Изготовление эстетических реставраций с коррекцией цвета и формы зуба
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра терапевтической стоматологии
И.К. Луцкая, Н.В. Новак
Восстановительная стоматология является новым термином, который отражает суть выполняемой работы – воспроизведение искусственными материалами основных параметров зуба. Более того, современные технологии предусматривают возможность исправления (коррекции) формы, размеров, рельефа, т.е. изменение объемных характеристик зуба, которое показано при наличии отклонений размеров, формы, положения зуба от нормы (микродентия, оральное смещение, поворот зуба вокруг оси и т.д.).
Изменение формы в сочетании с восстановлениемцвета производится при наличии дефектов твердых тканей в зубах, имеющих ортодонтические нарушения.
При изготовлении эстетической конструкции могут сочетаться коррекция формы и цвета или восстановление формы с исправлением оттенков зуба. При этом имитация оптических свойств зуба, как и моделирование рельефа, требует своих способов работы в зависимости от происхождения и степени выраженности.
В случаях, когда необходимо моделировать конструкцию, включающую исходно отсутствующие участки (зуб или часть его), выбор цвета остается за стоматологом. В качестве примера можно назвать закрытие диастемы композитом, изменение типа прозрачности эмали, «омоложение» зуба, увеличение высоты коронки.
Показаниями к цвето- и формокорригирующей технике являются:
·наличие широкого промежутка между зубами (диастема, трема, удаленный зуб);
·редукция зуба;
·короткая высота коронки.
При наличии широкого промежутка между зубами (диастема, трема) поэтапность изготовления конструкции осуществляется в соответствии с классическими рекомендациями (рис. 1).
Вначале производится механическое очищение всех поверхностей зуба (зубов) от налета, поскольку реставрация может распространяться на проксимальные и нёбную области. Выбор оттенков зуба играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, поскольку реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы.
Опаковым композитом будет заполнятся основной объем реставрации. Дентинный слойпокроется выбранным эмалевым. На проксимальной поверхности следует формировать широкую зону (до 1,0мм) прозрачным оттенком композита.
Обязательным условием высокого качества выполняемых эстетических конструкций с использованием цветокорригирующей техники является планирование размеров и формы зубов. Для этих целей измеряют их высоту, толщину и мезиодистальные размеры. В медицинской карте (или на мониторе компьютера) строят схему, отражающую имеющуюся форму, размеры зуба и параметры планируемой реставрации. Перед началом работы желательно непосредственно на зубах смоделировать будущую реставрацию (рис. 2). С этой целью до снятия зубного налета и препарирования зубов на проксимальные поверхности резцов наносится пломбировочный материал неходовых оттенков или с вышедшим сроком годности. Композит быстро моделируется, имитируябудущую реставрацию, фотоотверждается и без дополнительной обработки оценивается стоматологом. Этот этап помогает врачу представить новую форму зубов, уточнить зоны препарирования, а также продемонстрировать пациенту возможный результат лечения. После обсуждения планирования лечения пломбировочный материал легкоскалывается гладилкой. Петожет.ается враивается врачомтся и без дополнительной обработки оценивается врачом.в или с вышедшим сроком годности.
В карте указывают предполагаемые изменения: увеличение мезио-дистальных размеров центральных резцов, при этом геометрическая форма из прямоугольной переводится в квадратную, признак угла сохраняется, изменяется форма зубо-десневого купола, зоны прозрачности на проксимальных участках перемещаются к средней линии челюстей.
Препарирование осуществляется минимальное: на вестибулярной поверхности от срединной линии до медиальной поверхности выполняется скос, который позволит маскировать переход «зуб-пломба», препарируются также медиальные участки резцов. Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается пескоструйным аппаратом или мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды, просушивается. Адгезивная система используется в соответствии с инструкцией (рис. 3). После фотополимеризации адгезива сразу начинается моделирование реставрации. Первая порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на медиальную поверхность зуба в области экватора. Прижимая композит к зубу, разглаживают его от центра к периферии, «притирая» к отпрепарированной поверхности. При необходимости, аналогично наносится второй слой. На вестибулярных участках зуба опак используется с целью перекрытия прозрачных участков эмали, имитируемая фотополимером прозрачная эмаль в дальнейшем смещается к центральной линии.
Опаковым композитом моделируют признаки принадлежности стороны: мезиальная выпуклость, признак угла коронки. Мезиальный угол может быть округлен, по размерам приближаясь к дистальному. Возможны индивидуальные варианты. Опаковый композит в итоге должен занять такой объем, чтобы эмалевый слой составил на вестибулярной и проксимальной поверхностях до 0,5мм (рис. 4). Прозрачный слой (I) покрывает опаковый и эмалевый оттеночный слои на толщину 0,5мм.
