.
При таких переломах можно добиться улучшения стояния малого отломка ортопедическими приемами, низводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки на поврежденной стороне.
Если же линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной поверхности проходит выше линии перелома на внутренней поверхности (направление щели перелома снаружи кнутри и книзу), то, как правило, весь малый отломок смещается кнутри и кпереди, как под воздействием латеральной крыловидной мыщцы, так и под влиянием смещающегося усилия большого отломка, который, подтягиваясь мышцами к основанию черепа, увеличивает смещение малого отломка.
Переломы в области шейки нижней челюсти бывают как поперечные, так и косые. Наиболее часто при косых переломах линия перелома на наружной поверхности проходит выше, чем линия на внутренней поверхности.
В тех случаях, когда происходит смещение отломков, нередко наблюдаются вывихи головки нижней челюсти, как при косых переломах, так и при поперечных. При переломах шейки с вывихом головки мощная латеральная крыловидная мышца играет основную роль в смещении отломков. Чем выше проходит щель перелома, тем заметнее вывихивающее действие указанной мышцы. Кроме того, при косых переломах со щелью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягивается кверху, скользя своей раневой поверхностью по малому отломку, как бы подтягивает его к смещению кнутри.
При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда за ветвью смещается весь малый отломок, нельзя рассчитывать на какое-то воздействие на него с помощью ортопедических методов.
При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается отлом медиального мыщелка. При разрыве суставной капсулы часть головки смещается кпереди и кнутри.
Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти неогнестрельного происхождения встречаются довольно часто, хотя статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов значительно отличаются друг от друга (от 6,4 до 36,3%).
При лечении неогнестрельных переломов тела нижней челюсти в основном не возникает сомнений в применении того или иного метода. Совершенно очевидно, что при переломах в этой области только правильное сопоставление отломков и их надежное закрепление приведут не только к срастанию перелома, но и воссозданию нормальной артикуляции зубных рядов — этой важнейшей предпосылке восстановления функции жевания. Когда же речь заходит о переломах мыщелкового отростка, высказанные выше положения подвергают сомнению, так как вопрос о способах лечения различных видов переломов в этой области до сих пор окончательно не решен.
На обширном материале О. Е. Бабицкая еще в 1950, 1952 гг. убедительно показала, что неполное восстановление формы кости, отмечаемое в качестве одного из частных анатомических исходов переломов мыщелкового отростка, леченных ортопедическими методами, не исключает возможности восстановления в последующем хорошей функции.
С помощью мастикациографии изучен ход восстановления жевательной функции при переломах мыщелкового отростка. Установлено, что в ряде случаев, когда в результате лечения не удается достигнуть первоначальной анатомической формы нижней челюсти, благодаря компенсаторным механизмам функция жевания все же становится полноценной.
Благоприятные результаты консервативного лечения большинства переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволяют ряду специалистов высказываться довольно категорично против оперативных методов.
При одиночных переломах мыщелкового отростка в тех случаях, когда не наблюдается смещения отломков или же оно было незначительным (без нарушения прикуса), лечение обычно сводится к созданию покоя на 7—10 сут, назначению механически щадящей пищи и иммобилизации нижней челюсти подбородочной пращей.
При двойных и множественных переломах нижней челюсти, когда, помимо мыщелкового отростка, повреждается и тело, в ряде случаев фиксацию отломков в пределах зубного ряда осуществляют одночелюстной проволочной шиной или же с помощью остеосинтеза. Если при этом не было смещения отломков в области мыщелкового отростка или же оно было в применении того или иного метода. Совершенно очевидно, что при переломах в этой области только правильное сопоставление отломков и их надежное закрепление приведут не только к срастанию перелома, но и воссозданию нормальной артикуляции зубных рядов — этой важнейшей предпосылке восстановления функции жевания. Когда же речь заходит о переломах мыщелкового отростка, высказанные выше положения подвергают сомнению, так как вопрос о способах лечения различных видов.
При двойных и множественных переломах нижней челюсти, когда, помимо мыщелкового отростка, повреждается и тело, в ряде случаев фиксацию отломков в пределах зубного ряда осуществляют одночелюстной проволочной шиной или же с помощью остеосинтеза. Если при этом не было смещения отломков в области мыщелкового отростка или же оно было минимальным, то иммобилизацию проводят также с помощью подбородочной пращи.
