Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции
В.В. БОЙКО, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, д.психол.н., проф., зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПб ИНСТОМ (Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования)
Написать эту статью побудило собрание владельцев и главных врачей стоматологических клиник Санкт-Петербурга. Обсуждался вопрос о создании Союза частных стоматологов. Цель - объединиться и скинуться рублем, чтобы научиться противостоять козням многочисленных проверяющих инстанций, а также необоснованным претензиям искренне заблуждающихся и недобросовестных пациентов. Само собой, говорили о необходимости постоянного пополнения знаний в сфере права, менеджмента, психологии. Просвещаться сегодня надо руководителям, врачам, ассистентам, администраторам, работающим в условиях рынка и конкуренции. Не все это осознали, хотя в работе клиник немало отклонений от должного.
В качестве основного аргумента к призыву "Стоматологи, объединяйтесь!" организаторы встречи предоставили слово юристу, который на протяжении нескольких лет занимается исками, поступающими в суды от потребителей стоматологических услуг. Суть выступления представителя Фемиды сводилась к следующему:
1. Число рекламаций в адрес клиник и отдельных докторов растет. Это объясняется двумя обстоятельствами - пациент становится все более взыскательным и просвещенным в своих правах; качество стоматологического лечения бывает неудовлетворительным.
2. Все отчетливее прослеживается такая тенденция - в Россию проникает зарубежная судебная практика: наши судьи стали назначать значительные денежные наказания за брак в работе стоматологов. Недавно это были сотни рублей, потом тысячи, сегодня уже десятки тысяч, похоже, наступает черед миллионов, как например в США.
3. Если клиент обратится в суд, то даже адвокат средней руки всегда найдет несколько недочетов в работе клиники и выиграет дело.
Участники встречи с юристом сделали правильный вывод: в оформлении взаимоотношений между исполнителем и заказчиком столько недостатков, что стоматология может обеспечить хлеб с маслом и красной икрой целой армии адвокатов.
На основании своего многолетнего опыта работы с различными стоматологическими клиниками России могу подтвердить справедливость тезисов юриста и обоснованность основного умозаключения после его речи: господа стоматологи, вам пора со всей серьезностью навести порядок в документно-информационном сопровождении пациентов от "входа" до "выхода". На эту тему я неоднократно высказывался в печати, а наиболее подробно и аргументированно написал об этом в книге "Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1 "Клиника "под ключ""". Однако проблема остается актуальной, поэтому приходится возвращаться к ней. При этом следует учитывать, что в документно-информационном оформлении отношений с пациентами имеют место не только отклонения от юридических норм, но также многообразные проявления неуважения к получателям услуг, игнорирование их интересов. Чтобы не быть голословным, приведу примеры.
Договор оказания услуг. Нами проанализировано содержание более 50 экземпляров, действующих в клиниках России. Вот какие выявлены недостатки:
1. Документ не содержит преамбулу с ссылками на законодательные источники, подтверждающие правомерность и необходимость заключения договора для обеих сторон - исполнителя и заказчика.
2. Предмет договора либо не обозначен, либо формулируется неправильно.
3. Пункты договора не закрывают весь объем требований к исполнителю, содержащихся в Законе РФ "О защите прав потребителей" (естественно, их надо интерпретировать применительно к платной стоматологии).
4. Обязательства исполнителя и обязанности заказчика не разграничены, а даны в одном разделе, вперемешку.
5. Договор не фиксирует обязанности пациента или определяет их в объеме, который не обеспечивает полноту ответственности заказчика.
6. Пациенту вменяются обязанности, которые не предусмотрены правовыми актами.
7. В договоре излишне акцентируется обязанность пациента оплатить услуги.
8. Случается, договоры построены так, что обязанностей и ответственностей у пациента больше, чем у исполнителя.
9. Договор не предусматривает ответственность исполнителя за нарушение прав потребителей.
10. В Договоре не оговариваются условия оплаты услуг и порядок расчетов.
11. Договор перегружен подробностями, ограничениями или особыми условиями.
12. Договор не отражает достижения и конкурентные преимущества клиники (фирмы), которые уместно включить в обязанности исполнителя.