Эмалевыми слоями моделируется индивидуальный макро- и микрорельеф: форма режущего края, придесневой контур, валики, площадки и т.д. (рис 5).
Обработка реставрации и покрытие зуба фторлаком выполняется обычным образом.
Строгая симметричность цветовой гаммы, размеров, рельефа реставраций при закрытии диастемы обеспечивает их высокую эстетичность.
Вторая клиническая ситуация демонстрирует важность предварительного моделирования будущей реставрации с целью уточнения формы зубов при закрытии диастемы (рис. 6). На первый взгляд центральные резцы кажутся одинаковой длины, однако после первичного моделирования проксимальных стенок оказывается, что режущий край левого резца на 1 мм короче правого (рис. 7). Для создания симметричной конструкции необходимо удлинить режущий край 21 зуба, восстановитьмезиальный угол правого резца, а следовательно препарировать инцизиальные области обоих зубов. Планирование будущей реставрации изображено на рисунке 8.
Этапы изготовления реставрации идентичны первому клиническому случаю. Однако в этой ситуации моделирование режущего края имеет некоторые особенности. Так как сохраненный режущий край и дистальный угол правого резца имеют среднюю степень прозрачности, при моделировании режущего краябыл использован средней прозрачный оттенок нанокомпозита Venus, (HeraeusKulzer) Т2 (рис. 9). Согласно намеченному плану цветом Т2 были восстановлены медиальныеуглы резцов и удлинен режущий край зуба 21, что способствовало визуальному «омоложению» зубов (рис. 10).
Использование цветокорригирующей техники при редукции зуба предполагает осуществление следующих работ(рис.11)
Планирование реставрации при микродентии включает увеличение размеров редуцированного латерального резца верхней челюсти с исправлением формы и имитацией оптических феноменов (эффект гало, вид мамелонов, тип прозрачности).
Планирование размеров и формы требует оценки одонтометрических и одонтоскопических параметров.
Предполагаемая высота винира измеряется от уровня режущего края 11 и 21 зубов до самой высокой точки придесневого контура 21 (22) зуба или на 0,5-1,0мм короче. Опаковый слой будет накладываться короче еще на 0,5-1,0мм (в зависимости от типа прозрачности).
Ширина коронки (винира) должна соответствовать расстоянию между 11 и 13 зубами. В приведенном случае высота 11 составляет 11 мм, высота винира 12 предполагается 9 мм, ширина (высота) прозрачного слоя – 1мм.
После снятия налета производится выбор оттенков фотополимера (микрогибридный, орморкер, нанокомпозит). Основной цвет должен соответствовать собственно латеральному резцу, максимально приближаясь к оттенкам центрального зуба, а ближе к режущему краю - светлее. Обязателен также прозрачный слой. Особой тщательности требует оценка типа прозрачности.
Препарирование «под винир»осуществляется при вестибулярном положении 12 зуба.
Незначительноепрепарированиетребуется в случаях, когда зуб:
·занимает нёбное положение;
·резко уменьшен в размерах;
·имеет колышковидную форму.
В таких случаях поверхность эмали после очищения от налета щеточкой и пастой, не содержащей фтор, обрабатывается мелкодисперсным алмазным бором или пескоструйным аппаратом.
Проводится кислотное травление в течение 30с, гель смывается водой, зуб просушивается струей обезжиренного воздуха (рис. 12).
В карте производится зарисовка будущих цветовых полей зуба.
Отпрепарированная, протравленная и высушенная поверхность зуба покрывается адгезивом (в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя). Сразу после его фотоотверждения начинается моделирование винира. Опаковым композитом формируется основной объем конструкции, однако по своим размерам наносимые слои не должны достигать планируемых контуров винира. А именно, на 1,0 мм опак отступает от режущего края, на 0,3-0,5мм располагается ниже уровня вестибулярной поверхности и на столько же отстоит от прокисмальных границ (рис 13). Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного прозрачного слоя – 0,3-0,5мм, ширина у режущего края – 1мм, вдоль проксимальных контуров – 0,2-0,3мм.
Увеличение размеров зуба при визуальном восприятии достигается уменьшением размеров прозрачного композита по периферии винира. Данный феномен используют при недостатке места в зубном ряду. Создать иллюзию меньших размеров зуба можно, увеличивая ширину прозрачного слоя на его проксимальных отделах. Такой прием потребуется при наличии широкого промежутка между 11 и 13 зубами.
