Повышенная эластичность и эстетичность при восстановлении зуба с разрушением IV класса

Предварительная запись к врачу стоматологу
Луганский стоматологический кабинет в Москве

Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт: nadent.ru
Facebook: https://www.facebook.com/natali.khvorostinova
Instagram: https://instagram.com/khvorostinovanatalia
Обо мне: http://nadent.ru/about

Задать вопрос врачу стоматологу

Категории статей

Повышенная эластичность и эстетичность при восстановлении зуба с разрушением IV класса

Дуглас А. Терри. Доктор стоматологии. Перевод статьи осуществлен Николаем Борисовым, доктором стоматологии

Цели изучения:
    После прочтения настоящей работы читатель сможет:
    - описать, как подготовить, восстановить и произвести окончательную обработку зуба с разрушением по классу IV, с применением композитных полимеров
    - обсуждать морфологию зуба и сконцентрироваться на взаимосвязи распространения и направления гребней и бороздок и анатомических особенностях соседних зубов при восстановлении зуба с разрушением по классу IV
    - использовать новые композитные полимеры на основе мельчайших частиц для повышения эластичности и эстетического вида передних зубов

a Kerr® Corporation, Orange, CA 92867
b Dentsplay® Caulk®, Milford, DE 19963
c 3M Dental Products, St. Paul, MN 55144
d Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT 84095
e Ivoclar Vivadent, Amherst, NY 14228
f World Healthcare Systems®, Inc., Moscow, RU 103045

Аннотация:
    Цель настоящей статьи - дать читателю более полное понимание комплексной задачи восстановления зуба для достижения действительной гармонии основных эстетических показателей (например, цвета, формы и текстуры), на примере восстановления отдельного переднего зуба. Представленный пример показывает восстановление зуба с разрушением класса IV с учетом эстетических и анатомических особенностей соседних зубов для прямого восстановления композитным полимером в гармонии с окружающими зубами. Основная процедура включает подготовку зуба, создание слоя тела, создание внутренних оттенков с помощью красок, создание слоя эмали, создание формы, оконтуривание и полировку. Понимая общую морфологию зуба и используя натуральные зубы в качестве исходной точки морфологического подхода, стоматолог может восстанавливать зубы так, что они максимально будут походить на натуральные. Использование недавно разработанных оптимизированных композитных материалов на частицах малых размеров с улучшенными механическими и физическими свойствами и морфологический подход позволили автору выполнять восстановление в гармонии с соседними зубами. Непрерывный технологический прогресс позволяет стоматологам применять и максимизировать применение новых материалов для достижения более предсказуемых и эстетичных результатов. Описанный пример показывает применение композитных полимеров и модификаторов с пошаговой моделировкой для восстановления зуба с разрушением класса IV таким образом, что он выглядит натуральным и гармонично подходит к соседним зубам.
    В колониальные времена дома строили из бревен, ила и травы. Новые изобретения дали более прочные и более изысканные материалы: камень, бетон, сталь, фиброволокна и пластик. Строители стали использовать материалы, не только обеспечивающие прочность и долговечность, но и приносящие эстетическое удовлетворение владельцам домов. В те же времена некоторые колонисты в Америке носили деревянные зубы. Новые технологии принесли серебряные амальгамы, золотые коронки, микропротезы и гибридные материалы. Стоматологи, как и строители, стремятся улучшить изделия, чтобы они давали приятную улыбку и в то же время были долговечными и стойкими.
    Модным выражением современной технологии является выражение "удобный для пользователя". Усовершенствования в области адгезивных и композитных систем восстановления (например, Point4TM и OptiBondTM SoloPlusa, ESTHET·X и Prime & Bond NTTM,b, 3MTMZ250 и Single Bondc, VitalescenceTM и PQTM,d и Tetric CeramTM и EXCITE®,e) привели, в общем, к получению однокомпонентных адгезивов, фасованных не в бутылочки, а в оригинальные упаковочные системы, обеспечивающие повышенную адгезию и исключающих чувствительность и микро-протечки. Даже при таком прогрессе стоматолог должен сделать выбор материала: гибридный, микронаполненный или комбинация обоих материалов для повышения качества восстановления. Восстановление отдельного переднего зуба - это сложная задача для стоматолога, независимо от того, какой материал он использует: восстановительные полимеры или фарфор. Задача включает в себя достижение действительной гармонии основных показателей в эстетике (например, цвет, форма и текстура)1, 2. Фарфоровое восстановление зависит от качества моделей из гипса, фотографий и описания, подготовленного стоматологом для техника. Прямое восстановление с применением полимеров зависит от качества осмотра и эстетического восприятия стоматолога, а также от его умения обеспечить плавный переход оттенков восстановленного зуба и соседних натуральных зубов. Проксимальное окружение определяет внешний вид любого восстанавливаемого зуба3. В нашем примере показано восстановление зуба с разрушением по классу IV c учетом эстетических и анатомических особенностей соседних зубов для прямого восстановления композитным полимером в гармонии с окружающими зубами. Хотя методы наслоения все еще пока остаются востребованными, понимание уровней оттенков, свойств композитных полимеров и морфологии зуба позволяет стоматологу достичь предсказуемых и эстетических результатов. В настоящей статье описана методика подготовки, восстановления и финишной обработки восстановленного зуба с разрушением по классу IV с применением оптимизированных композитных материалов наполненными частицами с улучшенными механическими и физическими свойствами.

