Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Взаимосвязь между количеством окклюзионных контактов и активностью жевательных мышц
Вирджильо Ф. Феррарио, M.D., PhD; Гразиано Серрао, /И.О., PhD; Клаудия Деллавия, D.D.S.; Элизабет Карузо; Чиарелла Сфорца, M.D., PhD.
Электромиографические исследования мышц челюстно-лицевой области являются одним из ведущих методов диагностики в современной стоматологической практике. Данный метод позволяет быстро и точно диагностировать изменения в функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области, выявляя малейший нейромышечный дисбаланс, а также объективно оценивать функциональность окклюзии на этапах лечения.
РЕЗЮМЕ: Целью данного исследования было выявление и количественная оценка взаимосвязи между мышечной активностью и числом окклюзионных контактов в положении максимальной окклюзии. В процессе исследования мы анализировали электромиографические потенциалы жевательных и передних височных мышц, зарегистрированные у двадцати трех здоровых молодых людей при максимальном сжатии зубов на ватных валиках (стандартизирующая регистрация) и при максимальном сжатии зубов в положении максимальной окклюзии в течение 3-х секунд. ЭМГ-потенциалы, зарегистрированные в положении максимальной окклюзии, усреднялись и рассчитывались в виде процентного отношения к данным стандартизирующей регистрации - таким образом, нами оценивалась ЭМГ- активность парных мышц слева и справа. Количество окклюзионных контактов в положении максимальной окклюзии определялось с использованием прокладок толщиной 8 мкм. В зависимости от количества окклюзионных контактов исследуемые пациенты были разбиты на две группы: имеющие менее десяти контактов и имеющие от десяти и больше окклюзионных контактов. Активность мышц, регистрируемая при максимальном произвольном сжатии зубов в группе с малым количеством контактов, была значительно ниже, чем в группе с большим количеством контактов (р <0.005). Таким путем нами была выявлена существенная зависимость ЭМГ - активности жевательных мышц от количества окклюзионных контактов.
Эффективная функциональная деятельность зубочелюстной системы требует, в основном, стабильного контакта верхнего и нижнего зубных рядов. Такое положение, называемое «максимальной окклюзией», обеспечивает наиболее стабильное положение нижней челюсти. Как при статической работе, так и в динамике мышечная активность наиболее эффективна при стабильной ориентации жевательных мышц, которая поддерживается при условии достаточного количества окклюзионных контактов.
Для выявления и измерения окклюзионных контактов применяются различные методы: от самых простых (с помощью артикуляционной бумаги или окклюзионного воска) до сложных инструментальных методов, таких как окклюзионная сонография и фотоокклюзия. Фактический контакт зубов-антагонистов может измеряться также и с помощью набора тонких полосок-прокладок. Данный метод является наиболее точным, надежным и воспроизводимым среди всех описанных в литературе.
Ранее уже были выявлены статистически значимые зависимости между количеством окклюзионных контактов и ЭМГ-потенциалами жевательных мышц (амплитуда электрических потенциалов, продолжительность контрактурной активности). В частности, Hidaka и др. обнаружили, что увеличение площади зубных контактов пропорционально увеличению силы жевательной мышцы при относительно постоянном давлении прикуса. К сожалению, эти исследования имели некоторые ограничения: Bakke и др. исследовали только женщин, в исследовании Hidaka участвовали всего 12 человек. Кроме того, данные авторы проводили количественную оценку окклюзионных контактов с помощью прибора (the Dental Prescale), который может регистрировать ошибочно положительные данные.
Ни в одном из указанных исследований мышечная активность (общая площадь ЭМГ- потенциалов на единицу времени) не оценивалась, однако именно этот показатель, вычисляемый в числе других параметров в процессе регистрации ЭМГ-потенциалов, может использоваться, как общий индекс активности жевательной мышцы при выполнении динамической работы.
