Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Раздел «СТАТЬИ В. Ю. КУРЛЯНДСКОГО» СТОМАТОЛОГИЯ. 1940. №4. 44-51
ШИНИЗАЦИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ПАРАДЕНТОЗА
Кандидат мед. наук В. Ю. Курляндский Из Московского государственного стоматологического института
(дир. — доц. Д. С. Дышлис, зав. кафедрой протезной стоматологии —доц. М. С. Неменов)
Достижения в хирургической и терапевтической стоматологических клиниках за последние годы изменили методы лечения парадентозов, несмотря на то, что этиологический момент во многих случаях остается неизвестным. Точно так же и мы в протезной стоматологической клинике должны подвергнуть значительной ревизии существующие методы фиксации расшатанных зубов. Правильное шинирование и протезирование парадентозных больных возможно лишь при учете клинических проявлений и течения болезни, достаточно изученных. На основе этих данных и построена настоящая работа.
В лечении парадентозов всегда значительное место отводилось протетическим вмешательствам, дающим несомненный эффект. Связывание расшатанных зубов с более прочными соседними есть настолько доступный и простой вид помощи, что он, несомненно, мог быть применен в период существования весьма примитивного зубоврачевания. Указанное в полной мере отражено в истории зубоврачевания. Подвязывание расшатанных зубов, очевидно, положило начало шинизации и вообще современной протезной стоматологии. Но лишь с общим развитием протезирования появились попытки фиксировать расшатанные зубы более совершенными методами.
Уточнение методики наложения лигатуры было разработано рядом современных авторов - Цешинским, Канторовичем, Нейманом, Мамлоком и др., что было вызвано частыми осложнениями, наблюдаемыми после подвязывания расшатанных зубов. Предлагая свои модификации, авторы подчеркивали, что лигатура должна фиксировать зубы в течение продолжительного времени и не должна касаться десневого края, для этого в основном рекомендуют использовать анатомические особенности отдельных зубов.
Однако самое тщательное наложение любой лигатуры не обеспечивает фиксации ее только на зубах; по нашим наблюдениям, через несколько дней лигатура ослабевает, в силу чего соскальзывает или опускается к десневому краю.
Таким образом, подвязывание зубов лигатурой нужно считать методом, не оправдывающим себя. Лигатура является действующей силой на протяжении кажущейся фиксации зубов. Применение ее всегда вызывает ухудшение болезни и не должно быть рекомендовано как лечебное мероприятие.
Подвязывание зубов лигатурой может лишь являться вспомогательным моментом: а) во время снятия слепка для стационарного шинирования, б) в целях регулирования расшатанных зубов, дабы поставить их в наивыгоднейшее положение, исключающее травму во время функции жевательного аппарата.
Развитие стоматологии после XIX века обогатило протезирование введением ряда методов стационарного несъемного шинирования. Такие методы были предложены многочисленными авторами (Кейз, Закс, Тирш, Реш, Аддикс, Варнекрос, Витковский,Триман, Гутман, Рейн, Вольф, Грушко, Мамлок, Рейхельман, Румпель и др.). В основном все эти методы относятся к шинированию фронтальных зубов. По существу все предложения сводятся к двум видам несъемных шин для фронтальных зубов: 1) интердентальное шинирование, в основе которого лежит фиксация расшатанных зубов путем штифтового укрепления; для этой цели используются каналы зубов (Рейн, Брун, Мамлок и др.); 2) экстрадентальное шинирование путем коронок, вкладок, полукоронок или простых колец, надеваемых непосредственно на коронки зубов (Кейз, Закс, Реш, Аддикс и др.).