    Предварительное обследование
    К врачу обратилась 27-летняя женщина со скошенным отломом правого центрального переднего резца на верхней челюсти в результате травмы (Рис. 1А и 1В). При разрушениях молодых зубов стоматолог должен оценить клиническими и рентгенографическими методами степень травмирования и повреждения пульпы. В случае обнаружения острой патологии может потребоваться изменение плана лечения с выполнением всех необходимых действий для прекращения воспалительных явлений. На этом этапе был выполнен предварительный макет с выбором композитных восстановительных материалов, модификаторов и составлен план их применения на восстановительном этапе. На этом приеме был произведен выбор оттенка, чтобы исключить неправильный выбор оттенка после дегидратации зуба (Рис.2).

    Клиническая процедура
    Подготовка
    После анестезии была проведена изоляция Rubber Dam с помощью модифицированного метода создания продольного отверстия, позволяющего разместить перемычку сверху зажимов4, 5. По всей границе была выполнена фаска глубиной около 0,3 мм, длиной 2-3 мм (рис. 3А). Такая подготовка обеспечивает повышенную стойкость к разрушению, позволяя разместить больший объем композитного полимера на границе восстановления6. С помощью длинноконусного алмаза BluWhiteTM,a (FG777C) была выполнена "фестончатая" скошенная кромка, чтобы нарушить прямую линию фаски (рис. 3В).
    Если переход оттенка на границе раздела композитного полимера и натурального зуба негармоничен, то скошенная кромка на крае фаски поможет дантисту улучшить этот переход (Рис. 3С). Кроме того, для того, чтобы решить проблему микропротечки на этой границе раздела, десневой край также скашивается на 0,5 мм, потому что он находится на эмали7 (Рис. 3С). Кроме того, для того чтобы решить проблему микропротечки на этой границе раздела, десневой край также скашивается на 0,5 мм, потому что он находится на эмали7 (Рис. 3А-3С). С язычной стороны фаска заходит на 2 мм на язычную поверхность, но не на окклюзионную контактную зону. Край пломбы не должен заканчиваться в контактной зоне прикуса, если только его перемещение в неконтактную зону не потребует значительного сокращения здоровой зубной ткани. Подготовка была завершена обработкой финишным диском и полировкой резиновыми наконечниками, содержащими предварительно смешанную суспензию пемзы и 2% хлоргексидина (скраб Consepsis Scrub®).