13. Договор включает элементы информированного добровольного согласия.
14. В договоре имеются угрожающие, императивные обороты речи.
15. В договоре имеются отклонения от сути юридических и деонтологических отношений между исполнителем и потребителем.
16. В договоре неправомерно расширена зона обстоятельств, в случае которых исполнитель не несет моральную или материальную ответственность.
17. В договоре не указаны инстанции, в которых могут рассматриваться конфликтные ситуации по инициативе заказчика.
18. Договор составляется после обследования пациента (после проведения консультации).
19. Договор плохо оформлен.
20. В тексте договора встречаются явные бдения составителя - юриста, который хочет защитить клинику от любых неожиданностей и потому перегружает документ.
Как вам понравится такой аляповатый с точки зрения пациента пункт договора (знаки вопроса поставлены мною): "Подписанием настоящего договора стороны также подтверждают, что до заключения настоящего договора Пациенту предоставили информацию о том, что услуга, при обычных условиях (?) ее оказания, с соблюдением инструкций и рекомендаций лечебного учреждения безопасна для жизни (?), здоровья Пациента, окружающей среды (?) и не может принести вред имуществу Пациента (?)".
Не хватало еще, чтобы клиника внушала пациенту мысль об ответственности за окружающую среду и его имущество!
Информированное добровольное согласие (ИДС)
Это документ сугубо медицинского назначения. В нем должны указываться противопоказания, риски, возможные осложнения после конкретного медицинского вмешательства - анестезия, получения снимка, лечения кариеса, зубных каналов и т. д., включая лечение под наркозом. Врач не имеет права лечить пациента, не ознакомив его с ИДС, а пациент имеет право не знакомиться с ним, не читать и не подписывать. Таким образом, исходные положения об информированных согласиях обусловливают определенные трудности в работе докторов с ними.
Внедрение информированных добровольных согласий в российскую стоматологическую практику проходит медленно, без энтузиазма, сопровождается серьезными нарушениями законодательства и деонтологическими ошибками. Многие клиники не смогли получить из этого нововведения конкурентное преимущество и заработать дополнительные "очки доверия" у пациентов. Нередко врачи воспринимают работу с информированным согласием как тяжелую повинность, а пациенты видят в нем способ стоматологов уйти от профессиональной ответственности. На приеме у хирурга-имплантолога пациентка доверительно рассказывает: "А вы знаете, что говорят о вашей клинике? Будто у вас введен какой-то документ, который снимает всю ответственность стоматологов за результаты лечения. Пациент его должен подписать, иначе лечить не станут. Неужели это правда?"
Таковы следствия стратегической и тактической недоработки внедрения информированных согласий. На основе изучения свыше 40 письменных информированных добровольных согласий, действующих в разных стоматологических клиниках России, а также по итогам наблюдений в процессе консультаций и приемов можно обозначить несколько типичных недостатков документа и работы с ним.
Отступления от норм права
• Указывается неполное или искаженное название документа (лист согласования "врач-пациент", "лист согласования", "информированное согласие пациента", "согласие пациента на лечение" и т. п.).
• В тексте ИДС не указывается фамилия лечащего врача.
• Информированное согласие не содержит названия специализации врача-стоматолога, соответствующей сертификату, подтверждающего его право на оказание пациентам соответствующей стоматологической помощи.
• В отдельных случаях в информированных согласиях делается примечание, о том, что при приеме детей до 18 лет документ обязательно подписывается родителем или сопровождающим лицом.
Это неправильно: во-первых, несовершеннолетние - больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право давать согласие или не давать его (в соответствии со ст. 32 "Основ законодательства об охране здоровья граждан"); во-вторых, до этого срока право подписи за них имеют их законные представители - родители, усыновители или попечители, а не просто сопровождающие лица.
• Если пациент отказывается ознакомиться с информированным согласием и подписать его, то в некоторых частных стоматологических учреждениях требуют от него подписать дополнительную бумагу, в которой он заявляет о своем отказе.
• Информированное согласие предлагается пациенту прочесть и подписать после проведенного лечения.
