Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Сотрудничество между оториноларингологами и имплантологами
ПРЕДСТАВЛЯЕМ РУБРИКУ
Cтоматологическая реабилитация с применением имплантатов «Антожир»
(*Перевод статьи из французского журнала "Implantologie Revue", февраль 2008г.
«Сотрудничество между оториноларингологами и имплантологами»)
Доктор Тьерри ДУЖ
GRADUATED from the BESANCON Faculty of Medecine and from the STRASBOURG Faculty of Medecine.
Doctor in Medecine Specialty ENT(Ear,Nose and Throat)
Graduated in ENT Canceroiogy
Manager of the ENT Departement at SALLANCHES'Hospital Surgeon in Hospitals
Member of the French ENT Society and of the French ENT Canceroiogy Society
Regular Lecturer and coach for Anthogyr
Доктор Жак ВЕРМЕЛЕН
Diplome de la Faculte de Chirurgie Dentaire de Nice Sophia Antipolis
Diplome Universitaire d'Urgence Medicale en Cabinet Dentaire
Diplome Universitaire d'lmplantologie Basake Diplome Universitaire d'lmplantologie Orale
Competence en Implontologie AFI - DGOI
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Стоматологи-имплантологи, застрахованные во Французском обществе взаимного страхования здоровья (MACSF), были извещены заказным письмом об ограничении действия страховки в покрытии расходов, связанных с поднятием дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг).
Именно это событие стало причиной начала сотрудничества с оториноларингологами.
Позднее Гильдия хирургов-стоматологов отнесла синус-лифтинг к компетенции хирургов-стоматологов, если последние овладели техникой выполнения таких операций.
Однако данная ситуация оказывается двусмысленной, особенно при возникновении осложнений, когда пациенту в любом случае приходится обращаться к оториноларингологу.
ПРИЧИНА СОТРУДНИЧЕСТВА: ТОЧКА ЗРЕНИЯ ИМПЛАНТОЛОГА
Жак Вермелен, имплантолог:
- Такая общность интересов способствовала разграничению компетенции каждого из нас, что оказалось только плюсом для пациента. А это уже достаточное основание для сотрудничества.
Исследование областей компетенции каждого специалиста, которое еще далеко не закончилось, позволило нам быстро разработать и увеличить наш терапевтический арсенал для всех пациентов: как с полной, так и с частичной потерей зубов. Мы, как специалисты-имплантологи, работаем с пациентами, зубы у которых отсутствуют частично. Что же касается полностью беззубых пациентов, их проблема может быть решена с помощью базальной имплантологии, разработанной доктором Жераром Скортечи. Базальные штифт-имплантаты устанавливаются в костной ткани верхней и нижней челюстей. Благодаря очень жесткому мосту, который выполняет функцию внешнего фиксатора и может нагружаться уже через короткий срок после операции, такие пациенты получают прочно зафиксированные зубы в течение 48-72 часов. Однако больше всего трудностей вызывают случаи частичной адентии в боковом отделе челюсти, когда мы применяем аксиальную имплантологию. Такой вид имплантологии возможен только при достаточной высоте и ширине костного массива.
В данной ситуации наиболее целесообразно использование техники заполнения синуса костным материалом.
ПРИЧИНА СОТРУДНИЧЕСТВА: ТОЧКА ЗРЕНИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА
Тьерри Дуж, оториноларинголог:
- Когда несколько лет назад ко мне в кабинет пришел Жак Вермелен, меня очень удивило его предложение, но в то же время воодушевил его оптимизм.
До настоящего момента область имплантологии не была исследована оториноларингологами. Только совсем недавно мы заинтересовались технологиями стоматологической реабилитации и их влиянием на соседние структуры. По моему мнению, методы, используемые челюстно-лицевыми хирургами, имеют много общего с работой стоматологов.
Результатом нашей встречи стало сотрудничество, оказавшееся очень плодотворным, я надеюсь, для обеих сторон. В самом деле, знание патологии оториноларингологии позволило мне быстро осознать значение техник имплантации и, что очень важно, определить оптимальную модель поведения в отношении других челюстно-лицевых элементов. Прежде всего, никогда не следует забывать, что принятый нами пациент обслуживается в рамках протезной стоматологической реабилитации. Речь идет о завершающем этапе, который, однако, играет значительную роль в эффективности всего курса лечения.