    Восстановление
    Отпрепарированная поверхность затем была промыта и слегка высушена воздухом. Для изоляции отпрепарированного зуба была размещена межпроксимальная мягкая металлическая полоска. Для сведения к минимуму возможную микро-протечку и для повышения силы адгезии к дентину и к эмали применялся способ "сплошного травления"8-10. Подготовку травили в течение 15 секунд 37,5% фосфорной кислотой (протравка Gel Etchantf), промывали в течение 5 секунд и осторожно просушивали воздухом в течение 5 секунд. Травление должно заходить на несколько миллиметров за скошенные края. Соседние зубы нужно защитить от кислоты мягкой металлической полоской (Рис. 4). Однокомпонентный адгезив (OptiBondTMSolo Plusa) наносили с помощью одноразового аппликатора в течение 15 секунд непрерывными красящими движениями и просушивали воздухом 3 секунды (Рис. 5). Адгезив подвергали светоотверждению в течение 20 секунд.
    Был нанесен первый слой (искусственное дентиновое тело) композитного полимера А-1 (Point 4a), контур которому придавался композитным инструментом в виде удлиненной лопатки и затем разглаживался собольей кисточкой. Данный этап очень важен, потому что неровности поверхности могут оказывать влияние на внутренние оттенки. Этот композитный слой подвергался полимеризации с помощью отверждающего устройства (Optilux 501a, Рис. 6) в течение 10 секунд, что позволяло накладывать следующие слои без деформации нижележащего композитного слоя. Эта процедура повторялась для второго слоя композита А-1 для формирования дентиновых долей (Рис. 7). Для предотвращения чрезмерного наложения слоя "искусственного дентина" важно отслеживать размещение композита с передней стороны, чтобы оставалось достаточно места для окончательного слоя "искусственной эмали". Хотя этот композитный полимер характеризуется непрозрачностью, вдоль границы раздела было нанесено очень маленькое количество разбавленной белой краски (Kolor+PlusTM,a), чтобы скрыть линию разрыва (Рис. 8).
    Для того чтобы подчеркнуть форму зуба, наносили желтую разбавленную краску тонким слоем вертикально под дистальным фронтальным углом и подчеркивали ее белым модификатором (Рис. 9А и 9В). Этот способ основан на варьировании цвета для создания трехмерного эффекта в восстановлении.
    Искусственная эмаль создавалась с помощью двух композитных слоев для придания эстетического оттенка и более реалистичной глубины цвета. Этот слой играет определяющую роль в оттенке восстановленного зуба и выбирается таким образом, чтобы обеспечить соответствие контралатеральным зубам. Первый слой эмали - композитный полимер В-1 (Point 4) - наносился композитным инструментом в виде удлиненной лопатки (Рис. 9С) и затем разглаживался собольей кисточкой. Неровности поверхности тщательно убирались, а приращения подвергались полимеризации с помощью отверждающего устройства (Optilux 501, Рис. 6) в форсированном режиме в течение 10 секунд. Окончательный слой эмали создавался прозрачным, с применением оттеночного композита Т-1 (Point 4), моделировался композитным инструментом в виде удлиненной лопатки и разглаживался собольей кисточкой (Рис. 10). Этот композитный слой подвергался полимеризации с помощью того же отверждающего устройства в формированном режиме в течение 10 секунд.

