Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Поверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеи
Wgilio F. Ferrario, Gianluca M. Tartaglia, Francesca E. Luraghi, Chiarella Sforza
Целью настоящего исследования являлось сравнение электромиографических показателей жевательной группы мышц (жевательной и височной) у пациентов с дисфункцией ВНЧС и шейными болями. Было проведено электромиографическое исследование правой и левой жевательных и височных мышц при максимальном сжатии зубов у 37 пациентов в возрасте от 21 до 67 лет с дисфункцией ВНЧС (группа А: 24 пациента) и с шейными болями (группа В: 13 пациентов). Также были обследованы 95 здоровых испытуемых, составивших контрольную группу. При сжатии зубов стандартизированные показатели мышечной активности (электромиографические потенциалы в течение времени) существенно различались во всех трёх группах: 75 мкВ/мкВ сек % у пациентов с дисфункцией ВНЧС, 124 мкВ/мкВ сек % у пациентов с шейными болями и 95 мкВ/мкВ сек % в контрольной группе (Р<0.001). У пациентов с дисфункцией ВНЧС (Р<0.001) были значительно более асимметричные мышечные потенциалы (78%), чем у пациентов с шейными болями (87%) и в контрольной группе (97%). Линейный дискриминантный функциональный анализ выявил существенную разницу между двумя группами пациентов, с погрешностью 18.2%. Электромиографические показатели, полученные при максимальном сжатии зубов, позволили дифференцировать пациентов с дисфункцией ВНЧС и шейными болями.
1.ВВЕДЕНИЕ
Боли в области лица, головы или шеи - практически универсальные жалобы со стороны пациентов, обращающихся по поводу стоматологического лечения. В некоторых случаях причина боли остается не выявленной даже после проведения всех традиционных клинических и диагностических процедур. Всем пациентам ставится общий диагноз «кранио-фациально-цервикальная» дисфункция, и лечебные мероприятия направлены только на устранение симптомов, а именно на снятие боли (Ash и Ramfjord, 1995; DeVochtncoaBT.,2003).
Некоторые из этих кранио-фаци-ально-цервикальных дисфункций можно отнести к категории височно-нижнечелюстныхдисфункций(ВНЧД). ВНЧД представляет собой комплексное заболевание, и его происхождение ещё до конца не выяснено (Ash и Ramfjord, 1995; Visser и соавт., 1996; De Wijer и соавт., 1996; Gross и соавт., 1996; Liu и соавт., 1999; Alcantara и соавт., 2002; Landulpho и соавт., 2004). Большинство пациентов с ВНЧД жалуются на боли в области жевательных мышц, у них наблюдаются признаки и симптомы мышечных нарушений (Visser и соавт., 1995; De Wijer и соавт., 1996; Sato и соавт., 1998; Liu и соавт., 1999; Pinho и соавт., 2000; John и соавт., 2003; Suvinen и соавт., 2003; Landulpho и соавт., 2004). Одной из методик лечения пациентов с ВНЧД является консервативное лечение с помощью окклюзионных шин, что может уменьшить боль в большинстве случаев (Nemcovsky и соавт., 1992; Ash и Ramfjord, 1995; Ferrario и соавт., 2002; Landulpho и соавт., 2004).
С другой стороны, некоторым пациентам окклюзионные шины не помогают, и боль остается их основной проблемой. Среди прочих жалоб такие пациенты часто указывают на боли в области шеи. В самом деле, определенная взаимосвязь между шейными болями и ВНЧД уже была продемонстрирована ранее (Ciancaglini и соавт., 1999; Alcantara и соавт., 2002; Visscher и соавт., 2002), при этом некоторые «стоматогнатические» и шейные симптомы наблюдаются как при ВНЧД, так и при шейной дисфункции. (De Wijer и соавт., 1996). Стоматогнатический аппарат включает в себя область головы и верхних отделов шеи, связан с пищеварительным аппаратом, включает полость рта, зубы, окружающие их кости и десны, язык, слюнные железы, глотку, жевательные мышцы и ВНЧС. Шейные мышцы также задействованы при ВНЧД, и у пациентов может наблюдаться более выгнутое положение головы по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола (Lee и соавт., 1995), при этом отмечались даже несущественные различия (Visscher и соавт., 2002). У здоровых людей мышцы шеи и нижней челюсти работают скоординированно, как единое целое, и нарушения в одной части выводят из строя другую (Eriksson и соавт., 2004).
Оценка электромиографических (ЭМГ) показателей мышц головы и шеи позволяет глубже взглянуть на их сбалансированную работу, как в норме, так и при патологии (Pinho и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2002; Suvinen и соавт., 2003). В предшествующих исследованиях анализировалась жевательная функция у пациентов с нарушениями в области ВНЧС, и электромиография отмечалась как полезный диагностический инструмент (Sato и соавт., 1998; Pinho и соавт., 2000; Landulpho и соавт., 2004). ЭМГ также предоставляла ценную информацию при исследовании пациентов с хроническими шейными болями (Falla, 2004). Но ни в одном из исследований стоматогнатическая функция у пациентов с нарушениями ВНЧС не сравнивалась с таковой у пациентов, для которых шейные боли были основным симптомом.