• В клинике есть одно или два ИДС (и то с сомнительным содержанием), например на имплантацию и ортопедическое лечение, и нет согласий на остальные виды медицинского вмешательства.
• В ряде случаев ИДС не содержит заключительной формулировки, под которой подписывается пациент: "Я принимаю решение о лечении на предложенных мне условиях".
• Встречаются "слепые" "листы согласования", то есть не содержащие сути информированного добровольного согласия.
Вот некоторые варианты.
Пример 1. В тексте, под которым должен подписаться врач и пациент, всего три строки:
"Пациенту ____________ предложено __________________
С прейскурантом цен ознакомлен(а) и оплачивать медицинские услуги согласен(а).
Общая стоимость лечения ____________ руб."
Пример 2. "О последствиях и возможных осложнениях при выполнении анестезии и хирургического вмешательства, а также связанными с ними рисками, информирован(а)".
Пример 3. "Получена информация о характере оказываемых услуг, стоимости, возможных нежелательных результатах, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения".
Представьте себе, что после лечения возникли осложнения и пациент обратился в суд за компенсацией нанесенного вреда и морального ущерба. Каким образом врач сможет доказать, что пациент действительно был проинформирован о возможных конкретных рисках и осложнениях? Под чем пациент подписался? Где его согласие на проведение конкретного медицинского вмешательства? Со стопроцентной вероятностью можно утверждать, что адвокат, приглашенный истцом, докажет суду, что имело место несоблюдение условий оказания медицинской помощи и что права личности были нарушены. (Юрист, будучи профессионалом, сформулирует свою позицию более внушительно, чем это сделал я, психолог).
Недостатки структуры и содержания
• В некоторых клиниках практикуется составление единого документа - договора оказания медицинских услуг в сочетании с информированным согласием.
• В иных клиниках действует документ, сочетающий в себе фрагменты договора оказания услуг, информированного согласия и анкеты о здоровье.
В таком виде исчезает не только конкретность документа, он не отвечает своему назначению. Например, в него включены пункты (цитируем дословно):
"…Я ознакомлен с прейскурантом на стоматологическое лечение и обязуюсь оплатить его стоимость". Это условие уместно в договоре.
"…Я обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации врача". Это пункт из раздела договора "Обязанности Заказчика услуг".
"…Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии, а также обо всех имеющихся у меня соматических заболеваниях". Пункт, уместный в заключительной части анкеты о здоровье пациента.
"…Я обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен… раз в году являться на профилактические осмотры". Это условия выполнения Исполнителем своих гарантий.
"…Я обязуюсь являться для проведения профессиональной гигиены". Это платная процедура, и она не может быть увязана ни с условиями договора, ни с условиями предоставления гарантий, ни с информированным согласием.
• В ряде случаев информированное согласие включает пункты об ответственности пациента перед исполнителем услуг. Например, появляются такие положения: "…Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья". Формулировка весьма расширительного смысла и неуместна среди условий согласия на лечение.
• На все виды медицинского вмешательства в клинике имеется одна форма информированного согласия.
Обычно такой документ составлен в общих выражениях, обтекаем по содержанию, краток и состоит из фраз: "Я доверяю этому врачу провести лечения", "Я информирован о возможных осложнениях после лечения", "Мне понятна вся информация", "Врач ответил на все мои вопросы", "Я согласен на лечение". Документ, составленный, как говорится, на все случаи жизни, уязвим для критики в нескольких отношениях.
• Неоднократно встречаются информированные согласия, противоречащие самим себе и путающие потребителя услуг.
Вот примеры:
"Ожидаемый результат: удаление инфекционного агента, купирование воспалительного процесса с сохранением жизнеспособности пульпы и восстановление жевательной эффективности… Доводим до вашего сведения, что в данной клинической ситуации невозможно дать гарантию на ожидаемый результат…". Неужели нельзя сказать просто: лечение - без гарантий, пояснить, почему, и получить согласие на такое условие оказание стоматологической помощи?
"Несмотря на высокий процент успеха эндодонтического лечения, успешный результат не может быть гарантирован".