    Заключительный восстановительный этап
    Завершающий восстановительный этап заключался в оконтуривании и финишной отделке, что имеет решающее значение для повышения эстетичности и долговечности восстановленных зубов11, 12. Достижение надлежащей поверхностной текстуры в композитном восстановлении - относительно трудная задача, требующая интенсивного тренинга, скрупулезного соблюдения техники и очень внимательного наблюдения и оценки соседних натуральных зубов13. В этом случае особое внимание уделялось не только взаимосвязи между распространением и направлением гребней и бороздок и анатомическими вариациями зубов, прилегающих к восстановленному зубу, но и преломлению света и его поверхностному отражению в зависимости от микроструктуры зубной поверхности14. Для воспроизведения формы, цвета и блеска натуральных зубов15 с одновременным повышением эстетики и долговечности восстановленного зуба применялась следующая процедура11,12.
    Для воспроизведения естественной формы и текстуры осуществлялось первоначальное оконтуривание с применением серии финишных пулевидных резинок16. Фронтальное оконтуривание начинали финирными борами с 12 и 30 гранями (алмазы и карбиды BluWhite, № 7714 и 9714а), тщательного осмотра границы раздела между зубом и полимером при сухой поверхности зуба (Рис. 11). Язычная поверхность оконтуривалась с помощью шаровидных и пулевидных финирных боров с 12 и 30 гранями (алмазы и карбиды BluWhite, № 7406 и 9406) (Рис. 12). Финишная обработка проксимальной, лицевой стороны и режущих углов осуществлялась с помощью дисков из окиси алюминия и штипсов (Рис. 13А и 13В). Они применялись последовательно в соответствии с зернистостью - от грубых до очень мелкозернистых.
    Для создания характеристических извилин, углублений и гребней использовались всевозможные резинки, алмазы, резиновые колесики. Для воссоздания поверхностной текстуры контралатерального центрального переднего зуба использовалось ножевидное колесо (KN7 Ceramiste Silicone Points) - вертикально прерывистыми движениями (Рис. 14). Горизонтальные бороздки - важная анатомическая деталь - создавались острым концом алмазного бора: более глубокие у шейки и более мелкие с лицевой стороны13. Для придания большего блеска с одновременным сохранением существующей текстуры и поверхностной анатомии, восстановленный зуб полировался композитной пастой с помощью мягкой кисточки из белой козьей шерсти VivereTM,g) (Рис. 15). После полировки была выполнена полимеризация в течение еще 60 секунд. Было достигнуто гармоничное интегрирование с соседними зубами благодаря разработке анатомии зуба и поверхностной текстуры, способствующим отражению света и оттенков (Рис. 16А-16С)3, 17.

    Выводы
    Понимая общую морфологию зуба и используя натуральные зубы в качестве основы морфологического подхода, стоматолог может восстанавливать зубы так, что они максимально будут походить на натуральные (Рис. 17)13. К сожалению, желание создавать может ограничиваться уровнем знаний стоматолога, а также материалами, используемыми им для восстановления. Непрерывный технологический прогресс позволяет стоматологам не только осваивать "стандартные строительные блоки" идеального композитного восстановления, но и применять и максимизировать применение новых материалов для достижения более предсказуемых и эстетичных результатов. Описанный пример показывает применение композитных полимеров и модификаторов (красителей) с послоевым моделированием для восстановления зуба с разрушением по классу IV таким образом, что он выглядит натуральным и гармонично вписывается в соседние зубы (Рис. 18).

Справочные материалы
1. Vanini L, DeSimone F, Tammaro S: Indirect composite restorations in the anterior region: a predictable technique for complex cases. Pract Periodontics Aesthet Dent 9(7); 795-802, 1997.
2. Vanini L: Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 8(7): 673-682, 1996.
3. Pensler AV: Shade selection: problems and solutions. Commend Contin Educ Dent 19(4): 387-396, 1998.
4. Croll TP: Alternative methods for the use of rubber dam. Quintessence; nt 14: 387-392, 1985.
5. Liebenberg WH: General field isolation and the cementation of indirect restoration: part I. ] Dent Assoc South A/rica 49(7): 349-353, 1994.
6. Bichacho N: Direct composite resin restorations of the anterior single roorh: clinical implications and practical applications. Compend Conrin Educ Dent 17(8): 796-801, 1996.
7. Miller M: The techniques: class IV direct restorations. In: Reality, ed 13. Houston, TX, Reality Publishing, p 1-118, 1999.
8. Kanca J III; Improving bond strength through etching of dentin and bonding to wet dentin surfaces. ] Am Dent Assoc 123: 35-43, 1992.
9. Nakahayash IN, Nakamura M, Yasuda N: Hybrid layer as a dentin-bonding mechanism. 7 Esthet Dent 3(4): 133-138, 1991.
10. Kanca ] III: Resin bonding to wet substrate. II. Bonding to enamel. Quintessence; nt 23 (9): 625-627, 1992.
11. Jefferies SR, Barkmener WW, Gwinnett Aj: Three composite finishing systems: a multisite in vitro evaluation. JEsthetDem 4(6): 181-185, 1992.
12. Goldstein RE: Finishing of composites and laminates. Dent Clin North Am 33(2): 305-318, 1999.
13. Yamamoto M, Miyoshi Y, Kataoka D: Fundamentals of esthetics: contouring techniques for metal ceramic restorations. Quintessence Dental Technology IQDT 14: 14-81, 1990/1991.
14. Hegenbarth EA: Teeth and Esthetics. In: Creative Ceramic Color: A Practical System. Chicago, IL, Quintessence, pp 9-36, 1989.
15. Strasseler HE: Polishing composite resins } Esthetic Dent 4(1): 177-185, 1992.
16. Dietschi D: Free-hand copmosite resin restorations: a key to anterior aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent 7(7): 15-25, 1995.
17. Baratieri LN, Monteiro S Jr, de Andrada M, et al:
Esthetics: Direct Adhesive Restoration in Fractured Anterior Teeth. Sao Paulo Brazil, Quintessence, p. 45, 1998.

