Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Поверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеи
Окончание.
Начало читайте в газете «Стоматология сегодня» №7(67)
3. РЕЗУЛЬТАТЫ
В целом, члены контрольной группы были значительно моложе, чем пациенты в двух других группах (вариационный анализ, Р<0.001). Тест постхок выявил существенные различия между всеми тремя группами. Половое распределение во всех группах также различалось (тест х2, Р<0.001). Учитывая эти различия, ЭМГ- показатели последовательно сравнивались в трёх группах с помощью вариационного анализа.
Стандартизированная мышечная активность (общая четырех мышц) при максимальном сжатии зубов у пациентов с дисфункцией ВНЧС составила 75 мкВ/мкВ сек %, то есть их мышечные электрические потенциалы при сжимании зубов без валиков (при непосредственном контакте окклюзионных поверхностей) были приблизительно на одну четвёртую меньше, чем при сжимании зубов с валиками (Рис. 1). В группе пациентов с шейными болями, при сжатии зубов без валиков возникали большие мышечные потенциалы, чем при максимальном сжатии с валиками, и среднее значение стандартизированной мышечной активности было больше 100% (124 мкВ/мкВ сек %) (Таб. 1).
В контрольной группе пациентов, сжимание зубов с валиками или без них происходило при одинаковой мышечной активности (95 мкВ/мкВ сек %). Показатели активности во всех трёх группах, как показал вариационный анализ, существенно различались (Р=0.002). Модель показала, что влияния пола (Р=0.656), возраста (Р=0.237), и комбинации возраста и пола (Р=0.092) были все не существенны, в то время, как показатель принадлежности к группе имел существенное значение (Р<0.001).
Существенные различия в трех группах были также выявлены в отношении мышечной симметрии (индекс РОС, среднее значение между индексами передних височных и жевательных мышц, Р<0.001) и торка (индекс ТС, Р<0.001): в целом, в контрольной группе наблюдалось больше симметрии, и торк встречался реже, в то время как у пациентов с дисфункцией ВНЧС была меньше симметрия и больше торк. Существенное влияние принадлежности к группе (Р<0.001) сохранялось, даже когда такие факторы как пол (Р=0.981 для РОС, Р=0.589 для ТС, оба не существенны), возраст (Р=0.004 для РОС, Р=0.005 для ТС, оба существенны), и комбинация пола и возраста (Р=0.008 для РОС, существенно; Р=0.945 для ТС, не существенно) были вынесены моделью за рамки вариационного анализа.
Линейный дискриминантный анализ, проведенный между двумя группами пациентов, был высоко значимым (F=28,2; 35 степеней свободы, Р<0.001). Используя функцию L=0.1002*POC+0.0478* Мышечная активность и пороговое значение L0=13.173 для разделения, отдельный новый пациент мог бы быть отнесен как к группе пациентов с дисфункцией ВНЧС, так и к пациентам с шейными болями с вероятностью ошибки 18.2%. У данных 38 пациентов чувствительность разделения составила 0.86 со специфичностью 0.92.
4. ДИСКУССИЯ
Поверхностная ЭМГ жевательных мышц является одним из количественных методов оценки, используемых в современной стоматологии на этапах диагностики и лечения. Среди мышц, участвующих в поднятии нижней челюсти, жевательные и височные мышцы чаще всего определяются при клиническом осмотре, так как располагаются поверхностно, и только они доступны для поверхностной ЭМГ. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы могут быть исследованы только с использованием игольчатых электродов. Действительно, при определении стоматогнатической дисфункции и различных нарушений в области головы, анализ жевательных и височных мышц предоставляет количественную функциональную информацию с минимальным дискомфортом для пациента и без инвазивных или опасных процедур (Visser и соавт.,1995; Sato и соавт., 1998; Liu и соавт., 1999; Burnett и соавт., 2000; Pinho и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2002, 2004; Suvinen и соавт., 2003; Landulpho и соавт, 2004). К сожалению, как подчеркивается некоторыми исследователями, этот простой, недорогой и быстрый метод исследования также имеет много ограничений, которые должны быть приняты во внимание и устранены (De Luca, 1997). Например, технические артефакты (аппаратный шум), толщина подкожного жирового слоя, помехи со стороны других мышц. Тем не менее, правильное ЭМГ- исследование должно выполняться только со стандартизированными (нормализированными) потенциалами для исключения большинства биологических и технических помех (De Luca,1997).
В данном исследовании для уменьшения вариабельности у каждого пациента использовали ЭМГ- протокол с нормализованной записью (максимальное сжатие зубов с ватными валиками производилось непосредственно перед записью при естественном смыкании, то есть с теми же электродами, проводами, аппаратом и с теми же областями расположения электродов), что должно было ограничить влияние биологических и технических помех (De Luca, 1997; Burnett и соавт., 2000). Возможно, высота ватного валика может слегка изменить вертикальный размер (и как следствие, длину мышечных волокон и межэлектродное расстояние), но при сжатии зубов валики сжимаются, что делает этот эффект незначительным. Окончательные стандартизированные ЭМГ- потенциалы должны определяться только мышечным сокращением, которое соотносится с окклюзионными поверхностями (Ferrario и соавт., 2000, 2002).