В данном исследовании проводился количественный анализ взаимосвязи между мышечной активностью (общей площадью ЭМГ-потенциалов на единицу времени) при максимально сильном сжатии зубов и количеством окклюзионных контактов в положении максимальной окклюзии, определяемой с помощью полосок-прокладок.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы анализировали данные ЭМГ- записи двадцати трех пациентов (четырнадцати мужчин и девяти женщин в возрасте от 20 до 37 лет), не имевших перекрестного прикуса во фронтальном или боковых отделах и каких-либо ортопедических конструкций. Все испытуемые имели полный набор (не менее 28) здоровых зубов со следующим соотношением: первый постоянный моляр/клык по I классу Энгля с обеих сторон (+ 2 мм), резцовое перекрытие и сагиттальная щель в пределах 2-4 мм. Ни у кого из исследуемых не проводилось реставрации бугров, не было травм или хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области и не наблюдалось нарушений в области ВНЧС и шейных позвонков.
Определение окклюзионных контактов и регистрация ЭМГ-потенциалов осуществлялись одним оператором в утренние часы (с 9:00 до 11:00), причем ЭМГ- регистрация всегда проводилась непосредственно после анализа окклюзии. Все манипуляции были неинвазивны и выполнялись с минимальным дискомфортом для испытуемых.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОККЛЮЗИОННЫХ КОНТАКТОВ
В ходе данного исследования регистрация окклюзионных контактов проводилось с помощью 8 мкм полосок-прокладок (Hanel&Roeko, Germany) согласно протоколу, описанному Андерсеном. Испытуемого просили сидеть с прямой спиной; оператор располагал небольшую стопку регистрирующих полосок-прокладок на окклюзионной поверхности каждого зуба верхней челюсти испытуемого и просил его с малым усилием сомкнуть зубы при максимальной окклюзии. Зубы, способные удерживать прокладки, регистрировались в карте испытуемого как имеющие окклюзионные контакты с антагонистами. Процедура регистрации начиналась с правого верхнего второго моляра и продолжалась вдоль всей зубной дуги до верхнего левого второго моляра.
ЭМГ- РЕГИСТРАЦИЯ И АНАЛИЗ.
Исследовались жевательная и передняя височная мышцы с обеих сторон. Биполярные поверхностные электроды устанавливались на брюшки мышц параллельно мышечным волокнам: передняя височная - вертикально вдоль передней границы мышцы (рядом с коронарным швом); жевательная мышца - параллельно мышечным волокнам, с верхним полюсом электрода на пересечении между линиями борозды tragus-labial и exocanthion-gonion, и один контрольный электрод устанавливался на лоб пациента (Рис. 1) Перед постановкой электродов кожа пациента тщательно очищалась для лучшей проводимости, и запись производилась через 5-6 минут после очистки. Для тестирования использовались одноразовые биполярные электроды диаметром 10 мм и расстоянием между контактными площадками 21 + 1 мм (Duo-Trode; MyoTronics Inc.
ЭМГ-потенциалы регистрировались при помощи восьмиканального электромиографа FREELY EMG производства компании De Gotzen (Милан, Италия), разработанного специально для стоматологических исследований с целью оценки состояния жевательной и мими ческой мускулатуры. Регистрируемые по четырем каналам данные ЭМГ-потенциалов жевательных и передних височных мышц передавались через параллельный порт на компьютер для последующего количественного и качественного анализа, который осуществляется при помощи специально разработанного комплекса программ. Комплекс совместим со стандартной операционной средой Windows и позволяет представлять результаты ЭМГ-измерений в виде доступных таблиц и диаграмм.
