Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Реабилитационные мероприятия после аллопластики височно-нижнечелюстного сустава
Одна из важнейших задач после костно-пластических и реабилитационных операций на нижней челюсти и ВНЧС — как можно более раннее восстановление утраченной функции нормального приема пищи и речи, что имеет не только медицинское, но и социальное значение. От течения послеоперационного периода зависит результат хирургического лечения. Блестяще технически проведенная операция может иметь неблагоприятный исход, если не учесть особенностей всех мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде в зависимости от характера заболеваний и методики хирургического лечения.
Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными и заключаться в лекарственной терапии, физиотерапии, миогимнастике, массаже или самомассаже, лечебной физкультуре, ортопедическом и ортодонтическом лечении, а в ряде случаев — в ультрафонотерапии.
После операции не менее 7–10 дней назначают обезболивающие препараты, остеотропные антибиотики. Необходимо парентеральное питание с использованием белковых препаратов, глюкозы, витаминов с добавлением диуретических средств. В дальнейшем выбор лекарственных средств зависит от клинической картины и стоящих перед врачом задач.
После любого хирургического вмешательства закономерно развивается асептическое воспаление, проявляющееся нарушением микроциркуляции и лимфостазом, реакцией напряжения мышц, болевым синдромом и отеком мягких тканей, который бывает максимальным на 3–4-е сут. В связи с этим одним из наиболее адекватных физических факторов, используемых в лечении, выступает электрическое поле УВЧ, применяемое в строго атермической дозе при мощности 15–20 Вт. На фоне активизации крово- и лимфообращения, клеточных и тканевых защитных механизмов этот фактор оказывает дегидратирующее, противовоспалительное и обезболивающее действие. Курс не должен превышать 5–6 процедур, проводимых ежедневно. Увеличение его продолжительности нецелесообразно в связи с возможностью избыточного образования соединительной ткани. Одним из эффективных дегидратирующих факторов, восстанавливающих венозно-лимфатический отток и проводимость по нервным волокнам, а также ускоряющих остеорегенерацию, выступает переменное магнитное поле, которое можно назначать на 2-е сут после операции (до 10 ежедневных процедур). Перспективно сочетание воздействия инфракрасным и красным лазером в раннем послеоперационном периоде, но дозы необходимо уточнить. Раннее назначение флюктуирующих токов по поперечной методике приводит к активизации микроциркуляции и двигательной активности жевательной мышцы, что в дальнейшем способствует улучшению функционального результата.
Для санации бронхолегочной системы и повышения дыхательной функции после эндотрахеального наркоза назначают ингаляции с травами, минеральными водами, муколитическими средствами. Рекомендуется гидромассаж десен для улучшения гигиенического состояния полости рта. С целью уменьшения выраженности болевого синдрома после операции проводят иглорефлексотерапию, индивидуально подбирая методику и расположение точек.
Один из наиболее важных периодов в реабилитационном комплексе — восстановление двигательной активности жевательной группы мышц. Применяют синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи по методике электростимуляции. Импульсные токи повышают микроциркуляцию жевательных мышц, способствуют сохранению их двигательной активности с адекватной перестройкой функциональной активности при новых взаимоотношениях с костными структурами. Кроме того, под влиянием импульсных токов уменьшается венозно-лимфатический отек, что способствует регрессированию послеоперационного инфильтрата мягких тканей.
Наиболее адекватно сочетание указанных методик с ультразвуковой терапией, которая оказывает выраженное влияние на трофику тканей, повышает проводимость по нервным волокнам, препятствует соединительнотканому перерождению жевательной группы мышц, работающих в новых анатомо-функциональных соотношениях с костными структурами, а также уменьшает выраженность иммуноконфликтных реакций и усиливает остеорепаративные процессы. Ультразвук необходимо назначать в малых дозах при интенсивности не более 0,2 Вт/см2. Курс лечения состоит из 1–12 ежедневных процедур. Для повышения рассасывающего действия ультразвука и образования мягкого эластичного послеоперационного рубца можно назначать ультрафонофорез гиалуронидазы (лидаза♠ или ронидаза♠) области ВНЧС и подчелюстной области (64 УЕ растворяют в 5 мл вазелинового масла и используют по мере необходимости). Интенсивность ультразвука более 0,2 Вт/см2 отрицательно сказывается на остеорегенерации и может активировать распад гиалуронидазы.