Стандартизированные ЭМГ- потенциалы позволяют измерить реальное влияние морфологии на стоматогнатическую функцию (Visser и соавт.,1995; Sato и соавт., 1998; Liu и соавт., 1999; Burnett и соавт., 2000; Pinho и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2002, 2006; Landulpho и соавт, 2004).
На основании стандартизированных электрических потенциалов, производимых отдельными жевательными мышцами, может быть вычислена мышечная активность (интегрированная по времени) для определения реального напряжения мышц (Sato и соавт., 1998; Burnett и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2004, 2006).
В нескольких предыдущих исследованиях проводился анализ ЭМГ- показателей у пациентов с нарушениями ВНЧС. У пациентов с симптомами ВНЧД наблюдался больший гипертонус жевательных мышц в покое, их работа была менее эффективна, и они быстрее уставали в сравнении с мышцами здоровых людей того же возраста и пола (Liu и соавт., 1999; Pinho и соавт., 2000). В целом, сокращение жевательных мышц вызывало меньшие электрические потенциалы (Visser и соавт.,1995; Sato и соавт., 1998; Pinho и соавт., 2000), жевательная эффективность была ниже, и максимальная сила сжатия зубов была также значительно меньше (Sato и соавт., 1999). В данном исследовании не измерялась сила сжатия зубов, но ЭМГ- активность при максимальном сжатии зубов может рассматриваться в качестве ее аппроксимации (Fogle и Glaros, 1995; van Kampen и соавт., 2002).
Хронические мышечноскелетные дисфункции головы и шеи часто не сопровождаются специфическими анатомичесими изменениями, которые могли бы использоваться для их дифференциальной диагностики (Bogduk, 1999; Visscher и соавт., 2002), поэтому именно функциональные исследования могут предоставить необходимую информацию (Falla, 2004). Недавно проведенное исследование показало, что у пациентов с черепно-нижнечелюстными нарушениями и у пациентов с проблемами в шейном отделе позвоночника положение головы и осанка не отличаются (Visscher и соавт., 2002). С другой стороны, в последнее время не сообщалось о данных ЭМГ у стоматологических пациентов, имеющих основным симптомом шейную боль.
В двух группах пациентов, принимавших участие в данном исследовании, средние стандартизированные показатели мышечной активности при максимальном сжатии зубов существенно отличались от данных, полученных в контрольной группе. У пациентов с дисфункцией ВНЧС максимальное сжатие зубов с ватными валиками (стандартизованная запись) показало значительно большие ЭМГ- потенциалы, чем сжатие зубов непосредственно на окклюзионные поверхности. Также, стандартизированная активность жевательных и височных мышц у этих пациентов была значительно разбалансирована, как с разных сторон (асимметрия), так и между диаметральными мышечными парами (торк). Асимметричная нормализованная мышечная активность и разбалансированные мышечные пары могли потенциально смещать нижнюю челюсть в сторону, а также создавать большую силу по отношению к одной из полудуг и одному из ВНЧС, чем с противоположной стороны (Ferrario и Sforza, 1994). Асимметрия (правая и левая стороны) и нестабильность (мышечные пары) при нормализованной мышечной активности часто являются следствием функционально нестабильной окклюзии, когда зубы верхней и нижней челюстей контактируют при сжимании и глотании (Ferrario и соавт., 1999). Согласно данным литературы (Ferrario и соавт., 2000) и в сравнении с контрольной группой, пациенты с дисфункцией ВНЧС имели функционально нестабильную окклюзию (Landulpho и соавт., 2004). При сжатии зубов с ватными валиками понижается проприоцептивный сигнал, вызываемый нестабильной окклюзией, и это позволяет пациентам сжимать зубы с большей силой. Даже притом, что ведущая роль окклюзии в развитии признаков и симптомов ВНЧД ещё вызывает сомнения, у некоторых пациентов измененная окклюзия может являться фактором, вызывающим нарушения нормальной мышечной активности (Ferrario и соавт., 2002).
С другой стороны, у пациентов с шейными болями ватные валики ингибируют мышечное напряжение, и у них более выраженная активность наблюдалась в положении максимальной окклюзии. Возможное объяснение этого ингибирования заключается в том, что валики вызывают еще большие изменения, которые усугубляли реальную проблему не окклюзионного и не суставного характера. Действительно, у этих пациентов коэффициенты РОС и ТС, даже те, которые были ниже, чем в контрольной группе, находились в пределах нормы (больше 85% для индекса РОС, и больше 90% для индекса ТС) (Ferrario и соавт., 2006).