Эффект гало обеспечивается созданием площадки вдоль режущего края резца. Угол между вестибулярной поверхностью и площадкой острый. Лучи света проходят через эмаль, отражаются от граней режущего края, преломляются, частично возвращаются и воспринимаются органом зрения. В процессе преобразования лучей появляется оптический эффект гало – беловатая кайма вдоль режущего края (рис. 14).
Окончательная обработка реставрации позволит воссоздать особенности рельефа. Требуется тщательное полирование не только вестибулярной поверхности, но и площадки режущего края.
Покрытие фтор-лаком нёбной поверхности, границы зуба с реставрацией и рядом стоящих зубов – обязательно.
Коррекция формы и цвета зуба при короткой высоте коронки
Увеличение вертикального размера зуба показано при травме (сколе), стертости, повышении прикуса на жевательных зубах (рис. 15).
После одонтометрии (измерения высоты, ширины, толщины коронки) планируются будущие размеры, цвет, прозрачность и форма реставрации (рис. 16). Изготовленные виниры не должны существенно влиять на собственные размеры зуба.
После снятия налета и определения цвета и прозрачности производитсяудаление старого пломбировочного материала, препарирование твердых тканей зуба, которое осуществляется борами с истончением вестибулярной поверхности на толщину винира (полувинира). Адгезивная подготовка осуществляется в соответствии с выбранной бондинговой системой (рис. 17). Моделирование придесневой и средней областей зубов осуществляется дентинными и эмалевым оттенками композита.
В процессе моделирования реставрации принимается решение о том, какую анатомическую форму примет зуб: овальную или прямоугольную. С целью визуального омоложения зубов в процессе реставрации возможно удлинение клинической коронки зуба за счет режущего края. При увеличении вертикального размера резцов полупрозрачные оттенки фотополимера накладываются на резцовую область зуба, после чегомоделируется новый режущий край (рис. 18). Степень прозрачности (средняя или слабая) выбирается с учетом возраста пациента. Затем, используя эмалевые тона моделируются индивидуальные особенности зуба (признак угла ивыпуклости коронки) (рис. 19). Работу завершает обработка и полировка поверхности до естественного блеска (рис 20). Зубы покрывают фтор-препаратом.
При стертости одного зуба цвет, прозрачность и рисунок подлежащего дентина восстанавливают в полном соответствии с симметричным(рис. 21). В процессе препарирования режущего края выполняют скос в сторону экватора. После адгезивной обработки твердых тканей опаковым оттенком фотополимера моделируют мамелоны (рис. 22). Между выступами дентина накладывают прозрачные оттенки композита. Скос эмали, мамелоны и режущий край покрывают эмалевым оттенком материала (рис. 23). При отделке реставрации воспроизводят макрорельеф поверхности и индивидуальную форму режущего края.
Таким образом, применение цвето- и формокорригирующей техники позволяет изменить форму зубов, оттенки цвета, степень прозрачности, осуществить коррекцию зубного ряда, воссоздать индивидуальные особенности зубов, отвечающие требованиям современной эстетической стоматологии.
Подписи к рисункам:
Рис. 1 . Диастема между центральными резцами
Рис. 2. На этапе планирования на центральных резцах смоделированы будущие реставрации
Рис. 3. Отпрепарированы проксимальные поверхности 11 и 21 зубов, частично удалена дистальная пломба из 21. Травлениеэмали
Рис. 4. На проксимальной поверхности 11, 21 до режущего края нанесен опак (ОА30, ОА20)
Рис. 5. Проксимальные поверхности смоделированы из эмалевых оттенков А2, А1. Восстановлен контактный пункт, углы реставрируемых зубов.
Рис. 6. Диастема между центральными резцами
Рис. 7. Моделирование реставраций на этапе планирования. Режущий край 21 зуба короче на 1 мм правого резца
Рис. 8. Планирование реставрации
Рис. 9. Моделирование прозрачного режущего края
Рис. 10. Выполненная работа
Рис. 11. Микродентия 21 зуба
Рис.12. Травлениеэмали после препарирования
Рис. 13. На режущий край нанесен слой опака ОА20
Рис. 14. Режущий края выполнен из светопроницаемого инцизиального оттенка. После обработки фасетки режущего края обнаруживается эффект гало.
Рис. 15. Короткие коронки верхних центральныхрезцов
Рис. 16. Одонтометрия зубов
Рис. 17. Травлениеповерхности эмали
Рис. 18. Наложен светопроницаемый оттенок композита
Рис. 19 . Удлиненны режущие края центральных резцов
Рис. 20. Виниры после полировки
Рис. 21. Левый центральный резец короче правого на 1,1 мм
Рис. 22. Смоделированы мамелоны
Рис. 23. Востановлен режущий край 21 зуба
