Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Научный лекторий в МГМСУ - 2007
Конференция по проблемам Остеопороза.
19 февраля 2007 года. МГМСУ, конференц-зал на Долгоруковской
Остеопороз - «Безмолвная эпидемия XXI века»
«Тяжелую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, ее легко распознать, но уже трудно вылечить»
Н. Макиавелли
19 февраля 2007 года, в МГМСУ, в конференц-зале на Долгоруковской состоялось первое в этом году заседание научного лектория МГМСУ, темой которого стало заболевание Остеопороз.
Эта тема - ввиду массовости заболевания, носящего характер эпидемии с неутешительными прогнозами и затрагивающего все слои населения - крайне актуальна для всей медицинской общественности, в т.ч. и для стоматологов; остеопороз и вызываемые им переломы часто становятся основной причиной болезни, неподвижности и нетрудоспособности, и даже смерти (вот, например, какова угрожающая статистика по переломам бедра: в 1990 г. зарегистрировано 1,26 млн. переломов бедра у мужчин и женщин в различных странах мира; ожидается, что в связи с изменением демографической ситуации, в частности, неуклонным возрастанием доли популяции пожилых лиц, в течение последующих 50 лет распространенность переломов бедра будет возрастать и составит в 2025 году 2,6 млн., а в 2050 году - 4,5 млн. человек. Данные Международной организации по остеопорозу - International Osteoporosis Foundational - IOF). Остеопороз (ОП) относится к разряду общесоматических болезней; решение проблем по социальной реабилитации больных, по охране здоровья и профилактике ОП возможно лишь в интеграции специалистов и взаимодействии различных целевых лабораторий и центров. Оттого и зал был полностью заполнен, а аудитория - реально заинтересованная в информации о сегодняшнем состоянии проблемы. Среди слушателей - профессора, доценты, преподаватели, аспиранты, ординаторы и интерны - представители различных медицинских специальностей.
Президиум лектория: Ющук Н.Д., Ле-беденко И.Ю., Царев В.Н.
В программе с приветствиями, научными лекциями (докладами-презентациями) выступили:
1. Ющук Н.Д. - ректор МГМСУ, акад. РАМН, профессор.
2. Лебеденко И.Ю. - проректор по научной работе МГМСУ, завкафедрой госпитальной терапевтической стоматологии.
3. Пихлак А. Э., доц. Кафедры внутренних болезней и ревматологии МГМСУ (видеофильм и доклад).
4. Верткин А. Л. - проф., президент Национального общества врачей скорой помощи, завкафедрой клинической фармакологии.
5. Мкртумян А. М. - проф., зав. Кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ.
6. Арутюнов С. Д.. - проф., завкафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников.
7. Базикян Э. А. - проф., завкафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний.
8. Царев В.Н. - проф., завкафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии, директор НИМСИ.
Напомним нашим читателям, что в № 3 - 2006 мы широко разворачивали тему Остеопороза (ОП), затрагивая аспекты остеологии, комплексных проявлений и особенностей стоматологического лечения на фоне системного заболевания ОП; в журнале «Пародонтология» № 4 - 2006 опубликована статья «Клиническая оценка стоматологического статуса пациентов с системным остеопорозом на фоне ревматоидного артрита», авторы -д.м.н. Л.А. Дмитриева, к.м.н. В.Г. Атрушкевич, У.А. Пихлак.
В прозвучавших блестящих лекциях ведущих преподавателей, профессоров МГМСУ по проблемам ОП были сделаны акценты на интеграцию медиков и комплексный подход, на тандемы клиницистов, на взаимное сотрудничество и обмен данными, на организацию объединенных рабочих групп по ОП и создание компьютерных баз данных по этой проблеме, на проведение тематических циклов по усовершенствованию врачей, на усиление роли диагностики, на обучение пациентов - образовательные программы социальной реабилитации, на грамотное ведение пациентов - на лечебные подходы, которые могут остановить или замедлить развитие болезни, повысить плотность костной массы и снизить риск переломов, сочетая нелекарственные и лекарственные методики.
Безусловно, специалисты-стоматологи, пациентами которых являются больные остеопорозом, знают об определенных противоречивых данных и связях челюстно-лицевой патологии и костей скелета; но исследовательская и аналитическая работа ведется; лечение длительное - ведется мониторинг, идет экспертная оценка стоматологического статуса, маркеров, поиск комплексной эффективной терапии и пр.
Предлагаем нашим читателям познакомиться с некоторыми фрагментами (также объединенными) из выступлений на данной встрече:
Остеопороз (по определению ВОЗ) -системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости костей и риску переломов от минимальной травмы или даже без таковой.