Чтобы разделить пациентов двух групп с максимальной простотой, был произведен линейный дискриминантный анализ. Этот анализ не только позволяет выявить различия между двумя группами с помощью линейной комбинации переменных (в данном исследовании - двух) (Walker и Kowalski, 1974), но также предоставляет вероятностную ошибку для классификации нового пациента, когда вычисляются одни и те же переменные (Lison, 1961). Поверхностное ЭМГ- исследование жевательных и височных мышц при стандартизированном сжатии зубов и вычисление мышечной активности и индекса РОС позволяет распределить нового пациента либо в группу пациентов с дисфункцией ВНЧС, либо в группу с шейными болями с вероятностью ошибки 18,2%, т.е. количество ошибочно распределенных пациентов должно быть меньше чем 2 из 10. Также, чувствительность и специфичность теста, как было показано на примере данной группы пациентов, были удовлетворительными.
Следует подчеркнуть, что участвовавшие в исследовании здоровые люди представляли собой удобную группу, и экстраполировать представленные результаты на другие группы следует с осторожностью. Более того, члены контрольной группы были моложе, чем пациенты в двух других группах, и там было другое соотношение мужчин и женщин. С помощью линейной модели вариационного анализа, использованного для сравнения ЭМГ- показателей в трёх группах, были рассмотрены эти различия, и было выявлено существенное влияние возраста на индексы РОС и ТС, а также влияние комбинации возраста/пола на РОС. Напротив, влияние пола никогда не было существенным. Даже с учетом этих влияний различия ЭМГ- индексов были существенными во всех трех группах. Действительно, использование стандартизированных показателей должно уменьшать межиндивидуальную вариабельность (De Luca, 1997; Burnett и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2000).
Литературные данные о влиянии пола и возраста на показатели ЭМГ очень скудны. По результатам нашего исследования, не было обнаружено различий нормализованных ЭМГ- показателей, записанных при максимальном сжатии зубов, в зависимости от пола (Ferrario и соавт. 2000, 2006) у молодых здоровых испытуемых. У пациентов с хорошей окклюзией возраст оказывал незначительное влияние на нормализованные ЭМГ- индексы: в контрольной группе, где средний возраст составлял 53 года, по данным недавнего исследования, показатель стандартизированной активности был 104,9 мкВ/мкВ сек % (стандартное отклонение 28,9), средний индекс РОС 87% (стандартное отклонение 0,9) и средний индекс ТС 90,8% (стандартное отклонение 0,4) (Ferrario и соавт., 2004). Однако, Ueda и соавт. (2002) обнаружили, что жевательные мышцы у женщин обладали большей утомляемостью, чем у мужчин, и небольшой эффект возраста отражался на мышечной деятельности при резцовом откусывании при различной силе смыкания (Fogle и Glaros, 1995). Действительно, принимая во внимание разницу в оформлении экспериментов и анализе изменений, трудно прийти к окончательному мнению по этому вопросу.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Поверхностная ЭМГ правой и левой жевательных и передних височных мышц, проведенная согласно хорошо описанному протоколу, предоставила стандартизированные данные, которые были использованы для количественной оценки двух групп пациентов. Тест был простым, недорогим, быстрым в исполнении и неинвазивным, он не доставлял дискомфорта пациентам и не вызывал побочных эффектов.
Дискриминантный анализ стандартизированных данных, полученных при проведении ЭМГ- теста, позволил дифференцировать пациентов с дисфункцией ВНЧС и пациентов с шейными болями. Эти две группы пациентов нуждаются в различном лечении, и быстрая диагностика позволила бы принять правильное решение о дальнейших действиях. Пациенты с низкой стандартизированной мышечной активностью и нарушенной праволевой мышечной симметрией при максимальном сжатии зубов с большей вероятностью страдали дисфункцией ВНЧС, и первоочередным шагом в их лечении было бы изготовление стабилизирующей шины (Ferrario и соавт., 2002). Действительно, при лечении пациентов с ВНЧД окклюзионные шины оказывают лечебный эффект многим пациентам: это консервативное и обратимое лечение, которое уменьшает боль в большинстве случаев (Nemcovsky и соавт., 1992; Ash и Ramfjord, 1995; Ferrario и соавт, 2002).
Напротив, пациенты с высокой стандартизированной мышечной активностью и близкой к норме право-левой мышечной симметрией при максимальном сжатии зубов, скорее всего, имели проблемы в области шеи, и лечение с помощью окклюзионных шин вряд ли здесь было бы успешным. Их обследование следует проводить совместно с физиотерапевтом и, возможно, специалистом по мануальной терапии, и для них была бы полезна мануальная терапия совместно с правильно подобранной программой упражнений (Alcantara и соавт., 2002; De Vocht и соавт., 2003; Falla, 2004). Окклюзионная шина может быть использована в данном случае только для исключения биомеханического влияния на шею окклюзионной нагрузки.
Источник: www.dentoday.ru