Если процент успешности лечения может быть высоким, средним, низким и даже нулевым, почему бы не привести пациенту конкретные обстоятельства в качестве обоснования того или иного вероятного процента? Ведь именно так поступают специалисты в различных сферах медицины. К сожалению, стоматологи в большинстве своем этой логикой определения гарантий не владеют и прячутся за витиеватые фразы типа: "гарантируем 100% соблюдение технологических требований биологического метода".
Медицинская документация. В различных публикациях, посвященных данному вопросу, находим такие доказательства профессиональной и юридической незащищенности стоматолога:
• Записи в медицинских картах, как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения, весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемому плану ведения и лечения.
• Не обращается внимание на анамнез заболевания (время появления первых признаков заболевания, форма их манифестации, динамика развития), предпринимаемое лечение и его результаты.
• Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы.
• Зубная формула часто не отражает состояние зубов - наблюдаются несоответствия в наличии зубов, патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов.
• Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином.
• Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не предпринимает попытку выяснить причину его развития, связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента.
Возникает уместный вопрос: "Почему медицинская карта столь часто не соответствует принятой форме и потому не сможет защитить стоматолога в юридическом и профессиональном аспектах?" Анализ научно-практических публикаций и наши наблюдения позволяют обозначить несколько причин:
• Самодеятельность, халатность и небрежность. Большинство частных клиник и кабинетов разработали свои формы историй болезни, иногда записи о проводимом лечении делаются в произвольной форме, на отдельных листах, скрепляемых обычным скоросшивателем и даже в ученических тетрадях. По данным одного выборочного обследования, в 0,3% медицинских карт отсутствует полное имя и отчество пациентов, в 37,4% не отмечен их пол, в 76,9% нет полной даты рождения, а в 22,1% - профессии.
• Незнание законов, стандартов и требований, касающихся работы стоматологов с медицинской документацией. Так, социологическое исследование, проведенное в Челябинске, показало, что только 43% стоматологов обладают знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность.
• Расчет на невзыскательного или юридически неподготовленного потребителя услуг. Стоматологи по старинке надеются на авось, на то, что конфликтов с пациентами не возникнет, а в случае чего можно будет задним числом внести исправления и дополнения в медицинскую документацию. Такая позиция ошибочная: потребитель услуг избавляется от комплекса "робкого и зависимого больного"; он все чаще прибегает к помощи адвоката и выигрывает дело в суде. При этом именно недостатки ведения медицинской документации обычно становятся доказательной базой в руках защитника интересов пациента.
• Синдром "профессиональной усталости", или "эмоционального выгорания". Проявляется у врачей в возрасте 38-45 лет; по данным исследователей, именно к стоматологам этой возрастной группы чаще всего предъявляются судебные иски.
• Уверенность некоторых стоматологов из частных клиник в том, что конфликтную ситуацию можно уладить на досудебном этапе, то есть за счет денежных компенсаций претензий пациента. Подобная практика существует. Но не слишком ли дорого она обходится? Руководство клиники выкладывает денежки, чтобы "прикрыть" халатность или юридическую непросвещенность врача. Значит, появляется трещинка в отношениях между виновником чрезвычайного происшествия и владельцем клиники. Конфликтные ситуации обычно становятся достоянием широкого круга потенциальных и реальных пациентов. Следовательно, подрывается престиж стоматологического учреждения и конкретных докторов.
• Дефицит коммуникативных умений у персонала. По данным выборочного обследования в Челябинске, 59% стоматологов, согласно опросу пациентов, не умеют найти с ними "общий язык"; в 86% стоматологических учреждений отмечен низкий уровень культуры обслуживания (читай, неумение общаться, разъяснять значение документов и необходимость ознакомления с ними).
• Отговорки разного рода. При объяснении попустительского отношения к ведению медкарты иные руководители и врачи говорят о том, что не устраивает предложенный формат, устарели структура и содержание документа. Упреки справедливые, но они не будут приняты в качестве аргумента в судебном разбирательстве или при лицензировании вашего медицинского учреждения.