Через 2–3 мес на амбулаторном этапе лечения желательно повторить курс ультразвуковой терапии и электромиостимуляции, что повышает эффективность реабилитационного комплекса. Можно также рекомендовать парафинотерапию по салфетно-аппликационной методике, грязелечение в сочетании с импульсными токами или электрофорезом послеоперационной области. Выбор лекарственного вещества при электрофорезе зависит от стоящей перед врачом на данном этапе задачи. Если наблюдаются рубцовая деформация, затрудненное открывание рта, остаточный послеоперационный инфильтрат, назначают препараты гиалуронидазы, коллагеназы или папаин. При ухудшении остеорепаративных процессов, нарушениях микроциркуляции назначают спазмолитические и сосудорасширяющие препараты, например никотиновую кислоту, папаверин, дротаверин, винпоцетин (кавинтон♠), а также микроэлементы — ионы кальция (из 5–10% раствора кальция хлорида), цинка и меди (из 2% раствора цинка карбоната♠, меди сульфата) или полный набор микроэлементов из раствора гумизоля♠, пелоидина♠.
Если на сроки назначения физиотерапии вид оперативного вмешательства влияет незначительно, за исключением больных после устранения дефекта костной ткани при онкологических процессах (первичная и отсроченная костная пластика), то выбор методики и сроков начала механотерапии, миогимнастики и массажа зависит от патологии и вида оперативного вмешательства.
После снятия швов всем больным, кроме онкологических, рекомендуется массаж лица и воротниковой зоны, что способствует восстановлению двигательной функции ВНЧС и жевательной группы мышц, улучшению трофики мягких и костных тканей. Затем больного обучают приемам самомассажа — бимануальному массажу жевательной группы мышц, который следует проводить по 5–7 мин 2–4 раза в сутки. Больной проводит поглаживания, легкие постукивания, разминания мышц жевательной группы, проекции ВНЧС с двух сторон, а также поглаживания и постукивания кончиками пальцев по ходу кожных линий лица для активизации кровообращения. Целесообразно обучить больного самомассажу мышц шеи с использованием элементов поглаживания и разминания.
Выбор методики функциональной терапии, сроки ее начала, продолжительность и дозы во многом зависят от метода хирургического лечения анкилоза. При аллопластике ВНЧС с костно-мышечной декортикацией, когда травма, наносимая жевательным мышцам в результате операции, минимальна, пассивные движения нижней челюсти начинают на 2–3-е сут. Можно дополнительно проводить самомассаж жевательных мышц в виде легкого поглаживания кончиками пальцев по ходу лимфооттока, начиная с 3–4-х сут после операции (5–7 мин 2–3 раза в сутки). При сильной болезненности массаж назначают на 1–2 дня позднее.
При аллопластике ВНЧС по обычной методике с отслойкой жевательных мышц от кости нижней челюсти массаж, миогимнастику, пассивные движения в новообразованном суставе начинают на 6–8-е сут после операции.
Для разработки функциональных возможностей ВНЧС следует придерживаться строго индивидуально дозированной механотерапии. Грубые насильственные движения приводят к развитию микрогематом в жевательных мышцах, которые потом организуются в рубцовую ткань. Образуется порочный круг: сокращение двигательной активности мышцы вследствие соединительнотканого перерождения миофибрилл требует дополнительных мышечных усилий, что в свою очередь приводит к гиперфункции с развитием рубцовых изменений и прогрессированием патологии. Принудительную механотерапию с помощью различных аппаратов и роторасширителей использовать нецелесообразно, так как это приводит к излишней нагрузке на аллотрансплантат и суставные хрящи пересаженного суставного блока. Лучше назначать жевание резинки (ученический ластик) на молярах, опускание нижней челюсти с помощью пальцев рук, наложенных на зубы или альвеолярные отростки (при беззубой челюсти). Сначала больные занимаются под руководством инструктора по лечебной физкультуре, а затем самостоятельно 3–5 раз в день до появления усталости или легких болевых ощущений. Кроме того, рекомендуются мимические движения, движения языком, сжимание челюстей с напряжением мышц жевательной группы.