Аналоговый ЭМГ-сигнал в системе FREELY EMG усиливался (усиление 150, частота 0-10 кГц, пиковый входной диапазон от 0 до 2000 мВ) с помощью дифференциального усилителя с высоким уровнем фильтра (105 дБ в диапазоне 0-60 Гц, входное сопротивление 10 ГОм), оцифровывался с разрешением 12-6 и частотой A/D 2230 Гц и фильтровался (граница фильтра высоких частот 30 Гц, граница фильтра низких частот 400 Гц, фильтр шума 50/60 Гц). Регистрируемые ЭМГ-сигналы усреднялись до 25 мсек, мышечная активность четырех исследуемых мышц оценивалась как среднеквадратическое значение амплитуды (в мкВ). Результаты записи электрической активности мышц выражались после соответствующей цифровой обработки в виде процентного отношения к данным стандартизирующей регистрации, полученным при максимальной нагрузке, что позволило нивелировать различия в локализации электродов и сделать результаты анализа воспроизводимыми.
На первом этапе исследования нами производилась стандартизирующая запись ЭМГ-потенциалов — испытуемого просили максимально сильно сжать зубы на ватных валиках толщиной 10 мм, устанавливаемых между вторыми премолярами и молярами нижней челюсти. Регистрация сигнала проводилась в течение 3 сек. Средний ЭМГ-потенциал, регистрируемый при стандартизирующей записи, принимался за 100%, и все последующие ЭМГ-данные, полученные в ходе исследования, рассчитывались как процент от этого значения (мкВ/мкВ х 100).
На втором этапе запись ЭМГ-активности жевательных и передних височных мышц регистрировалась при максимальной окклюзии (тест на сжатие зубов без валиков): мы просили испытуемых сильно сжать зубы и удерживать их в этом положении с тем же максимальным усилием в течение 5 секунд - и при последующих расчетах анализировали только центральные 3 секунды этой записи у каждого пациента. Воспроизводимость результатов ЭМГ-исследований была признана корректной по результатам наших предыдущих исследований этих же групп мышц. Полученные в результате второго теста данные также стандартизировались и усредненное значение активности каждой группы мышц рассчитывалось, как общая площадь ЭМГ-потенциалов на единицу времени (мкВ/мкВ х s%) (Рис. 2, 3).
АНАЛИЗ ДАННЫХ И СТАТИСТИЧЕСКИЕ РАСЧЕТЫ
Для каждого испытуемого регистрация числа окклюзионных контактов проводилась в положении максимальной окклюзии. Примерно в половине группы (у 12 человек - 7 мужчин и 5 женщин) имелось не менее 10 зубных контактов, у другой половины группы (у 11 человек - 7 мужчин и 4 женщины) имелось 9 или менее зубных контактов. Исходная группа в 23 человека была разделена на две подгруппы: пациенты с «большим количеством контактов» и пациенты с «малым количеством контактов».
Внутри каждой группы производился статистический анализ (рассчитывалось среднее и стандартное отклонение для каждой переменной) по следующим показателям: возраст, число окклюзионных контактов, активность жевательных, передних височных мышц и средняя активность всех мышц.
Средние значения, полученные в обеих группах, сравнивались с использованием t-теста Стьюдента для независимых выборок. При сравнении результатов в двух группах использовался тест Х2 с 5%-ным уровнем значимости (р<0.05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе с «большим количеством контактов» среднее число окклюзионных контактов при регистрации в положении максимальной окклюзии составило 13 (ср. отклонение 2,4), а в группе с «малым количеством контактов» всего 7 контактов (ср. отклонение 1,3). Окклюзионные контакты почти у всех испытуемых были симметричными, и только у восьми из них при сравнении правой и левой сторон были выявлены различия более чем на 1 контакт. При сравнении количества зубов, имеющих хотя бы один контакт или вовсе не имеющих контактов, были обнаружены различия для клыков (р<0.005) и резцов (р<0.001). В области моляров и премоляров в обеих группах наблюдалось схожее количество контактов. Различия обнаружились в области фронтальных зубов: в группе с «большим количеством контактов» испытуемые имели 24% окклюзионных контактов в области резцов и клыков, в то время как в группе с «малым количеством контактов» таких контактов было выявлено всего лишь 8% (Таблица 1). В таблице 3 представлены средние показатели, полученные при сравнении данных, зарегистрированных в двух группах, и несмотря на отсутствие существенных возрастных различий между испытуемыми двух этих групп, в группе с «большим количеством контактов» была зарегистрирована более высокая мышечная активность жевательных и передних височных мышц, чем в группе с «малым количеством контактов» (р<0.005). Общая усредненная мышечная активность в каждой группе также различалась: в среднем, для всех мышц различия составили 40 мкВ/мкВ х сек %.