При одиночных переломах мыщелкового отростка со смещением отломков, даже при минимальном нарушении прикуса, применяют, как правило, назубные шины с межчелюстным эластическим вытяжением. Если эти переломы сочетаются с переломами другой локализации, то в таких случаях иногда прибегают к остеосинтезу, дополняя тем самым назубную фиксацию отломков. Для низведения большого отломка между большими коренными зубами на поврежденной стороне помещают различные прокладки. Для этой цели используют отрезки резиновой дренажной трубки в два, три, четыре слоя (в зависимости от степени смещения отломков) или же больным изготавливают прокладки самотвердеющей пластмассы (так называемые завышающие каппы). Стремясь создать оптимальное вытяжение, большинство резиновых колец располагают в области фронтальной группы зубов. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шин с таким расчетом, чтобы сила тяги была направлена в неповрежденную сторону и в то же время подтягивала подбородочный отдел к верхней челюсти. При двусторонних переломах мыщелкового отростка при наличии травматического открытого прикуса межзубные прокладки помещают с обеих сторон.
При гладком течении заживления перелома прокладки извлекают в среднем через 7—10 дней. Челюсти устанавливают в правильном прикусе, нижнюю фиксируют к верхней с помощью резиновых колец, которые разрешают снимать на время еды через 2—2,5 нед. Лечение было направлено не столько на правильное сопоставление отломков в области мыщелкового отростка, сколько на создание нормальной артикуляции зубных рядов.
Как показал анализ отдаленных результатов, добиться анатомически точного сопоставления отломков при применении ортопедических методов лечения удавалось лишь в редких случаях. У большинства больных восстанавливался правильный прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания.
Наибольшее количество осложнений (нарушение прикуса, ограничение движений челюсти) при различных методах ортопедического лечения наблюдается при переломах в области шейки челюсти, особенно таких, при которых имеется вывих суставной головки и укорочение «суставной высоты» (М. М. Соловьев). При таких переломах, особенно в тех случаях, когда повреждаются оба мыщелковых отростка, прогноз при ортопедическом методе лечения, как правило, неблагоприятный. Несмотря на правильную установку большого отломка и восстановление безукоризненного прикуса в процессе лечения путем применения различных видов длительной ортопедической иммобилизации, нередко у таких больных после консолидации перелома в отдаленные сроки наблюдается открытый прикус разных степеней.
Неудовлетворенность в ряде случаев исходами ортопедического лечения побуждает изыскивать новые, преимущественно оперативные методы сопоставления и закрепления отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Говоря о показаниях к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка, необходимо отметить, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе наметились два подхода. Одни авторы, придерживаясь преимущественно радикальных взглядов, рекомендуют прибегать к операции по следующим показаниям: 1) при внутрисуставных переломах; 2) при свежих переломах отростка с проникновением отломков в мягкие ткани и нарушением контакта между отломками; 3) при переломах отростка в сочетании с множественными переломами как нижней, так и верхней челюсти; 4) при застарелых переломах мыщелковых отростков, приводящих к функциональным нарушениям; 5) при переломах со смещением отломков и укорочением суставной высоты; 6) при переломах мыщелкового отростка с вывихом головки; 7) при переломах мыщелкового отростка беззубой нижней челюсти с выраженным смещением отломков; 8) при двустороннем переломе с вывихом суставных головок.
Другие же авторы, придерживаясь более консервативного подхода, резко ограничивают показания к оперативному методу лечения подобных переломов. В частности, I. Weiskopf (1967) признает только одно показание — двусторонние переломы с вывихом головок.
Таким образом, закрепление отломков мыщелкового отростка, особенно при вывихе суставной головки, должно быть не менее прочным, чем при остеосинтезе тела нижней челюсти.
На второе место по частоте применения можно поставить методы фиксации отломков комбинацией накостной металлической спицы и проволочного шва, описанные выше. Эти методы обеспечивают хорошее закрепление отломков и более надежны, чем костный шов.
При переломах в области шейки с вывихом головки следует рекомендовать внутрикостно-накостный способ закрепления отломков с помощью спицы и костного шва. Преимущества этого метода, по нашему мнению, заключаются не только в том, что удается прочно закрепить отломки, но и в том, что не приходится отслаивать мягкие ткани (медиальную крыловидную мышцу) с внутренней поверхности ветви челюсти.
При оперативном лечении высоких переломов шейки с вывихом суставной головки в первую очередь необходимо стремиться к тому, чтобы сопоставить в правильном положении и надежно укрепить малый отломок, не нарушая его связей с латеральной крыловидной мышцей. При этом желательно в момент операции не отслаивать медиальную крыловидную мышцу, но, к сожалению, это не всегда удается. Необходимо отметить, что наибольшие трудности возникают тогда, когда малый отломок смещается кнутри, за внутреннюю поверхность ветви. В таких случаях приходится отсекать медиальную крыловидную мышцу, чтобы изнутри обнажить суставную головку.