И тот, и другой метод шинирования несъемными протезами имеет значительные недостатки. Основным является то, что мы не всегда получаем эффект от лечения. Затем эти методы требуют высокой техники. Почти всегда описанные шины могут быть применены только на фронтальных зубах из-за наступающей конвергенции зубов. Кроме того, протез такого типа постоянно связывает ряд зубов, а в дальнейшем при заболевании одного зуба под удар ставится вся система. При более резко протекающем парадонтозе зубы, взятые как опорные для шины, из-за возникающей перегрузки быстро вовлекаются в процесс заболевания, чем резко ухудшают общее течение болезни.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что шинирование несъемными аппаратами по существу не окупается из-за дальнейшего прогрессирования болезни. Применение такого типа аппаратов эффективно главным образом при локальном проявлении парадонтоза в виде преимущественного поражения в области резцов верхней или нижней челюсти. В этих случаях полностью применима методика иммобилизации зубов несъемными аппаратами, создающими сагиттальную стабилизацию. Во всех других случаях для достижения эффекта мы считаем необходимым создавать сагиттальную и поперечную стабилизацию. Лишь такая стабилизация может дать силу, отражающую возникающие давления при функции жевательного аппарата. Получить поперечную и сагиттальную стабилизацию можно при построении шинтирующего аппарата одновременно на фронтальных и жевательных зубах. Такая комбинация дает также возможность выбрать наиболее устойчивые зубы как опору для аппарата, причем в этих случаях они могут быть расположены далеко от основного очага проявления болезни.
Наше клиническое изучение патогенеза парадентозов в виде перестройки зубного ряда указывает, что для достижения наилучших результатов для шинизации должны применяться аппараты съемного типа. Такими аппаратами мы не только шинируем, но и выправляем резко нарушенную окклюзию; мы также возмещаем отсутствующие зубы, а позднее, в случае дальнейшей утери зубов, к данному аппарату легко добавляем и эти зубы. Кроме того, съемные шинирующие аппараты или шины-протезы съемного типа значительно легче могут быть освоены в массовом применении. Все вышеизложенные соображения заставили нас предпринять данное исследование с целью проверки возможности применения съемных шинирующих аппаратов в терапии парадентозов.
Для проведения данной работы мной были осмотрены все больные парадентозом, прошедшие через протезное отделение МГСИ в течение двух с половиной лет, из которых отобраны 53 человека для шинизации или шинизации-протезирования. Больные отбирались с разными стадиями проявления болезни и разными нарушениями целости зубного ряда и окклюзии. Всего указанным больным было изготовлено 79 шин-протезов съемного типа при нарушении зубного ряда и 9 шин при значительном проявлении парадентоза, но при наличии интактных зубных рядов. Большинство больных оставалось под наблюдением на протяжении всего времени проведения данной работы.
По возрасту больные распределялись следующим образом: 21-30 лет - 21 человек, 31-40 лет - 25 человек, 41-45 лет - 7 человек. Парадентозом I стадии страдали 9 человек, преимущественно II стадии - 33 человека, преимущественно III стадии - 11 человек. К I стадии мы также относим те случаи, где имеются локальные поражения II и III степеней фронтальных участков челюстей, но зубные ряды остаются интактными.
Весь осмотренный и отобранный материал по характеру нарушений зубного ряда и по необходимости однотипных протетических вмешательств мы разбили на четыре группы: в I группу мы отнесли больных разными степенями парадентоза при наличии интактных зубных рядов; во II группу мы отнесли больных разными степенями парадонтоза, имеющих нарушения целости зубного ряда как во фронтальных участках, так и в боковых (рассеянные поражения зубного ряда); в III группу отнесены больные разными степенями парадентоза при одностороннем или двустороннем отсутствии жевательных зубов; в IV группу отнесены больные разных степеней парадонтоза при отсутствии фронтальных зубов.
Предлагаемая нами разбивка материала полностью оправдала себя на клиническом материале, так как она дает возможность быстро и правильно подойти к выбору метода шинизации или протезирования.
Данные, полученные при первом обследовании (до шинизации и протезирования) 53 больных, иллюстрирует табл. 1.