Гарантии. Они играют большую роль в формировании доверия к клинике, определяют ее конкурентную способность. Они имеют правовой, маркетинговый, клинический и психологический аспекты. Частные стоматологи до сих пор поступают во вред себе, искажая суть гарантий, определяя их как вздумается, руководствуясь собственными интересами, игнорируя права получателя услуг. Короче говоря, откровенно подставляют себя под судебные разбирательства и конфликты с взыскательными и юридически подкованными пациентами.
Гарантии, как и качество выполнения работ, - категория договорная. Но это не значит, что клиника может заявить: гарантия на пломбу, скажем, год или полтора, на ортопедические конструкции - два года, или гарантии даем только на материалы и соблюдение технологий. Если пациент согласился с такими условиями определения гарантий, предложенными клиникой, это не значит, что вопрос исчерпан и претензий к врачу быть не может.
Это не так. Когда выполненная работа имеет вещный, предметный результат (пломба, все виды ортопедических конструкций), то согласно закону РФ "О правах потребителей услуг", требуется определять два срока - гарантийный срок и срок службы. Что означает "год гарантий на пломбу" в вашей клинике - это гарантийный срок или срок службы? Почему год? Какие известные пациенту обстоятельства послужили основанием для такой гарантии? Что свидетельствует о его согласии на такие гарантии?
А как быть, если на ряд стоматологических услуг гарантии в виде сроков не даются в силу медицинской специфики лечения - хирургия, эндодонтия, пародонтология, отбеливание, гигиеническая чистка зубов, ортодонтия? Устроит ли пациента довод "в этих случаях гарантии не даем"?
Такая логика - вчерашний день. Сегодня гарантии - норма в стоматологии. Надо уважать законы и получателей услуг, надо четко знать, из каких обстоятельств, объясняемых пациенту, врач определяет гарантии на каждую работу, и при каких условиях, названных пациенту, врач будет выполнять свои гарантийные обязательства. (См. "Клиника - под ключ").
О том, как стоматологи вредят себе, расскажет такой пример. На коммерческом цикле для администраторов обсуждается проблема гарантий. Две девушки из московской клиники сообщают о том, что босс запрещает говорить о гарантиях, врачи их никому и ни на что не дают. Как так? А права потребителей, а конкуренция?
"Позвоните в нашу клинику под видом пациента, - предложили слушательницы. - Мы здесь учимся, а хозяин клиники отвечает на телефонные звонки".
Звоню, называю повод обращения в клинику; по громкой связи участники семинара слышат диалог:
- А какие гарантии будут в моем случае?
- Мы гарантий не даем.
- В другой клинике, куда я обращался, мне назвали гарантии…
- Вот туда и идите, вы не наш пациент.
Апелляция к закону "О защите прав потребителей" не подействовала. Довод "вы теряете пациента" также остался без внимания. После того как я представился и сказал, что на занятиях присутствуют администраторы из его клиники, мой партнер по общению заговорил более приветливо, но остался при своем мнении.
Уважаемые читатели! После сказанного выше вы продолжаете сомневаться в том, что адвокат найдет основания, чтобы помочь истцу выиграть судебный иск, предъявленный вам по любому поводу, не связанному напрямую с документным оформлением отношений с потребителем услуг?
Зададим себе вопрос: почему до сих пор продолжают какую-то свою самостоятельную жизнь многообразные недостатки документно-информационного сопровождения пациентов от "входа" до "выхода"? Прошло уже более 15 лет интенсивной деятельности коммерческих клиник, неоднократно звучали и продолжают публиковаться советы и предупреждения юристов, исследователи-клиницисты периодически показывают статистику ошибок в оформлении медицинской документации, проводятся обучающие курсы юристов, специалистов в области менеджмента и психологии. Однако воз и ныне там. Доходы растут, клиники будто бы развиваются, но признаков эволюции не видно.
Самый простой ответ: некоторое время тому назад многие владельцы клиник ввели у себя наспех сочиненные или некритически у кого-то заимствованные образцы документов и на этом успокоились. Почему? Да потому, что уверены, будто конкурентоспособность клиник зависит только от технологических инноваций и недооценивают значение так называемого "бумажного меча", то есть всего того, что создано на бумажном носителе и адресовано потребителю услуг.