Прямое восстановление зуба с помощью восстановительных полимеров зависит от уровня эстетического восприятия стоматолога

Рис. 1А и 1В - Вид спереди до восстановления: показан горизонтальный отлом



Рис. 2 - Выбор оттенка с помощью изготовленных самостоятельно из композита оттеночных образцов

Рис. 3А - Фаска глубиной 0,3 мм, выполненная по всему краю восстановления на 2 мм

Рис. 3В - "Фестончатая" скошенная кромка, выполненная длинноконусным алмазом

Рис. 3С - Скошенная кромка на крае фаски

Рис. 4 - Отпрепарированную поверхность травили в течение 15 секунд 37,5% фосфорной кислотой

Рис. 5 - Однокомпонентный адгезив (OptiBondTM Solo Plus) наносили с помощью одноразового аппликатора в течение 20 секунд

Рис. 6 - Отверждающее устройство Optilux 501 обеспечивает высокую производительность в широкой полосе частот. Гибкость прибора позволяет стоматологу отверждать любой композит в обычном режиме, режиме линейного нарастания или формированном режиме. Имеется также настройка на отбеливание.

Рис. 7 - Был нанесен первый слой (искусственное дентиновое тело) композитного полимера А-1 (Point 1a), контур которому придавался композитным инструментом в виде удлиненной лопатки. Затем композит разглаживался собольей кисточкой.

Рис. 8 - Вдоль границы пломбы была нанесена разбавленная белая краска, чтобы скрыть линию разрыва


Рис. 9А и 9В - Для того чтобы подчеркнуть форму зуба, наносили желтую разбавленную краску тонким слоем вертикально под дистальным фронтальным углом и подчеркивали ее белым модификатором (красителем).

Рис. 9С - Первый слой эмали - композитный полимер В-1 (Point 4) - наносился композитным инструментом в виде удлиненной лопатки и разглаживался собольей кисточкой

Рис. 10 - Окончательный слой "искусственной" эмали создавался прозрачным, с применением оттеночного композита Т-1 (Point 4) - оконтуривался композитным инструментом в виде удлиненной лопатки и разглаживался собольей кисточкой

Рис. 11 - Фронтальное оконтуривание начинали финирными борами с 12 и 30 гранями

Рис. 12 - Язычная поверхность оконтуривалась с помощью шаровидных и пулевидных финиров с 12 и 30 гранями


Рис. 13А и 13В - Финишная обработка проксимальной, фронтальной стороны и режущих углов осуществлялась с помощью дисков из окиси алюминия и штрипсов

Рис. 14 - Поверхностная текстура создавалась ножевидным колесом

Рис. 15 - Полировка с помощью мягкой кисточки из белой козьей шерсти



Рис. 16А и 16С - Гармоничное интегрирование с соседними зубами по завершении восстановления

Рис. 17 - Вид спереди на восстановленный верхнечелюстной передний центральный резец после восстановления с учетом анатомии и поверхностной текстуры

Рис. 18 - Вид после восстановления и финишной обработки