Остеопения - термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижение массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии.
Классификация остеопороза
1. Первичный остеопороз
• Постменопаузальный остеопороз (1 типа)
• Сенильный остеопороз (2 типа)
• Ювенильный остеопороз
• Идиопатический остеопороз
2. Вторичный остеопороз. Его могут спровоцировать:
• Заболевания эндокринной системы
• Ревматические заболевания
• Заболевания органов пищеварения
• Заболевания почек
• Заболевания крови
• Другие заболевания и состояния
• Медикаменты
Предполагаемые аспекты исследований:
• Эпидемиология остеопороза
• Экспериментальные исследования в области патогенеза и саногенеза остеопороза
• Клинико-диагностические аспекты
• Проблемы ОП в стоматологии, в т.ч. у детей
• Лечение ОП
• Образовательные программы
Встревоженная негативной тенденцией статистики заболеваемости Всемирная организация здравоохранения в январе 2000 года в Женеве объявила проведение Международной декады, посвященной костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Decade 2000-2010).
• Заболевания суставов
• Заболевания позвоночника
• Остеопороз
Диагностика остеопороза - задачи:
1. установить наличие ОП и его осложнений
2. выявить причины развития ОП
3. определить метаболическую активность процесса в костной ткани с помощью:
- биохимических исследований
- исследования гормонального профиля
- морфологических исследований
Методы оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ):
1. качественный (рентгенография)
2. количественные (изотопные методы, рентгеновские методы, ультразвуковые методы)
Качественный метод оценки МПКТ Рентгенография - самый распространенный метод диагностики ОП
Наиболее информативные зоны для диагностики ОП:
1. грудной и поясничный отделы позвоночника
2. таз и проксимальный отдел бедренной кости
3. дистальные отделы лучевой кости и кисть
Особенности:
• низкая чувствительность (выявляет ос-теопоротические изменения в костях при снижении костной массы на 20-30%)
• не позволяет дифференцировать форму метаболических остеопатий
Количественные методы оценки МПКТ
Изотопные методы:
• монофотонная абсорбциометрия
• двухфотонная абсорбциометрия
Рентгеновские методы
• моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
• количественная компьютерная томография
Особенности:
- высокая стоимость оборудования
- высокая точность измерения
- уменьшение времени сканирования
- снижение дозы облучения
- дополнительная возможность определения жировой и мышечной массы
Рентгеновская денситометрия Методика двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии признана «золотым стандартом» в диагностики ОП. Исследуются:
• поясничный отдел позвоночника
• проксимальный отдел бедренной кости
• весь скелет (в совокупности и крупные сегменты в отдельности - руки, ноги, позвоночник, таз)
• дистальный и ультрадистальный регионы костей предплечья
• пяточная кость
Показания для денситометрии у женщин в постменопаузе
• возраст старше 65 лет независимо от наличия факторов риска
• возраст моложе 65 лет при наличии >=1 фактора риска
• наличие перелома любой локализации в возрасте старше 45 лет
Факторы риска ОП:
• семейный анамнез по переломам
• курение
• низкая масса тела
• прием глюкокортикоидов (больше 3 месяцев)
• серьезные хронические заболевания
Для проведения научно-исследовательских работ, способствующих изуче-
нию эпидемиологии, механизмов развития, диагностики, путей профилактики и лечению остеопороза в лабораторию обменных заболеваний суставов и позвоночника НИМСИ в 2005 году на безвозмездной основе был установлен дихроматический рентгеновский костный денситометр Delphi W (Hologik, США)
Измеряемые величины при рентгеновской денситометрии:
- площадь проекции исследуемого участка
- содержание костного минерала (Bone Mineral Content - BMC)
Вычисляемый параметр - минеральная плотность кости (Bone Mineral Density, г/см2: BMD=BMC/Area)
Результаты денситометрии:
Г-критерий (Young Ref.) - сравнение с максимальной плотностью кости или пиковой костной массой;
Z-критерий (Age Matched) - сравнение с возрастной нормой.
Оценка результатов денситометрии
Соглашение о сотрудничестве МГМСУ с департаментом социальной защиты населения города Москвы:
«...Университет осуществляет научные исследования, направленные на разработку новых методов реабилитации больных с поражением опорно-двигательного аппарата, на базе учреждений департамента…»
В лабораторию реабилитации больных с поражением опорно-двигательного аппарата НИМСИ департаментом были закуплены два рентгеновских денситометра DTX-200, позволяющих проводить скри-нинговую диагностику ОП по предплечью.