Таблица 1
Группа | Количество случаев | Возраст (лет) | Стадии болезни | Преимущественное поражение | Жевательная мощьность по Гельману | Жевательное давление по Габеру |
I | 9 | 20-35 | I-III | Фронтальные зубы | 12,8 - 27,6 | 23-40 |
II | 23 | 20-40 | I-III | Разные зубы | 9,3 - 22,6 | 35-50 |
III | 13 | 20-45 | I-III | Разные зубы | 13,3 - 29,2 | 21-37 |
IV | 8 | 30-45 | I-III | Жевательные зубы | 16,2 - 26,6 | 50-65 |
Приведенные в табл. 1 цифры указывают на значительное снижение функциональной ценности жевательного аппарата. Во многих случаях не удалось установить жевательное давление по Габеру из-за резкой болезненности расшатанных зубов.
По нашим наблюдениям, для шинизации и протезирования основное значение имеетхарактер нарушения целости зубного ряда и в меньшей степени характер течения болезни (стадии).
Для всех четырех групп нами были предложены и клинически испытаны определенные конструкции шинирующих протезов или шины.
Для I группы мы применили шину типа ретенционного аппарата (рис. 1а и 1б). Кроме того, в двух случаях была применена шина полусъемного типа: нёбная часть шины была стационарно закреплена на кольцах, надетых на 5-е зубы, а губная и щечная части фиксированы в трубках, припаянных к кольцам. Эта шина, также как и шины, приведенные на рис. 1а и 1б, иммобилизировала все расшатанные зубы. Опорные зубы для шины находились далеко от основного очага болезни. Однажды зафиксированное положение сохранялось во все время лечения парадентоза. В наших случаях мы натолкнулись на необходимость строить разборную шину (рис. 1а) из-за резкой конвергенции зубов.
Во всех случаях этой группы получен лечебный эффект (см. табл. 2). В одном случае зуб (|1), подлежащий экстракции еще до шинизации, в течение 1 года 7 месяцев был удержан в челюсти и выполнял жевательную нагрузку, хотя клинически и рентгенографически улучшения не наступило. Для иллюстрации эффективности применения данной шины приводим типичную историю болезни I группы.
Случай 1: (ист, бол. №35332). Больная Г., 21 год, чертежница. Болеет парадентозом два года. Лечилась в разных учреждениях. В последнее время, по словам больной, начали пошатываться верхние передние зубы. Зубные ряды не нарушены. Прикус ор-тогнатический, неглубокий. Подвижность II степени резцов верхней челюсти, подвижность III степени 1; значительно оголены шейки зубов. Обильное отделяемое из карманов, главным образом в области 54321|12345. На рентгенограмме значительная горизонтальная и вертикальная атрофия луночек. Жевательное давление удалось исследовать лишь в области моляров. Больная сдавить гнатодинамометр своей силой мышц не может из-за боязни потерять зуб. Жевательная мощность 12,8.
22.IV.1937 больная шитирована съемным аппаратом (рис. 1а). В день шинизации общее состояние лучше. Больная заявляет, что ощущает уверенность в собственных зубах, не боится потерять их. Жевательное давление удалось исследовать на всех зубах. Жевательная мощность 46,7. Через 6 месяцев клиническое состояние улучшилось, рентгенологически без перемен.
В данном случае функциональная ценность жевательного аппарата была резко поднята, причем общего ухудшения не наступило. Небольшое улучшение нужно отнести за счет длительного покоя. Дальнейшее терапевтическое лечение привело к прекращению выделений из карманов.
Для II группы больных мы применили протезы-шины съемного типа, увязанные с особенностями данной группы. Особенностями данной группы нужно считать следующее: 1) потеря зубов при парадентозе ведет к быстрому расшатыванию оставшихся зубов, так как компенсация со стороны зубочелюстной системы не наступает; 2) шинирование несъемного типа трудно выполнимо, а часто и невозможно из-за наступающей конвергенции зубов; 3) восполнение дефектов протезами без шинизации не дает эффекта, а съемные неопорные протезы вызывают добавочную весьма нежелательную атрофию от давления. Таким образом, функциональный и лечебный эффект возможен только при связывании всех зубов одной системой, дающей сагиттальную и поперечную стабилизацию.