Как правило, сначала пациента осматривает хирург-стоматолог, предлагающий более или менее сложный метод стоматологического вмешательства с учетом периферических анатомических структур.
РАЗГРАНИЧЕНИЕ ФУНКЦИЙ, СОВМЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Жак Вермелен, имплантолог:
- Как правило, первая консультация проводится стоматологом, который осматривает пациента с целью дальнейшей установки имплантатов.
После клинического и рентгеновского обследования чаще всего выносится следующее заключение: недостаточный объем костной ткани альвеолярного отростка в области дна синусов при подозрении на патологии пазух, кисты, полипы, очень толстые мембраны, полное затемнение одного или нескольких синусов.
В таком случае консультация оториноларинголога становится неизбежной, поскольку необходимо оценить степень серьезности патологий. Она позволяет выяснить, возможно ли проведение имплантологии без опасных последствий. Естественно, это важно с судебно-медицинской точки зрения, но, прежде всего, такая консультация позволяет избежать возможных проблем самим пациентам.
Следует отметить, что наличие патологий синусов очень редко является абсолютным противопоказанием. Только в исключительных случаях оториноларинголог выносит окончательное отрицательное заключение.
Однако, хотя положительное заключение оториноларинголога и позволяет быть уверенным в безопасном характере патологий синуса, оно не может гарантировать установку имплантатов, если недостаточно костной ткани. В таком случае мы применяем методику синус-лифтинга.
Следует признать, что технически это не самая сложная операция. Зато устранение возможных осложнений может превратиться в настоящую трагедию для хирурга-стоматолога и его пациента. Поэтому, прежде чем рассказывать о наших успехах, мы предлагаем вам ознакомиться с протоколом примеров осложнений, которые нам пришлось лечить. Неприятности не случаются только с другими.
РАЗГРАНИЧЕНИЕ ФУНКЦИЙ, СОВМЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
ТьерриДуж, оториноларинголог:
- Именно в этот момент приходит очередь клинического и параклинического вмешательства оториноларинголога:
• Стоматологическая реабилитация должна принимать во внимание имеющиеся патологии, независимо от того, связаны они со стоматологическими проблемами или нет.
• Носовая полость - это анатомическая структура, которая извлекла максимальную пользу из появления фиброскопии, позволяющей обследовать полости носа, отверстия каналов синусов: так, появилась возможность проводить исследования на наличие воспалительной, инфекционной или даже опухолевой патологии.
• После проведения специализированной консультации мы создаем графическую модель, позволяющую детализировать нижележащую патологию, а также связь с корнями зубов, доступную синусов в аксиальном и корональном срезе, дополненном с помощью программы DentaScan. Современные информационные технологии позволяют воссоздать на компьютере трехмерное изображение (или с использованием программ Cone Beam, BCT).
На данном этапе принимается решение об использовании методов, связанных с базальной имплантологией; в частности, может быть рекомендована операция синус-лифтинг.
СХЕМА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГ
Предлагаем вашему вниманию инструмент, который может помочь принять решение в выборе терапевтической методики с учетом различных вариантов решений: заполнение полости костным материалом через боковой отдел, заполнение полости костным материалом через альвеолярный гребень по методу Summers или его разновидностям, а также при помощи базальных техник, не относящихся к области оториноларингологии.
Каждая техника имеет свои показания и противопоказания, но главным условием их использования является владение оперирующего хирурга выбранной техникой. При этом все эти техники находятся в прямой зависимости друг от друга (рис. 1 -5).
ПРОТОКОЛ СИНУС-ЛИФТИНГА
Тьерри Дуж, оториноларинголог:
- Я очень благодарен Жаку Вермелену за то, что он помог мне освоить данную технику. Этот опыт также позволил мне познакомиться с методами работы имплантолога, вернуться к операциям под местным наркозом и премедикации, в то время как оториноларингологические хирургические вмешательства проводятся практически всегда под общим наркозом.