Ультразвуковая денситометрия
• пяточная кость
• большеберцовая кость
• фаланги пальцев
• надколенник
(в настоящее время почти не используется) Ультразвуковой денситометр C.U.B.A. Clinical
• основная зона исследования: пяточная кость
• измеряемые параметры: скорость ультразвука в кости (SOS); коэффициент затухания ультразвука (BUA)
• время исследования: меньше 1 минуты
• возможности программного обеспечения: автоматическая калибровка (не требуется процедура калибровки оператором), определение T и Z показателей; скрининг - сравнение с возрастными нормами.
Содержание кальция в организме человека
Общий кальций - 1200 г
• Скелет - 99%
• Внутриклеточная жидкость - 0,6%
• Внеклеточная жидкость - 0,4%
Содержание кальция в плазме человека
• Кальций, связанный с альбумином -40%
• Кальций, связанный с органическими и неорганическими анионами (фосфат, бикарбонат, сульфат, лактат, цитрат) - 10%
• Свободный физиологически активный ионизированный кальций - 50%
Факторы, определяющие риск переломов при остеопорозе
• Снижение минеральной плотности кости
• Высокий уровень маркеров резорбции кости
Остеопороз - «Безмолвная эпидемия XXI века
«…Учитывая актуальность проблемы остеопороза и принимая во внимание наличие в университете современной научной базы, целесообразно создание комплексной программы, объединяющей усилия различных специалистов для разработки этой патологии»
Ремоделирование кости
Хотя рост костей прекращается при взрослении организма, клеточная активность кости, называемая ремоделирова-нием, продолжается. Последовательность событий при костном ремоделировании всегда такова, что вслед за фазой резорбции, наступает фаза костеобразования. Два типа клеток - остеокласты и остеобласты - ответственны за ремоделирование кости.
Цель терапии ОП - предотвращение переломов и их последствий, а также обеспечение подвижности и качества жизни пациента.
2 разных подхода к лечению ОП:
1. Противорезорбтивная терапия. Ее цель - предотвратить дальнейшее снижение костной массы (в обычной практике -бисфосфонаты, имеющие высокую ассоциацию с костным апатитом. Необходимо строгое соблюдение режима приема препаратов, наблюдение за «ответом организма», спустя ожидаемые временные интервалы).
2. Анаболическая терапия. Ее цель -усилить костеобразование (лечение с использованием паратгормона)
Лекарственно-индуцированный остеопороз
• Тиреоидные гормоны
• Глюкокортикоиды
• Гепарин
• Литий
• Спиронолактон
• Противосудорожные средства
• Тетрациклин
• Диуретики
• Циклоспорин
• Антациды, содержащие алюминий
В мире проблему ОП связывают с грядущими переломами.
Ну, а в России может быть такая ориентация?
• 0,5% используют статины
• Менее 20% успешно контролируют АД
• Менее 40% используют ингаляционные кортикостероиды при БА и ХОБЛ
• Не имеют представления о заместительной гормональной терапии, особенно мужчины
• Более 80% терпят боль или бесконтрольно применяют НПВП с тяжелыми последствиями
• Кардиохирургия
• И другие
На современном этапе ОП недостаточно диагностируется и лечится (подтвердили проведенные исследования на более, чем 900 женщин старше 60 лет).
1. переломы, выявленные приглашенными рентгенологами -132 чел.
2. переломы, указанные в заключении рентгенолога - 65 чел.
3. переломы, указанные в выписке из и/б - 23 чел.
4. лечение остеопороза -25 чел. (19%) Недостаточное лечение остеопороза: Что делать?
• Образование пациентов (с упором на факторы риска)
• Изменения мышления врачей (в сторону медикаментозного лечения ОП)
• Создание у больных и врачей восприятия ОП как заболевания, требующего обязательного и незамедлительного лечения (для предупреждения переломов)
• Лоббирование правительства, министерства здравоохранения
Лечение остеопороза
• Клиническая значимость ОП определяется увеличением риска переломов.
• Поэтому, экономически выгодная терапия (с благоприятным соотношением затрат - эффективности) основана на следующих принципах:
- сначала нужно определить риск переломов,
- затем проводить профилактику переломов у пациентов, относящихся к группе наибольшего риска.
• Таким образом, в настоящее время лечение проводят главным образом у
пациентов с высоким риском переломов и при этом используют сочетание нелекарственных и лекарственных методов терапии. Классификация препаратов, используемых при лечении остеопороза
• Средства, преимущественно подавляющие костную резорбцию.
• Средства, преимущественно стимулирующие костеобразование.
• Средства, подавляющие костную резорбцию и стимулирующие костеобразование.
Современные доступные виды лечения ОП
• Бифосфонаты
• СМЭР - селективные модуляторы эстро-генных рецепторов
• ЗГТ - заместительная гормонотерапия
• Паратгормон
• Кальцитонин
• Витамин D
• Другие (в/в Бифосфонаты, Стронция ре-нелат - анаболический агент, увеличивающий костеобразование и уменьшающий костную резорбцию).