Примененный нами протез-шина (рис. 2) рассчитан на максимальный лечебный и функциональный эффект. Клинически подтвердилось, что данная конструкция дает длительную фиксацию без дальнейшего разрушения зубного ряда, с максимальным функциональным эффектом.
Для иллюстрации сказанного приводим типичную для II группы больных историю болезни.
Случай 2: (ист, бол. №36538). Больная X., 33 лет, служащая. Начала лечиться по поводу парадентоза в 1936 году. С 1936 года до 7.V.1937 (начало шинирования) потеряла 61|56. Обратилась в институт с просьбой восполнить дефекты зубного ряда протезами. За исключением указанных выше зубов, все остальные имеются. Парадентоз I степени у жевательных зубов - расшатанность, обнажение шеек зубов и др. Центральные резцы расшатаны больше других зубов. Выделяемое из карманов незначительное. 3|3 хорошо устойчивы. Рентгенограмма подтверждает клинические данные, указывая на значительное рассасывание альвеолярного отростка у фронтальных зубов. Жевательное давление установлено только на жевательных зубах и клыках. Жевательная мощность 11,2.
7.V.1937больной изготовлена шина-протез. Как в день сдачи шины-протеза, так и до сего дня ухудшения не наступало. Рентгенограмма указывает на восстановление костной ткани у |2. Подвижность жевательных зубов отсутствует. |2 укрепился. 2|1 как с шиной, так и без нее показывает на гнатодинамометре давление до 4 кг. Жевательная мощность 38,3. Все зубы в челюсти сохранены.
Аналогичные результаты были получены во всех случаях данной группы на протяжении всего срока наблюдения (свыше двух лет). При протезировании и шинизации III группы больных необходимо учесть следующее: 1) увязать шину с протезом следует таким образом, чтобы максимально разгрузить зубы, а всю нагрузку передать на нёбо или альвеолярные гребни; 2) необходимо полностью освободить от давления наиболее легко ранимые околозубные участки альвеолярного отростка; 3) необходимо полностью освободить оставшиеся зубы от травмы во время артикуляции челюстей; 4) протезирование и шинизацию следует начинать как можно раньше после экстракции зубов для того, чтобы при помощи базисной пластинки способствовать атрофии альвеолярного гребня в наиболее выгодной для протеза форме и исключить плоскую атрофию альвеолярного отростка; 5) для шинизации нужно брать все зубы, независимо от их расшатанности, стараясь сохранить непрерывность ряда оставшихся зубов. Несоблюдение последнего пункта ведет к быстрой потере всех зубов (вредное действие протеза в случаях отсутствия концевых зубов при отсутствии непрерывности зубного ряда).
Сказанное относится ко всем случаям шинирования зубов при парадентозах. Этому факту мы уделяем большое внимание, так как непрерывность зубного ряда значительно облегчает технику шинизации и обеспечивает наилучший эффект. Особенное значение все сказанное имеет для нижней челюсти.
Для III группы мы применяли шину-протез (рис. За и 3б). В случаях III группы мы почти всюду наблюдали значительные патологические изменения. Эти больные обычно страдают парадентозом III степени. Как правило, такие больные прежде всего направляются в хирургическое отделение для санации. Изучая данный вопрос, мы решили сделать попытку цитировать их указанным методом. Наша работа дала вполне благоприятный результат. Путем шинирования мы можем надолго задержать окончательное разрушение зубного ряда, что особенно важно на нижней челюсти.
Для иллюстрации сказанного приводим историю болезни.
Случай 3: (ист. бол. №25786). Больной Ц., 40 лет, служащий, диагносциравано в 1936 году. В 1932 году был протезирован несъемными протезами, возмещающими отсутствующие - 654|45/654|56.
