кандидат медицинских наук, 

 Антоник М.М.

Врач стоматолог-ортопед, 

кандидат медицинских наук 

Калинин Ю.А.

В клинической практике врача-стоматолога часто встречаются нарушения окклюзии зубных рядов на фоне дисфункции ВНЧС. Не всегда между патологией окклюзии и височнонижнечелюстного сустава прослеживается четкая взаимосвязь. 

Однако, известно, что нормализация смыкания зубов улучшает или благоприятствует физиологичной работе суставных элементов. При комплексной стоматологической реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС возникает проблема адаптации к новой окклюзии, особенно в случаях тотального протезирования или ортодонтического лечения. 

Исходя из опыта диагностики и лечения таких пациентов в клинике доктора Антоника, можно сказать, что неполная диагностика или ее отсутствие по разным причинам, как правило, приводят к невозможности пациенту полностью адаптироваться к созданной окклюзии. 

В случае стоматологического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС наиболее эффективным подходом является использование поэтапной функциональной диагностики, которая позволяет получить наиболее точные ориентиры для построения окклюзии зубных рядов. 

Часто реконструкция окклюзии происходит эмпирически, с учётом имеющихся зубов, сохранённых ориентиров, улыбки пациента и т.д. Хотя современная стоматология располагает рядом диагностических процедур (цефалометрия, аксиография), проведя которые можно провести реконструкцию у пациентов окклюзионной плоскости, сагиттальной компенсационной кривой Шпее, угла протрузионного и латеротрузионного путей для всех зубов исходя из имеющихся анатомических и функциональных особенностей черепно-нижнечелюстной системы.

Проблема осложняется тем, что повышенное стирание твердых тканей зубов может сопровождаться функциональной перегрузкой пародонта, снижением межальвеолярной высоты и высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) с возможной последующей парафункцией жевательных мышц и смещением нижней челюсти. 

Изменяются условия функционирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В этих условиях особое значение приобретает правильная и своевременная постановка диагноза. Используемый в клинике доктора Антоника диагностический и лечебный алгоритм можно проследить на представленном клиническом случае у пациента с генерализованной формой повышенного стирания твердых тканей зубов и дисфункцией ВНЧС.

В клинику доктора Антоника обратилась пациентка М., 42 лет с жалобами на стирание зубов, затрудненное пережевывание пищи, щелчки в околоушной области справа при открывании и закрывании рта. Пациентка М. ранее не протезировалась. Ей была проведена клиническая функциональная диагностика зубочелюстной системы, результаты представлены ниже и описаны по картам клинической диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы.

Исходная клиническая ситуация

В полости рта – пластмассовые провизорные коронки на зубах 4.7 и 4.5 отсутствовали. В области культей зубов 4.7 и 4.5 и передних зубов нижней челюсти наблюдается гиперемия и отечность маргинальной десны. Повышенная стираемость зубов по смешанному типу до 1/3 длины коронковой части опорных коронок.

Диагноз:

1. Частичная вторичная адентия нижней челюсти (ΙΙΙ класс 1 подкласс по Кеннеди), частичная вторичная адентия верхней челюсти (ΙΙΙ класс по Кеннеди).

2. Повышенное стирание твердых тканей зубов Ι степени тяжести по смешанному типу.

3. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. 

4. Снижение высоты нижнего отдела лица на 4 мм.

5. Дисфункция ВНЧС справа.

Пациентке был предложен следующий план лечения:

Ι.Профессиональная гигиена полости рта и ее контроль, лечение у пародонтолога.

ΙΙ.Дополнительное инструментальное обследование:

1. Регистрация центрального соотношения челюстей и

высоты нижнего отдела лица с помощью межокклюзионного регистрата.

2. Электронная аксиография.

3. Диагностика гипсовых моделей  установленных в артикулятор по лицевой дуге и межокклюзионному регистрату.

4. Рентгеновская томография ВНЧС, МРТ ВНЧС.