Еще один важный момент - это операционное положение пациента в кресле, наиболее оптимальное с точки зрения эргономики.
Послеоперационное наблюдение осуществляется совместно. Некоторые послеоперационные осложнения, которыми мы столкнулись, могли быть устранены только совместными усилиями оториноларинголога/стоматолога, когда оказались важны умения и навыки, а также опыт из области каждого специалиста.
Предлагаем ознакомиться с тремя клиническими случаями, которые позволили нам после устранения возникших осложнений разработать безопасную технику синус-лифтинга, а также проверить «беспроблемный» продукт, используемый для заполнения синуса. Дело втом, что при возникновении осложнений первостепенное значение имеет использование «чистых» материалов для заполнения.
ВЫБОР УЧАСТКА ВЗЯТИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
Жак Вермелен, имплантолог:
- Мы единодушно решили, что лучше всего костную ткань брать из области за зубом мудрости. Таким образом, операция производится хирургом-стоматологом в самой ротовой полости.
Стоматолог, регулярно удаляющий зуб мудрости, очень хорошо знает этот участок. В зоне задних коренных зубов вместе с приподнятой передней поверхностью тела нижней челюсти имеется значительный запас кости. Взятие костной ткани осуществляется в вестибулярном участке с помощью имплантологического шаровидного бора Anthogyr, а кость извлекается с помощью коллектора кости Aspeo® от Anthogyr (рис. 6).
За одну процедуру взятия извлекается приблизительно 0,5 CMi костного материала при помощи шаровидного бора диаметром 5 мм на глубине 10 мм. Глубина определяется сканированием с использованием программы Cone Beam, для того чтобы сохранить минимум 2 мм для безопасной зоны с нижнечелюстным нервом и соседними корнями (рис. 7).
Структуры обрабатываются шовным материалом 3/0 и должны быть полностью герметичны.
Сразу после операции на участок взятия костной ткани прикладывается лед, который пациент должен постоянно менять в течение 24 часов. Его следует предупредить, что на следующий день может появиться отек, который обычно проходит через 48 часов. Премедикация одинакова для обеих специализаций: 3 г в день антибиотиков типа амоксициллин/ клавулано-вая кислота в течение 15 дней, 1 мг/кг кортикоида за один прием утром в течение 5 дней, болеутоляющие средства слабого наркотического действия каждые 4 часа в течение 4 дней, очистка ватной палочкой, смоченной 10% раствором бетадина.
ВЫБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
ТьерриДуж, оториноларинголог:
- Сначала мы были вынуждены брать материал для заполнения из банка костной ткани, что казалось нам достаточно безопасным. С практической точки зрения, его гранулометрический состав позволял получить максимально однородное заполнение. Однако постепенно мы стали обращаться к другим видам материалов по двум основным причинам:
• Первая - проблема стоимости: лаборатория, занимающаяся продажей такого материала, может неожиданно увеличить цену в три-четыре раза.
• Вторая связана с санитарной безопасностью: речь идет о гетерологическом материале (аллогенный трансплантат), который, несмотря на новейшие безопасные технологии, вызывает у нас опасения из-за риска возникновения в будущем осложнений, связанных с прионом.
Именно поэтому мы предпочитаем брать костную ткань у самого пациента (автогенный трансплантат). Взятие костной ткани осуществляется из соседнего с зоной установки имплантата участка, чаще всего из области за зубом мудрости.
Костная ткань извлекается при помощи углового наконечника коллектора кости Aspeo® от Anthogyr, который позволяет собрать значительный объем остеотропного материала.
Объем костной ткани при необходимости дополняется материалом на основе морских кораллов (Interpore), а также тромбоцитами с повышенным содержанием фибрина, разделенными на небольшие фрагменты.