В 1935 году почувствовал, что мосты на верхней челюсти начали расшатываться. В 1936 году оба моста на верхней челюсти удалены и заменены каучуковым протезом. В момент обращения в институт в наличии 321|123/7321|12347
На нижней челюсти имеются моcтовидные протезы, восполняющие полностью зубную дугу. Парадонтоз II степени у всех естественных зубов нижней челюсти, у 21|12 верхней челюсти, III степени у 3|3, II степени по всем показателям - рассшатонность, атрофия и т. д. Жевательная мощность ноль, жевательное давление ноль. Протезирован и шинирован 7.IV.1937. В день сдачи протеза жевательная мощность 36,3. Жевательное давление установлено для всех зубов. Последний осмотр больного 16.11.1939 г. Состояние зубов и ячеистого отростка на верхней челюсти без изменений. На нижней челюсти значительно расшатаны 2|247 и отсутствуют 2|1. Лечение, кроме шинизации и протезирования, не проводилось.
Шинирование и протезирование больных парадонтозом IV группы также отличается от приведенных выше групп следующими особенностями: 1) во всех случаях необходимо исключить прилегание базиса протеза к альвеолярному отростку в области всех оставшихся зубов; это мероприятие осложняет фиксацию протеза; 2) протезированием-шинизацией необходимо стабилизировать оставшиеся зубы сагиттально и поперечно; 3) построение шинирующего укрепления возможно только до экватора жевательных зубов, иначе пользование шиной без травматизации зубов невозможно; 4) жевательная нагрузка должна быть распределена как на зубы, так и на мягкие ткани; 5) все зубы должны быть охвачены одной шинирующей системой.
Для IV группы мы применили протез-шину, стабильно удерживающую все зубы (рис. 4). Данная конструкция полностью шинирует все оставшиеся зубы и восполняет дефект зубного ряда. Протезом совершенно освобождены от давления все пришеечные части зубов и окружающие их мягкие ткани. Круговое кольцо с каждой стороны обхватывает все оставшиеся зубы. Эти кольца лежат над широкой частью зубов (экватором), чем уменьшают давление базиса на мягкие ткани. В некоторых частях колец имеются вертикальные отростки, которые, охватывая выпуклость зуба, заканчиваются под экватором, чем удерживают протез от выпадения. Такая конструкция протеза способствует получению наилучшего эффекта.
Для иллюстрации сказанного приводим историю болезни.
Случай 4: (ист. бол. №27532). Больная А., 23 лет, по специальности мотористка. Болеет парадентозом четыре года. Проводила лечение в терапевтической и хирургической клиниках, улучшения не наступало. За последние полгода потеряла 321|12. Обратилась в протезную клинику для восстановления дефекта зубного ряда. Зубная формула 7654...|...345678/8765432|1234567
Слизистая вокруг всех имеющихся зубов верхней челюсти резко гипертрофирована. Из всех карманов выступают грануляции, покрытые обильным отделяемым из луночек. При надавливании на ткани отделяемое резко увеличивается. Корни всех зубов на одну треть оголены. Атрофия луночек II степени. Все зубы имеют подвижность III степени, за исключением 76|78 , которые более устойчивы. Жевательное давление по Габеру установить не удалось из-за резкой болезненности. Жевательная мощность 14,9.
29.V.1938 больная протезирована протезом-шиной (рис. 4). В день сдачи протеза-шины жевательная мощность 25,6. Через два дня больная заявляет, что может разжевывать любую пищу, чего не было в течение последних двух лет. Через один месяц жевательная мощность 43,7. Общее состояние лучше, хотя больная никакого добавочного лечения не проводит. 20.11.1939 общее состояние значительно лучше. Отделяемое из карманов небольшое, лишь при надавливании. Все зубы справа устойчивы, слева имеют подвижность |345. Протезом больная пользуется отлично. Справа значительное нарастание костной ткани.
Предлагаемое нами деление на группы и методы шинирования и протезирования полностью охватывает все возможные комбинации нарушений зубного ряда при парадентозах с учетом особенностей каждой группы.