Реабилитационные мероприятия, проводимые после пластики ВНЧС ортотопическим аллотрансплантатом суставного конца по поводу переломов мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти, имеют особенности. После снятия швов назначают пассивные, а затем активные движения в оперированном суставе, так как при данной методике операции нет необходимости в иммобилизации челюстей. Большее значение придают восстановлению функции латеральных крыловидных мышц, поэтому обязательно добавляют боковые и сагиттальные движения нижней челюсти. Кроме того, можно использовать поперечные методики флюктуоризации, воздействие диадинамическими и синусоидальными модулированными токами, располагая один электрод площадью 100 см2 на жевательной мышце и в проекции ВНЧС, а другой (ротовой электрод с активной боковой поверхностью) — на слизистой оболочке щеки. На амбулаторном этапе предпочтительнее назначать электрофорез кальция, гумизоля♠, пелоидина♠ на послеоперационную область.
При замещении субтотальных и половинных дефектов нижней челюсти с аллопластикой ВНЧС по поводу концевых дефектов нижней челюсти особенности реабилитационного комплекса зависят от характера и протяженности дефекта, объема и вида хирургического лечения. У таких больных иммобилизацию осуществляют в течение 4 нед, за исключением случаев хирургического замещения дефекта ветви и мыщелкового отростка, когда функциональную терапию можно назначать на 10–12-е сут после операции. В случаях отсроченной комбинированной и некомбинированной костной пластики дефектов нижней челюсти иммобилизацию продолжают до 6 нед независимо от протяженности дефекта. Только после рентгенологического контроля, первичного заживления послеоперационной раны, отсутствия (или стихания) воспалительных явлений, не связанных с отторжением аллотрансплантата, можно назначать поэтапно функциональную терапию.
После снятия иммобилизации могут быть рекомендованы пассивные движения нижней челюсти с постепенным увеличением амплитуды. Механотерапию следует проводить только в щадящем режиме с использованием резинки (ученический ластик), постепенно увеличивая ее высоту и используя разные грани. Активные движения в суставах с помощью рук может выполнять сам больной до появления субъективных болевых ощущений в мышцах оперированной области. Миогимнастику мимических мышц лица, языка, жевательных мышц можно проводить сразу после снятия швов. Массаж, тепловые процедуры не показаны. В послеоперационном периоде на 2–3-и сут может быть назначена магнитотерапия (15–20 ежедневных процедур). Этот фактор широко используется при комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями и разрешен к применению Министерством здравоохранения РФ и ВОЗ.
Всем больным при комплексном лечении целесообразно назначать лечебную гимнастику, проводимую под руководством методиста лечебной физкультуры и включающую в себя дыхательные упражнения, упражнения для мышц шеи, верхних и нижних конечностей с поэтапным расширением объема движений и нагрузки. В первые дни после операции для профилактики пневмонии необходимо выполнять дыхательные упражнения, а также движения кистями, стопами и по возможности головой.
У ряда больных после операции могут выявляться изменения речи, поэтому для ускорения адаптации речевого аппарата к новым функциональным условиям назначают фонопедические упражнения, выполняемые под руководством логопеда или фониатра. Как правило, необходимо несколько занятий для закрепления полученных навыков.
Одним из обязательных условий реабилитации больных является правильное питание с исключением приема жесткой пищи в первые дни и повышением ее калорийности за счет включения белков, обязательным набором минеральных компонентов и витаминов. В дальнейшем до полной перестройки сустава ограничивают прием жесткой грубой пищи. В рацион включают молочнокислые продукты, творог, морепродукты, рыбу, свежие овощи и фрукты (при щадящей жевательной нагрузке). До полной перестройки ВНЧС необходимо избегать резких движений в суставе, травм, тяжелой физической работы, охлаждения, сквозняков. Больной находится под наблюдением 1–2 года. Повторные осмотры проводят в первый квартал ежемесячно, затем 1–2 раза в полгода.
Источник: stomfak.ru