Полученная масса представляет собой конгломерат, который затем равномерно уплотняется в зоне поднятия мембраны пазухи (рис. 8,9,10,11а,11б).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Нам не удалось избежать осложнений. Но именно в таких случаях сотрудничество раскрывается в полной мере. Это объясняется прежде всего тем, что между оториноларингологом и стоматологом установлен контакт и нет необходимости изучения анамнеза, поскольку оба специалиста уже знакомы с пациентом. Сам пациент, в свою очередь, чувствует, что его проблемой занимается настоящая сплоченная команда специалистов, что невозможно при срочном обращении к оториноларингологу, не знакомого с имплантологией.
ВОЗНИКШИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Тьерри Дуж, оториноларинголог:
• 1-й клинический случай
Суперинфекция верхнечелюстной пазухи вследствие заполнения пазухи: острое одностороннее воспаление верхнечелюстной пазухи, отек лица (рис. 12).
Рекомендации: длительный прием антибиотиков, дистанционная средняя меатотомия (1 месяц): картина банального воспаления остаточной полости верхнечелюстной пазухи. Нормальное рубцевание при продолжительном приеме антибиотиков, без удаления материала заполнения. Обычно возможна установка имплан-татов дистанционно (рис. 13,14).
• 2-й клинический случай
На фоне курения, несоблюдения пациентом режима с преждевременным прекращением антибиотерапии, проводимой не более четырех дней, через неделю после трансплантации костной ткани в верхнечелюстной пазухе распространяется обширная инфекция.
Медицинская помощь: госпитализация для проведения курса лечения методом перфузии антибиотиками. Для выздоровления достаточно простого медицинского лечения, но необходимо также удалить весь пересаженный костный материал, не повредив верхнечелюстную пазуху (рис. 15,16,17).
• 3-й клинический случай
Пациент курит и принимает алкоголь: операция по синус-лифтингу, проведенная одновременно с установкой имплантатов, а также одного имплантата в зоне крыловидного отростка (рис. 18,19).
Через неделю появляется инфекционное осложнение: абсцесс крыловидно-верхнечелюстной ямки; диагноз установлен по результатам клинического обследования и томографии (рис. 20).
Медицинская помощь оказана в амбулаторных условиях благодаря продлению курса антибиотерапии; удалению имплантата из зоны крыловидного отростка и промыванию раствором бетадина путем введения шприца в отверстие крыловидного отростка.
На фоне лечения отмечено постепенное сокращение признаков инфекции; сохранен трансплантат в пазухе, а также установленные в нем имплан-таты; позднее необходимо восстановить имплантат в зоне крыловидного отростка (рис. 21).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Тьерри Дуж, оториноларинголог;
Жак Вермелен, имплантолог:
- Наше сотрудничество позволяет значительно улучшить качество предоставляемых пациенту услуг. Медицинская помощь оказывается в полном объеме, а осложнения возникают редко и устраняются незамедлительно без какой-либо задержки. Изучение клинических случаев и доопера-ционные обследования позволяют минимизировать возможные риски. Совместное овладение различными имплантационными техниками, например, методикой установки имплантатов в зоне бугра верхней челюсти/ крыловидного отростка и пластины zygomadisk® компании Victory, дает возможность ограничить систематические операции синус-лифтинга.
Схема принятия решения дает четкую картину метода лечения.
В общую практику вошло применение пьезохирургии, которая, хотя и значительно увеличивает длительность операционного вмешательства, дает ряд преимуществ, в частности, уменьшение травматизма и улучшение качества выреза костного лоскута, а также сохранение Шнайдеровой мембраны. Мы не собираемся возвращаться назад, отступая от этих технологий, а как раз наоборот.
Дело в том, что благодаря пьезохирургии станет возможным лечение некоторых оториноларингологичес-ких патологий. В настоящее время в данной области проводятся исследования и опыты на анатомических образцах (рис. 22).
Список литературы
находится в редакции
Задать вопросы или связаться с нами Вы сможете
по e-mail: mail@stomatorg.ru или по тел.: (495) 642-64-33.
ООО «Стоматорг»,
117485, г. Москва, ул. Профсоюзная, 88/20
Тел.: (925) 514-60-97
www.stomatorg.ru
С уважением, Компания "Стоматорг"
Источник: www.dentoday.ru