Лечение остеопороза
• Кальций и витамин D
• ЗГТ Гормоны/агонисты
гормонов
• СМЭР (ралоксифен)
• Кальцитонин Антирезорбтивные
средства
• Бисфосфонаты
- ибандронат -этидронат
- алендронат
- ризедронат
• Анаболические препараты
• Средства, влияющие на оба процесса костного ремоделирования: Стронция ранелат
• Комбинация
Один из методов лечения ОП и минимизации последующей потери костной ткани: дополнительный прием Кальция + метаболита витамина D.
Всасываемость карбоната кальция
- составляет 20-40% в зависимости от дозы и физиологического состояния.
Кальций - D3 НИКОМЕД ФОРТЕ 500 мг. Кальция и 400 МЕ витамина D3
• Для профилактики сенильного ОП -мужчины и женщины.
• Применяются в качестве базового препарата для комплексной терапии ОП.
Биохимический эффект применения кальция и витамина D:
Ежедневный прием препарата кальций
- D3 Никомед Форте в течение 6 месяцев по 2 жевательные таблетки, содержащие по 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3. • Компенсирует гиповитаминоз витамина D.
• Устраняет вторичные нарушения работы щитовидной железы.
• Повышает уровень сывороточного кальция.
• Поддерживает щелочную фосфатазу на нормальном уровне.
Кальцитонин
Пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафоликулярными клетками щитовидной железы, участвует в регуляции кальциевого обмена и костного метаболизма, способствуя повышению МПКТ.
Основной эффект:
• Тормозит резорбцию кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества.
• Дает выраженный обезболивающий эффект, опосредованный опиоидными рецепторами в мозге.
Эстрогены и эстроген препараты (средства ЗГТ)
Для лечения и профилактики постме-нопаузального ОП.
Применяют препараты натуральных эстрогенов:
• На основе 17b - эстрадиола: Климара, Фемостон, Клиогест, Трисеквенс, Дивигель
• Эстрадиол валерата: Прогинова, Климонорм, Климодиен, Климен
• Натуральные конъюгированные эстрогены: Премарин
Физиологические механизмы регуляции эстрогенной активности
1. Рецепторный уровень: Эстрадиол или его аналоги стимулируют эстроген-ные рецепторы
2. Пререцепторный уровень: Тканевые ферменты активизируют или тормозят синтез активных форм эстрогенов
Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов
Основной эффект:
Оказывают положительное влияние на костную ткань и липидный обмен и являются антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам.
СМЭР: Ралоксифен (Эвиста)
Основной эффект:
• Избирательно стимулирует нерепродуктивные ткани и подавляет репродуктивные
• В сочетании с препаратами кальция увеличивает плотность костной ткани бедренной кости и позвоночника
• Снижает резорбцию костей и задерживает кальций за счет уменьшения его потерь с мочой
Стронция ранелат
Бивалос - восстанавливает физиологический метаболизм в костной ткани, снижает риск переломов на уровне позвоночника и шейки бедра.
Двойной механизм действия, одновременно:
• Стимулирует образование и подавляет резорбцию костной ткани
• Восстанавливает баланс костного метаболизма в пользу образования костной ткани
Бивалос действует одновременно на процессы образования кости и резорбции кости.
Бисфосфонаты - золотой стандарт в терапии остеопороза
Молекулярный механизм действия N-содержащих бисфосфонатов: терапевтический эффект - определяется связыванием бисфосфонатов с минералами кости и влиянием на остеокласты.
HMG - CoA
Mevalonate
Geranyl diphosphate
Farnesyl diphosphate (FPP)
Geranylgeranyl diphosphate (GGPP)
Золедрованная кислота является мощным азотосодержащим бисфосфонатом.
Все большее внимание к проблеме остеопороза проявляют стоматологи. Состояние мягких тканей пародонта и альвеолярной кости во многом определяют стоматологическое здоровье пациентов. При генерализованном пародонтите происходит резкая убыль костной ткани, в то время как главной задачей стоматолога является замедление ее разрушения для предотвращения потери зубов. Являясь одной из составляющих костной системы человека альвеолярная кость, ее состояние, определяет возможности и способы реабилитации здоровья пациента методом дентальной имплантации, протезированием.
Напоминаем, что издательство «Поли Медиа Пресс» знакомило своих читателей с монографией «Костная система и заболевание пародонта» В.В. Поворознюк, И.П. Мазур.
Материал подготовила Галина МАСИС
Источник: www.dentoday.ru