ДИСКУССИЯ
В данном исследовании сравнивались ЭМГ- потенциалы жевательных мышц, зарегистрированные при максимальном произвольном сжатии зубов в положении максимальной окклюзии в двух группах с большим и малым числом окклюзионных контактов. Были обнаружены существенные различия в показателях мышечной активности жевательных и передних височных мышц между группами с меньшим и большим числом окклюзионных контактов (таблица 3). Эти результаты подтверждают данные предыдущих исследований, проводимых как в статических, так и в динамических условиях. В этих работах различные параметры, полученные при проведении ЭМГ- исследований (выбор времени, продолжительность, амплитуда), были существенным образом связаны с количеством окклюзионных контактов. К сожалению, ни в одном из случаев не вычислялся глобальный индекс мышечной активности. Кроме того, и Bakke и др., и MacDonald и Hamman использовали общие ЭМГ- данные без какой-либо стандартизации.
Мышечная активность, а именно интегральная площадь ЭМГ- потенциалов на единицу времени, уже использовались ранее в качестве общего индекса активности жевательных мышц в тестах на выполнение динамических задач. Во время произвольного одностороннего жевания была выявлена зависимость активности и жевательной, и передней височной мышцы от структуры пищи. При этом большие показатели были зарегистрированы в тестах с пищей, имеющей более высокую механическую прочность. Мышечная активность, зафиксированная нами в данном исследовании, существенно отличалась от данных, полученных Mioche и др., поскольку мы использовали при анализе стандартизованные ЭМГ-показатели. В предыдущих работах отмечалась большая индивидуальная вариабельность общей мышечной активности, что могло быть обусловлено как антропометрическими различиями (толщина подкожного жирового слоя, положение электродов и т.п.), так и различиями мышечных паттернов.
Предложенный нами метод стандартизации (расчет всех ЭМГ- значений, как процентного показателя по отношению к базовым значениям, полученным при максимальном произвольном сжатии зубов на ватных валиках и принятым за 100%) призван нейтрализовать все вышеперечисленные расхождения, а также различия, обусловленные относительной мышечной гипо- или гипертрофией. Таким образом, относительные ЭМГ-показатели, полученные в процессе нашего эксперимента определялись только окклюзионными поверхностями.
Метод с использованием полосок-прокладок, применяемый в данном исследовании, был выбран за его простоту, низкую стоимость и высокую достоверность (воспроизводимость результатов).
Предлагаемые на сегодняшний день методы инструментальной оценки окклюзионных контактов (компьютерные сенсоры окклюзионных контактов, чувствительные к давлению пленки, фотоокклюзия), позволяют оценить временные и силовые показатели окклюзионного контакта, которые невозможно определить более простыми методами, но их реальная достоверность по клиническим показателям еще не определена. Например, толщина и твердость сенсора, взаимодействуя с зубной проприоцепцией, может привести к регистрации ошибочно положительных данных.
Следствием различных методов идентификации окклюзионных контактов является и различное количество паттернов контактов, регистрируемых при максимальной окклюзии. Например, силиконовые оттиски, благодаря их увеличенной толщине, регистрируют не только одиночные контакты, но также и области «близких контактов». В отличие от этого, артикуляционная бумага позволяет определяет лишь отдельные точки контактов. Более того, методы, определяющие толщину более 20 мкм между зубными дугами, обычно изменяют зубную проприоцепцию и увеличивают число артефактов.