Когда предлагаешь разобраться в состоянии задействованных в клиниках документов, обычно владельцы клиник и врачи морщатся и заявляют: "У нас это есть". И пока на фактах не покажешь им, что и в каком неприемлемом виде встречается на практике, до какого абсурда доходит неграмотный сочинитель документов и информации, адресованной пациентам, пока не объяснишь, насколько выявленные недостатки снижают конкурентную способность клиники, люди верят, что у них все о'кей. Лишь основательно просветившись, просят: "покажите образцы", "проверьте нашу документацию". (Обычно рекомендую обратиться к страницам "Клиники "под ключ"", где дается перечень недостатков и образцы всего документно-информационного сопровождения, включая буклеты, прайс, положение о гарантиях и т. д.).
Однако установка сотрудников клиник "у нас это есть" - следствие более глубоких причин, порождающих недостатки частной стоматологии.
Мы продолжаем рассуждать о том, почему в стоматологических клиниках возникла ситуация застоя, при том что постоянно появляются новые технологии и множатся клиники. В первой части статьи обсуждалось неудовлетворительное состояние документно-информационного сопровождения пациентов от "входа" до "выхода". Во многих клиниках либо нет полного набора юридических и медицинских документов, либо они сомнительного качества и проверяющие выявляют в них многочисленные недочеты. Это касается договора возмездного оказания услуг, медицинской карты, анкеты о здоровье пациента, информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство, прайсов на услуги, положения о гарантиях.
Причин неблагополучного состояния документно-информационного сопровождения пациентов несколько. Назовем две основные.
Причина первая. Проблема документно-информационного обеспечения клиник свелась к юридическому аспекту.
Служители Фемиды разного ранга, кругозора, с разным уровнем культуры и опытом работы в частной сфере услуг на протяжении последних 10-15 лет в печати и с трибун призывают следовать статьям Закона РФ "О защите прав потребителей", Постановлению Правительства РФ "Правила предоставления услуг населению медицинскими учреждениями", основам законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" и т. д. Никто не станет оспаривать необходимость строгого соблюдения требований этих и прочих официальных руководств. А в чем проблема? - В однобокости подхода к делу.
Много раз приходилось наблюдать одну и ту же картину: на трибуне очередного форума стоматологов кто-то из юристов назидательно цитирует статьи, пункты законов и положений, а в зале словно загипнотизированные хозяева и топ-менеджеры частных стоматологических клиник. По внешнему виду видно, что они молча бичуют себя: "Вон чего еще нет в моей клинике", "Ух, как много надо усовершенствовать в юридическом плане, чтобы не нарваться на выплаты в случаях судебных разбирательств по искам пациентов, недовольных результатами лечения".
В сознании стоматологической общественности сформировалась "юридическая панацея": главное - иметь юридически грамотно составленное сопровождение пациентов в клинике.
"Что же в этом предосудительного?" - спросите вы.
Дело в том, что в сознании владельцев клиник доминирует мысль о защите своих интересов: как бы меня не ударили по карману. Где-то на заднем плане остается забота о клиенте, якобы о нем тоже думают. Типичный результат - небрежное составление договоров, информированных добровольных согласий, прайсов, анкет о здоровье пациентов, положений о гарантиях. Эти документы не соответствуют требованиям стилистики, правилам грамматики, читабельности и коммуникабельности. То есть их сложно понять, трудно читать, порой просто неприятно держать в руках (См. подробнее: "Психология и менеджмент в стоматологии". Том I "Клиника - "под ключ""). Иногда задаешь владельцу клиники вопрос: "И вы хотите, чтобы при таком отношении к пациенту он лечился у вас?". В ответ оживает внушенная "юридическая панацея": "Это составлено юристом, мы заплатили ему большие деньги".
Но ведь не всякий представитель юриспруденции владеет стилем, правилами орфографии и пунктуации, знаком с психологией составления письменных документов, адресованных получателям услуг.
Далеко не каждый юрист способен обеспечить качественный скачок в работе с клиентами, даже если грамотно с правовой точки зрения выписывает пункты информационно-документного сопровождения.
