Цветовосстанавливающая техника в терапевтической стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра терапевтической стоматологии
И.К. Луцкая, Н.В. Новак
При изготовлении эстетической конструкции основными задачамистоматолога являются воссоздание цвета,моделирование формы, рельефа, а также индивидуальных особенностей зуба. В ряде случаев коррекция требуются особые методы цветовосстанавливающей технологии, зависящие от происхождения, интенсивности, стойкости пигментации.
В случаях, когда большинство зубов, особенно симметричных, имеют ярко выраженные индивидуальные особенности, а изготовление множественных реставраций не предполагается, дефекты отдельных коронок пломбируются с учетом цветового «рисунка» симметричных и рядом стоящих зубов.
К индивидуальным признакам можно отнести «пятнистую» эмаль при очаговой деминерализации или легкой степени гипоплазии, возрастные изменения в виде отдельных участков пигментации, трещин, колец стертости, контур десневого края.
Показаниями к применению цветовосстанавливающих методов являются:
·дефекты кариозного и некариозного происхождения в зубах, имеющих свои цветовые акценты (пятна гипоплазии);
·скол или стертость режущего края зуба с выраженными мамелонами или эффектом гало;
·дефекты зубов при наличии возрастных изменений в виде трещин, колец стираемости;
·дефекты жевательных зубов с пигментированными фиссурами;
·дефекты, локализующиеся в придесневой области.
Методика изготовления конструкции предусматривает соблюдение этапов работы с фотополимерами. Свои особенности имеет процесс выбора цветовой гаммы путем сравнения с эталоном подбирают дополнительный композиционный краситель (color), совпадающий по оттенку с окраской пятен, трещин или колец стертости. Цветовые характеристики подробно регистрируются в карте. Делается схема-зарисовка (карта цветового поля поверхности эмали).
Воссоздание пятен гипоплазии
Для того чтобы выполненная реставрация не отличалась по цвету, при устранении дефектов кариозного и некариозного происхождения в зубах, имеющих выраженные цветовые акценты - пятна гипоплазии или флюороза – необходимовоспроизведение этих индивидуальных особенностей (рис. 1). Обработка зуба осуществляется в соответствии с требованиями адгезивного препарирования (рис. 2). После нанесения и отверждения адгезива дефект заполняется опаковыми цветами композита. Одновременно формируются основные анатомические макроструктуры зуба(геометрические формы, мамелоны, признаки принадлежности стороне).
Рис. 1.Фрактура режущего края молодого человека. Пятна гипоплазии на всех зубах.
Рис. 2.Адгезивная обработка твердых тканей
Чрезвычайно важным моментом при изготовлении конструкции является наложение опаковых слоев строго в пределах объема, занимаемого дентином. Если опаковая зона композита по толщине будет превышать объем дентина зуба, то при последующей обработке могут быть сошлифованы не только эмалевый слой, но и нанесенные пигменты. Далее опаковый слой покрывается эмалевыми оттенками, заканчивается формирование контура зуба (рис. 3).
3. Воссоздание формы зуба
После фотоотверждения на поверхность эмалевого слоя наносится выбранный краситель в соответствии с «картой» цветового поля. Для этого на кончик специальной кисточки или эндодонтического файла без избытка набирается колор и легкими касаниями переносится на поверхность отвержденного комозита (рис. 4). В качестве колора могут использоваться специальные краски, выускаемые разными производителями («TetricColor»IvoclarVivadent, CharismacreactiveCF 5 Kulzer, «ColorPlus» Kerr).
Рис. 4. Нанесен белый краситель, имитирующий пятна гипоплазии
Следующим обязательным этапом выполняемых работ является покрытие красителя прозрачным слоем композита, что будет препятствовать в дальнейшем вымыванию оттеночного пигментаиз реставрации при еде и чистке зубов.
Последующая обработка, полирование, покрытие фторпрепаратами осуществляется обычным образом. Важным моментом является сохранение слоя, несущего основные пигментные признаки зуба (рис. 5).
Рис. 5. Окончательный вид реставрации
Моделирование мамелонов
При реставрационных работах по устранению сколов и удлинении зубов со стертым режущеим краем зачастую необходимовоспроизведениемамелонов (рис. 6). В таких случаях, после снятия налета и определения цвета и прозрачности производитсяудаление старого пломбировочного материала, препарирование твердых тканей зуба с истончением вестибулярной поверхности на толщину винира, установление парапульпарных штифтов (рис. 7). Хороший эстетический эффект достигается применением нанонаполненных композитов. Например «Grandio» (VOCO). После адгезивной обработки твердых тканейопаковым композитом формируется основной объем конструкции. При наложении опаковых слоев проксимальную поверхность реставрации не доводят до контакта с соседним зубом на 0,5-1,0 мм или более, что обусловлено степенью прозрачности эмали в этой области. Созданная база должна быть практически плоской и занимать не более 2/3 всей вестибулярной поверхности. Именно на ней в дальнейшем будут воссозданы все остальные элементы конструкции. Затем осуществляют моделирование нижней границы базового слоя. Особую сложность при выполнении такого рода работ представляет создание пальцеобразных выступов дентина – мамелонов, которые должны обозначать контур дентина в области режущего края (рис. 8). Для моделирования каждого выступа вносят отдельные порции материала по очереди. Начинать работу следует с создания среднего мамелона, поместив опаковый слой в центр нижней границы срединного квадранта (рис. 9). В завершение, мамелонам придают индивидуальную форму в виде языков пламени, лепестков с закруглением или раздвоением.