Табл. 2 иллюстрирует значительный функциональный и лечебный эффект от шинирования и шинирования-протезирования на нашем материале.
Таблица 2
Группа | Количество случаев | Возраст (лет) | Стадии болезни | Жевательная мощьность по Гельману | Жевательное давление по Габеру | Примечания |
I | 9 | 20-35 | I | 43,2 - 68,7 | 42-80 | Кроме шинирования, было проведено медикаментозное лечение и исправление окклюзии |
II | 23 | 20-40 | I-II | 21,7 - 48,9 | 46-81 |
III | 13 | 20-45 | I-II | 27,4 - 43,6 | 32-53 |
IV | 8 | 30-45 | I-II | 44,2 - 61,4 | 50-93 |
Следует указать, что ни один вид протезного вмешательства не может излечить парадентоз, в каждом случае необходимы добавочные терапевтические и хирургические вмешательства. Протетические мероприятия, как правило, создают базу для более эффективного хирургического или медикаментозного лечения.
Особое значение для шинизации и протезирования, а следовательно, и для течения болезни имеет подготовка полости рта при парадентозах. В этих случаях необходимо обращать внимание на ряд моментов и, в частности, на сохранение беспрерывности зубного ряда. Указанное в значительной степени облегчает протетические мероприятия и увеличивает эффективность других вмешательств.
Для проверки влияния обычного съемного протезирования на течение парадентоза мы протезировали 12 человек. Во всех случаях после такого протезирования мы получили резкое ухудшение, выразившееся в образовании больших карманов, увеличении отделяемого из них и увеличении расшатанности зубов. Наши наблюдения показали, что при парадентозах обычные съемные пластинчатые протезы противопоказаны.
Во всех случаях вместо обычных съемных протезов мы применяли и рекомендуем применять, кроме указанных специальных шин-протезов, протезы облегченного типа (рис. 5а и 56), которые освобождают ткани, пораженные парадентозом, от добавочного давления и раздражения.
Для исключения травмы мы сошлифовывали карборундовым камнем с последующей полировкой все точки, мешающие спокойному движению зубов нижней челюсти по зубам верхней челюсти при движении ее вперед и в стороны. Этим мероприятием мы также уменьшали рычаг зуба. Указанное создавало новые взаимоотношения между челюстями, что весьма благоприятно отражалось на течении болезни.
ВЫВОДЫ
1. Фиксация расшатанных зубов лигатурой не дает и не может дать лечебного эффекта, так как наложение лигатуры связано с травмой мягких и твердых тканей; лигатура изменяет положение зубов в челюсти, и, кроме того, она является действующей силой на протяжении всего времени кажущейся фиксации зубов.
2. Стационарное шинирование аппаратами несъемного типа не всегда эффективно, применение их ограничено и по существу не окупается из-за дальнейшего прогрессирования болезни.
3. Шинирование и шинирование-протезирование аппаратами съемного типа (проверено на 53 больных) применимо во всех случаях проявления парадонтоза и дает лучший результат в сравнении с несъемными аппаратами.
4. Проявления парадентоза по характеру нарушений целости зубного ряда можно разбить на четыре группы, имеющие свои особенности, которые необходимо учитывать при протетических вмешательствах.
5. Ни один вид протезного вмешательства не может излечить болезнь, в каждом случае необходимы совместные терапевтические или хирургические вмешательства. Протетические вмешательства всегда создают базу для более эффективного хирургического или медикаментозного лечения парадентоза.
6. В каждом случае шинированию или шинированию-протезированию должно предшествовать исправление травматической окклюзии в целом и в частности устранение травмы отдельных зубов.
7. Подготовка полости рта для протезирования при парадентозе имеет громадное значение. Показания к экстракции расшатанных зубов должны быть пересмотрены. Кроме того, должно быть пересмотрено отношение к нарушению целости эмалевого покрова зуба при ошлифовке карборундовым камнем в целях исправления окклюзии. Такого рода шлифовка зубов является при парадентозах целесообразной.
Источник: www.dentoday.ru