Кстати, нередко юристы расходятся в своих требованиях. Например, называют разное количество пунктов соответствия законам и положениям. Одни настаивают на том, чтобы на каждую услугу предварительно составлялся отдельный договор, а другие считают, что можно ограничиться одним текстом, содержащим расширительные трактовки. Одни юристы учитывают, что некоторые информационные сведения для пациентов изложены в разных документах, а иные интерпретаторы законов игнорируют это обстоятельство и перегружают конкретный документ. Например, обеспечение безопасности лечения предусмотрено условиями лицензирования клиники. Надо ли в таком случае требовать, чтобы в каждом информированном добровольном согласии был пункт о том, что пациенту показали и объяснили, как в клинике соблюдаются нормы эпидрежима? Если такой пункт указать, то каким образом доказать его соблюдение? Провести экскурсию в центральное стерилизационное отделение? Но вход сюда посторонним строго запрещен. Выдать на руки буклет с соответствующим содержанием? Не будет ли такая информация разъяснением разумеющегося?
Надо понимать также, что сфера компетенции юриста ограничена. Он готов назвать требования из разных законодательных актов и министерских приказов, но не в состоянии отразить их в конкретном медицинском документе.
Возьмем анкету о здоровье пациента, которую он должен заполнить и обсудить с участием специалиста определенного профиля. Юрист скажет вам о том, что наличие анкеты обязательно, что ее данные должны периодически обновляться. Но вряд ли он составит перечень заболеваний, которые должны быть приведены в анкете с тем, чтобы прослеживалась двусторонняя связь "соматика - состояние полости рта". Вряд ли он внесет в анкету пункты дополнительного стоматологического анамнеза, то есть сведения, которые пациент не сообщает врачу в своих жалобах, поскольку сейчас они для него не актуальны. Задайте юристу вопрос о том, какие это сведения, и он на него не ответит. Следовательно, ваша анкета ущербна.
Ни один юрист не научит врача обсуждать с пациентом данные анкеты о его здоровье так, чтобы корректно показать свой профессионализм, чтобы сделать необходимые выводы для определения тактики и прогноза лечения, чтобы набрать "очки доверия".
Полноценную подготовку анкеты о здоровье пациентов можно осуществить с участием продвинутых стоматологов разного профиля и врача-интерниста, а работать с анкетой врачей надо обучить на специальном тренинге, проводимом высококвалифицированным психологом. Только в этом случае будет сделан качественный скачок в проявлении заботы о здоровье пациентов стоматологической клиники.
Или возьмем информированные добровольные согласия. От юристов усвоено, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство и что с ними надо знакомить пациентов до начала лечения. Не все клиники реализовали эти элементарные требования. Но каково состояние информированных согласий и практика их применения?
Юристы указывают пункты, которые должны найти в них отражение. Кто 12, кто 10 и меньше. А могут ли юристы без участия опытных клиницистов перечислить в документах все противопоказания, риски, отклонения от ожидаемых результатов в каждом случае - проведение анестезии, лечение корневых каналов зубов, постановка имплантов и т. д.? В многопрофильной клинике должно быть 12-15 информированных согласий, включая рентгенологическое обследование и лечение под наркозом. Составление полного набора информированных добровольных согласий на все виды медицинских вмешательств, осуществленное под нашим руководством ведущими стоматологами группы компаний "Меди" (Санкт-Петербург), заняло более года (см. образцы в томе I "Клиника - "под ключ"").
Но и это часть дела. Врачи должны уметь работать с этими медицинскими документами, нужна инструкция для персонала, необходимы практические занятия. (См. "Психология и менеджмент в стоматологии", том III "Врач и пациент").