Рис. 6. Фрактура коронок центральных резцов
Рис. 7. Произведено препарирование, установлены парапульпарные штифты
Рис. 8. Создание базыреставрации, включающей контур геометрической формы дентина и мамелоны области режущего края нанокомпозитом «Grandio» (VOCO)
Рис. 9. Моделирование срединного мамелона
Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки (рис. 10). У большинства пациентов на вестибулярной поверхности зубов сохраняются вертикальные борозды и валики, воссоздание которых необходимо для имитации рельефа иоптических свойств зуба.
Моделирование проксимальных скатов и контактных поверхностей также завершают эмалевыми оттенками композита, которые наносят поверх соответствующих опаковых слоев и распределяют с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Используя этот принцип, наносят прозрачный оттенок композита в область ранее сформированных мамелонов режущего края и углов коронки.
Имитация трещин
При наличии на симметричных зубах пигментированных трещин желательно воссоздать их и на реставрации. Для этого на опаковую основу наносят эмалевый слой и в области предполагаемой трещины сегментируют его, при этом угол сегмента должен составлять 90о по отношению к опаковой основе (рис. 11).
Рис. 10. Опаковый слой покрыт эмалевыми оттенками композита «Grandio» (VOCO)
Рис. 11. Воссоздание пигментированных трещин
После полимеризации смоделированного эмалевого слоя на его грань, перпендикулярную вестибулярной поверхности, кисточкой или тонким файлом наносят краситель заранее подобранного оттенка (от охристого до темно-коричневого). Трещину оформляют в направлении от режущего края к области экватора. Затем к окрашенной поверхности прижимают новую порцию эмалевого слоя композита и полимеризуют. Таким образом, трещина оказывается «зажатой» между двумя сегментами светопроницаемого материала и распространяется на всю толщину эмали. Количество трещин на зубе определяется соответственно симметричному зубу.
Окрашивание фиссур
Наиболее сложным длявоссоздания является макрорельеф окклюзионнойповерхности, который моделируют исходя из ранее установленных конусов бугров на жевательном зубе (рис. 12).
Рис. 12. Формирование фиссур в опаковом слое композита
Параллельно осуществляютмоделирование фиссур I и II порядка тонкими гладилками, зондом или острием эндодонтического инструментария. В области центральных фиссур и краевых ямок создают небольшое горизонтальное углубление для беспрепятственного движения опорного бугра-антагониста (рис. 13). Для воссоздания индивидуальных характеристик зубов проводят окрашивание фиссур, при этом обращают внимание на оттенок и интенсивность естественной пигментации рядом стоящих зубов. На дно сформированной борозды тонкой кисточкой или файлом наносят темно-коричневый оттенок дополнительного красителя. После полимеризации первого слоя краски тем же инструментом наносят более светлый охристый или персиковый оттенок.Сочетание темного насыщенного цвета с мягкими желтоватыми оттенками красителей придает фиссурам естественный вид (рис. 14).
Рис. 13. Отпрепарированы полости 26 и 27 зубов
Рис. 14. Воссозданы пигментированные фиссуры
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами антагонистами, производится полировка.
Воспроизведение контуров десневого края
При рецессии десны в области одного зуба без дефекта твердых тканей возможно покрытие обнаженной части корня розовым композитом под цвет десны (рис. 15). Планирование такой реставрации предусматривает оценку выраженности признака отклонения корня на симметричном зубе, тип придесневого контура зуба, а также рельеф десневого края, межзубных сосочков. Определившись с параметрами реставрации, зуб очищают бесфтористой пастой, затем обрабатывают поверхность корня пескоструйкой или мелкозернистым алмазным бором, тщательно промывают водой, просушивают. Проводят адгезивную подготовку. Затем на вестибулярную и проксимальные поверхности корня наносят опаковый слой заранее подобранного розового оттенка фотополимера и отверждают его. В случае, если корень сильно изменен в цвете, сначала используют белый опак, входящий в комплект материала CompNatur (VOCO). Затем опаковых розовых оттенков моделируются маргинальный край десны. Далее на опаковый слой наносят светопроницаемый оттенок материала, который придает блеск, объем и воссоздает естественный «живой» вид десны (рис. 16-17).
Рис. 15. Рецессия десны в области 23 зуба
Рис. 16. Подбор красных оттенков фотополимера «CompNatur» (VOCO)
Рис. 17. Имитация десневого края
При изготовлении адгезионного протеза возможно применение фотополимера розового оттенка для имитации десневого сосочка (рис. 18-20).
Рис. 18. Отсутствие 14 зуба
Рис. 19. Изготовление адгезионного протеза
Рис. 20. Воссоздан десневой сосочек
Для воссоздания естественного десневого края используется розовый фотополимерный материал (CompNatur, VOCO). Из опаковых оттенков моделируются десневые сосочки, маргинальный и альвеолярный край десны.
На опаковый слой наносят десневой светопроницаемый эмалевый материал слоями не толще 2 мм и отверждают галогеновой лампой в течение 40 секунд. При моделировании контуров десны учитывают расположение десневого края на симметричных зубах, признак отклонения корня. При этом контур десневого края может быть уплощенным, округлым или куполообразным.
Для шлифовки и полировки уже созданных морфологических элементов зуба используют боры и полировочные головки различных форм, в том числе с заостренными концами, оливовидные, в виде конуса и др.
Таким образом , применение цветовосстанавливающей техники позволяет воссоздавать индивидуальные особенности цвета и формы зуба, что существенно повышает эстетические свойства изготавливаемых реставрационных конструкций.