При отделении суставной головки от латеральной крыловидной мышцы, как правило, ее удаляют и замещают ауто- или гомохрящом, а в ряде случаев обходятся и без замещения головки. В подобных ситуациях рекомендуется прибегать к реплантации суставной головки.
Необходимо отметить, что очень часто при двустороннем переломе мыщелковых отростков с вывихом головок, когда между отломками не сохраняется контакта, основной массив нижней челюсти смещается дистально, а ветви подтягиваются к основанию черепа, к восстановлению контакта с суставной впадиной. При таких переломах, если не возникает опасть развития в последующем анкилоза, восстановление высоты ветви возможно произвести на одной стороне, не прибегая к оперативному вмешательству второй. Важно хотя бы с одной стороны обеспечить опору на суставную впадину и восстановить первоначальную длину ветви. В случае предполагаемой возможности возникновения контрактуры или анкилоза на противоположной стороне необходимо произвести оперативное вмешательство в этой области, применив реплантацию, а если невозможно, то удалить суставную головку.
Говоря об остеосинтезе переломов мыщелкового отростка, необходимо отметить, что на пути хирурга стоит ряд трудностей.
Во-первых, затруднен подход к мыщелковому отросттку:
а) подскуловой доступ — наиболее близкий путь к мыщелковому отростку. Однако малая величина разреза не позволяет свободно манипулировать с отломками, а сама область небезопасна в смысле возможности повреждения ветвей лицевого нерва;
б) подчелюстной доступ — это наиболее безопасный путь, рекомендуемый многими авторами. При подходе становится хорошо обозримым большой
эмок, но затруднены такие манипуляции, как вправление и удержание малого отломка вывихе головки, возникают сложности при просверливании отверстий для костного шва и при проведении проволочной лигатуры. Несмотря на отмеченные недостатки, в клинике этот доступ применяют более часто;
в предушный доступ — близкий путь к мыщелковому отростку, но он опасен возможностью повреждения ветвей лицевого нерва. Не дает достаточного простора для наложения фиксирующего устройства.
Во-вторых, мала площадка для фиксирующих конструкций. Нередко при переломах шейки от линии перелома до суставной капсулы всего 0,5—0,8 см, отсюда и затруднения при выборе метода фиксации.
В-третьих, оперативное вмешательство оставляет после себя «следы» в виде кожного рубца и иногда асимметрию лица за счет лимфостаза и передислокации жевательной мышцы.
В-четвертых, близость крупных артериальных стволов в области мыщелкового отростка, опасность повреждения которых возрастает в случае смещения суставной головки, всего малого отломка кнутри, за ветвь нижней челюсти.
Все эти трудности и опасности в какой-то степени являются сдерживающим моментом для более широкого применения остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Анализ накопленных данных по лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволяет прийти к следующим заключениям:
— низкие переломы основания мыщелкового отростка удобны для прочного и надежного остеосинтеза, но они нередко могут быть излечены и с помощью, ортопедических методов, если позволяют условия;
— чем выше проходит линия перелома, тем меньше возможностей для успешного ортопедического лечения, особенно при вывихе суставной головки.
В то же время такие переломы сложны для прочного,
металлоостеосинтеза;
— для облегчения вправления вывихнутого отломка и удержания его в момент наложения фиксирующих конструкций оперативное вмешательство следует проводить под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией; первоочередным показанием к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти являются переломы в области основания и шейки с вывихом суставной головки и значительным
нарушением прикуса (укорочением суставной высоты. Остеосинтез также показан в тех случаях, когда по каким-либо причинам не может быть применен ортопедический метод лечения.
При оперативном лечении переломов мыщелкового отростка необходимо прибегать к таким способам фиксации, которые не требуют дополнительной; назубной или иной иммобилизации.
Список литературы
1) Вернадский Ю. И. — "Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области'" — 3-е издание — Витебск: Белмедкнига, 1999.
2) Евдокимов А. И. Васильев Г. А. — ''Хирургическая стоматология" — Москва:
Издательство "Медицина'; 1964.
3) Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей М.: Медицина, 1981,
4) Робустова Т. Г., Карапетян И. С, Ромачева И. Ф. "Хирургическая
стоматология" — 3-е издание — Москва: Издательство "Медицина", 1996.
Источник: stomfak.ru