"Юридической панацеей" нельзя ограничиться в преодолении затора с предоставлением пациентам гарантий на стоматологические услуги. Юристы оперируют законом РФ "О защите прав потребителей". Но как его статьи, где речь идет о товарах и услугах, использовать применительно к медицине? Как быть, если в одних случаях, следуя закону, правомерно на работу стоматолога определять гарантийный срок и срок службы (пломба, ортопедические конструкции), а в других клинических ситуациях о сроках говорить не принято и даже абсурдно с медицинской точки зрения (отбеливание и чистка зубов, лечение каналов, хирургические операции, ортодонтия)? Ни от одного юриста не удалось получить пояснения по этому вопросу. И не удивительно, что стоматологи также не склонны искать правильный ответ. Во многих клинических ситуациях они отказываются разговаривать о гарантиях, не могут найти логичный выход, когда пациент требует гарантий. Общая медицина вполне справляется с этой проблемой. Здесь оперируют процентом вероятности успешности лечения, но стоматологи не хотят и не обучены клинически мыслить в этом направлении. Им куда проще заявить пациенту: "На такую услугу мы гарантий не даем". При этом их не смущает ни дороговизна работ, ни отклонение от медицинской этики, ни опыт общей медицины.
Причина вторая. В работе с документами и информацией, сопровождающей пациента от "входа" до "выхода", отсутствуют корпоративная компетентность и принцип векторного воздействия.
Мало юридически грамотно составить документно-информационное сопровождение пациентов в клинике, мало привлечь к их оформлению опытных стоматологов, интерниста и психолога. Надо еще сформировать командный стиль работы с этими материалами.
Корпоративная компетентность и векторное (последовательное) подключение администраторов, врачей и ассистентов к информационному и психологическому воздействию на пациентов - вот условия для эволюционного скачка в развитии стоматологических клиник.
Каждый представитель передней линии должен владеть корпоративной информацией и знать рамки своего участия в работе с тем или иным документом. Например, администратор, предлагая пациенту ознакомиться с договором и подписать его, должен понимать, что тем самым он обеспечивает юридическую защиту врачу и клинике. Платное лечение без договора может рассматриваться как несоблюдение условий лицензирования клиники и невыполнение Постановления Правительства РФ от 13.01.96 "Правила предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями", статья 11. Администратор должен работать так с договором, чтобы пациент оценил его содержание, увидел выраженные в нем свои интересы как получателя услуг.
Работа с информированными добровольными согласиями на медицинское вмешательство также должна строиться по принципу вектора: разъяснения по содержанию может давать только врач, администратору дозволяется информировать пациентов о назначении и обоснованности такого документа. В некоторых клиниках беседу с пациентом о содержании информированных согласий возлагают на администраторов. Это вне их компетенции, принижает значение данного медицинского документа, а главное устраняет ответственность доктора.
Обсуждая с пациентом сведения анкеты о его здоровье, врач показывает, есть ли в данном случае связь между соматикой и нарушениями в полости рта. Администратор, действуя по вектору, имеет право пояснить пациенту, зачем стоматологу знать о состоянии его общего здоровья, информировать о том, как правильно заполнить анкету, и проследить за тем, чтобы данные о здоровье были обновлены в положенный срок. Совместными усилиями администратор и врач поднимают статус анкеты о здоровье пациента и демонстрируют подлинную заботу о нем.
Что обычно видим в практике частной стоматологии? Векторный принцип работы контактного персонала не задействован; врачи, администраторы, ассистенты корпоративной информацией не владеют; соответствующие инструкции и алгоритмы для них не созданы. Клиники работают по старинке.
Вывод: возникшая в сознании владельцев стоматологического бизнеса "юридическая панацея" препятствует продвижению вперед. Очень настораживает, когда в очередной раз звучит предложение какого-либо юриста, обращенное к руководителям клиник: "Приходите, я вам расскажу, как надо составить документы, чтобы не иметь неприятностей в случае судебного разбирательства". В подтексте угадывается финансовая составляющая: "Несите ваши денежки за перечень извлечений из законов и постановлений".
Продолжение следует…
Литература
1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I Клиника "под ключ". - СПб., 2009. - 1080 с.
2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. "Персонал и персонал-технологии". - СПб., 2010. - 820 с.
3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. "Врач и пациент". - СПб., 2010. - 520 с.
1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. "Сервис, приносящий прибыль". - СПб., 2010. - 410 с.
Источник: www.dentoday.ru