ΙΙΙ.Лечебно-диагностический подготовительный этап:

5. Изготовление индивидуальной окклюзионной шины по типу «Мичиганской» (балансирующей, релаксационной) на верхнюю челюсть для восстановления 

утраченной высоты нижней трети лица и нормализации окклюзионных взаимоотношений.

5. Лечение окклюзионной шиной и наблюдение в течение  3 месяцев.

6. Инсталляция имплантатов в области отсутствующих зубов 3.6,4.6. 

ΙV. Этап повторной диагностики и временного протезирования:

7. Повторная инструментальная диагностика, цефалометрия с проведением воскового моделирования зубов с учетом восстановления высоты нижнего отдела лица.

8. Изготовление непрямым методом провизорные пластмассовые временные протезы с опорами на все зубы верхней и нижней челюсти по ранее проведенной восковой моделировке.

V. Этап постоянного протезирования:

9. Изготовление одиночных цельнокерамических реставраций на все остальные зубы верхней и нижней челюстей и на абатменты ранее установленных имплантатов.

Были изготовлены модели верхней и нижней челюсти и загипсованы в артикулятор, изготовлена окклюзионная шина для  восстановления утраченной высоты нижней трети лица и нормализации окклюзионных взаимоотношений и стабилизации положение нижней челюсти. Лечение окклюзионной шиной продолжалось в течение 3 месяцев. В течение всего срока ношения окклюзионной шины проводились коррекции окклюзионных контактов, устранение преждевременных контактов в положении центрального соотношения. На окклюзионной шине клыковая и резцовая направляющие оформлены соответственно данным электронной аксиографии В боковых отделах была создана точечная (скользящая или балансирующая) окклюзия для возможности изменения положения нижней челюсти. 

Модели загипсованы в артикулятор Reference SL.

Проведена электронная аксиография с помошью аксиографа CADIAX diagnostic фирмы Girrbach.

Данные электронной аксиографии (протрузия/ретрузия).

Данные электронной аксиографии (максимально широкое открывание рта).

Асинхронные движения при протрузии, диапазон при латеротрузионных движениях справа и слева был  соответственно 14 и 15 мм, что незначительно превышает среднее значение. При максимальном открывании рта диапазон движения  более 16 мм с обеих сторон. Увеличение амплитуды движений, несовпадение траекторий открывания и закрывания рта, может свидетельствовать о гипермобильности головок нижней челюсти и дисфункции жевательных мышц, при условии правильного определения шарнирной оси .

По данным МРТ ВНЧС от 10.02.07: МР- признаки остеоартрозов обоих ВНЧС, с вентральной дислокации диска ВНЧС справа с полной репозицией при открывании рта. 

В результате лечения на окклюзионной шине произошла перестройка миотатических рефлексов и укрепление  жевательных мышц. Пациентка отмечала улучшение самочувствия: щелчки в околоушной области справа стали реже и более мягкими, дискомфортные ощущения исчезли. 

Культи зубов верхней и нижней челюсти, в области отсутствующих зубов 3.6 и 4.6 установлены имплантаты.

Временные провизорные коронки.

В процессе адаптации к провизорным пластмассовым реставрациям были выявлены ряд недостатков, таких как наклон резцов верхней челюсти и неудовлетворительная эстетика фасетки в области отсутствующего зуба 1.4, так как был дефицит места. Все эти недочеты были учтены при проведении компьютерного моделирования в системе CEREC.   

Цельнокерамические реставрации фрезерованы и припасованы на модели и в полости рта.

Фотографии сагиттального вида соотношения резцов: до лечения; на этапе временных провизорных коронок; на этапе цельнокерамических реставраций.

Заключение:

Таким образом, в результате комплексной функциональной диагностики и поэтапного ортопедического лечения пациента с дисфункцией ВНЧС была создана адекватная статическая и динамическая окклюзии зубных рядов, достигнуты удовлетворительные эстетические результаты стоматологической реабилитации. 

источник: www.stomport.ru