Артикуляционная бумага тоньше 20 мкм не практична в использовании. В отличие от нее, полоски-прокладки могут использоваться для тестирования парных зубов: зубы, удерживающие полоски-прокладки, считаются имеющими окклюзионные контакты с антагонистами. Достоверность и надежность данного метода удовлетворяет клиническим обследованиям, как уже упоминалось выше.
Толщина используемых в данном исследовании полосок-прокладок (8-13 мкм) не превышала проприоцептивный барьер периодонтальных рецепторов, и потому данный метод не регистрирует ложных положительных контактов.
При регистрации контактов зубов-антагонистов в положении максимальной окклюзии следует рассматривать и некоторые другие факторы. Их число может также зависеть от положения нижней челюсти, головы и тела, прикладываемой силы, времени дня. В настоящем исследовании все измерения производились утром, со стандартным положением тела и головы. В отличие от этого, стандартизировать величину окклюзионной силы сжатия сложнее, если не производятся последовательные ЭМГ- регистрации. Это является ограничением данного исследования, поскольку количество и площадь окклюзионных контактов зависят от силы прикуса.
Количество окклюзионных контактов, зарегистрированных в положении максимальной окклюзии, использовалось в данном исследовании в качестве критерия для разделения исследуемой группы из 23 человек на 2 подгруппы - с «малым количеством контактов» и с «большим количеством контактов». В соответствии с минимальными значениями, описанными в литературе, именно 10 контактов были выбраны нами в качестве количественного критерия для разделения исследуемых пациентов на группы (гомогенные по полу и возрасту (Таб.3).
В положении максимальной окклюзии 68% зубов в группе с «большим количеством контактов» имели контакты, по крайней мере, с одним антагонистом, в то время как в группе с «малым количеством контактов» только 49% зубов имели соответствующие контакты. Различия определялись контактами как во фронтальном отделе (резцы, клыки), так и наличием двух контактов на каждом жевательном зубе. Как оказалось, именно различие в количестве фронтальных контактов стало основным при сравнении результатов в двух группах. В обеих группах число окклюзионных контактов вдоль дуги уменьшалось от жевательных областей к фронтальной: 94% моляров в группе с «большим количеством контактов» и 89% моляров в группе с «малым количеством контактов» имели не менее одного контакта (Таб.2). При этом в группе с «большим количеством контактов» премоляры имели не менее одного контакта в 85% случаях, а в группе с «малым количеством контактов» эта цифра составила лишь 73% случаев.
Анализируя окклюзионные контакты в области клыков можно подтвердить, что здесь различия были статистически значимыми (табл.2): 58% клыков в группе с «большим количеством контактов» и 14% в группе с «малым количеством контактов». Резцы имели контакты в 31% случаев (в группе с «большим количеством контактов») и в 5% случаев (в группе «малым количеством контактов») (р>0.001). Процент контактирующих резцов в группе с «большим количеством контактов» был в соответствии с данными предыдущих исследований, однако для зубов жевательной группы данные значения были на 10-15% ниже. Следует указать, что в предыдущих исследованиях (Bakke и др.) использовались полоски толщиной 50 мкм, т.е. в 6-7 раз толще, чем у используемых в данном исследовании. В данном случае могло возникнуть некоторое число ложных положительных контактов. Число моляров, не имеющих контактов, (6% в группе с «большим количеством контактов», 11% в группе с «малым количеством контактов»), а также число премоляров не имеющих контактов в группе с «большим количеством контактов» (15%) соответствовало данным предыдущих исследований. В отличие от этого мы видим, что процент премоляров не имеющих контактов в группе с «малым количеством контактов» (27%) превышает предыдущие значения.2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Данное исследование подтвердило, что окклюзионные контакты и мышечная функция существенно связаны, по крайней мере, у молодых людей со здоровым стоматогнатическим аппаратом. Любые изменения окклюзионных поверхностей могут привести к изменениям деятельности жевательных мышц, поскольку эти два фактора имеют взаимное влияние, и для всех пациентов необходимо проводить комбинированное морфологические и функциональное обследование.
Источник: www.dentoday.ru