В настоящем исследовании были проанализированы показатели ЭМГ у пациентов двух групп - с нарушениями в области ВНЧС и болями в области шеи. Нулевая гипотеза заключалась в том, что у пациентов двух групп показатели ЭМГ жевательных и височных мышц при стандартизированном сжимании зубов не различались. Полученные данные также сравнивали с данными в группе здоровых молодых людей с хорошей окклюзией, которых использовали для получения представления о норме.
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Пациенты
Были обследованы 133 пациента в возрасте от 18 до 67 лет. 38 пациентов были направлены из стоматологической клиники на лечение краниоцервикальной боли, так как у них имелись субъективные болевые симптомы в челюстно-лицевой области и в области шеи. После осмотра и рентгенологического обследования шеи и стоматогнатического аппарата (De Wijer и соавт., 1996; Bogduk, 1999), а также оценки информации, имевшейся в анамнезе, пациентов подразделили на две независимые группы: (а) «дисфункция ВНЧС» (17 женщин, 7 мужчин, возраст от 21 до 66 лет, средний возраст 35, стандартное отклонение 14); (Ь) «шейная боль» (11 женщин, 3 мужчин, возраст от 30 до 67 лет, средний возраст 48, стандартное отклонение 17).
Осмотр включал в себя пальпацию жевательных и шейных мышц, пальпацию ВНЧС, осмотр полости рта - зубов и опорных структур, оценка движений ВНЧС и шеи.
Пациенты с дисфункцией ВНЧС имели внутренние нарушения с наличием или без: уменьшения дискового объема, капсулитов, синовиитов, миалгий жевательных мышц с суставной дисфункцией, артрозов, артритов с артралгией или без. Боли (как в области ВНЧС, так и в жевательных мышцах, как самопроизвольные, так и при пальпации) варьировались от средних до выраженных, с ограничением открывания рта и боковым смещением нижней челюсти при открывании рта. Во всех случаях период от момента возникновения боли не превышал 6 месяцев. Также наблюдались щелчки и другие звуки в ВНЧС. С другой стороны, у пациентов в группе «шейной боли» была только краниоцервикальная боль без симптомов дисфункции ВНЧС (Ash и Ramfjord, 1995; DeWidjer и соавт, 1996; Bogduk, 1999; Visscher и соавт., 2002). Пациенты с шейной болью отмечали генерализованную боль в области шеи (от средней до выраженной, усиливающейся при пальпации), которая указывала на миалгию одновременно с ограничением амплитуды движений головы и шеи. В анамнезе пациенты отрицали травматические повреждения; продолжительность боли не превышала 6 месяцев. При рентгенографическом обследовании позвоночника анатомические повреждения не наблюдались.
Пациенты включались в исследование последовательно, однако пациенты, попавшие в обе категории, были исключены и заменены другими пациентами. Все пациенты не имели системных заболеваний, в том числе опорно-двигательного аппарата, вестибулярных и неврологических проблем, анатомических нарушений шейного отдела позвоночника. У всех пациентов были полные зубные ряды, не менее 24 единиц (все естественные зубы или частичные несъёмные протезы) без перекрестного прикуса. У них не было ни проблем с пародонтом, ни острых воспалительных заболеваний полости рта.
В обследовании принимала участие контрольная группа из 95 человек (28 женщин и 67 мужчин в возрасте от 18 до 22 лет, средний возраст 20 лет, стандартное отклонение 2). Все они имели полный комплект естественных зубов (не менее 28), не имели перекрестного прикуса, проблем с пародонтом и острых воспалительных заболеваний полости рта. Критерием для исключения из контрольной группы являлось наличие в прошлом или в настоящем признаков или симптомов ВНЧД (боли в мышцах или в суставах, шумы в ВНЧС, ограничение открывания рта, боковое смещение нижней челюсти при открывании рта), шейных проблем (включая травму), системных заболеваний. Эта группа использовалась для оценки показателей в норме при условии здоровой окклюзии.
2.2. Электромиографическое исследование и измерения 2.2.1. Оборудование
Были обследованы жевательные и передние височные мышцы с обеих
сторон. Использовались одноразовые биполярные поверхностные электроды из серебра и хлорида серебра диаметром 10 мм с расстоянием между электродами 21 ± 1 мм (Duo-Trode), одноразовый референтный электрод фиксировался на лоб.
Биполярные поверхностные электроды приклеивались на брюшки мышц параллельно расположению мышечных волокон, как описывалось ранее (Ferrario и соавт., 2002) - височная передняя: вертикально вдоль переднего края мышцы (около коронарного шва); жевательная: параллельно мышечным волокнам, верхний полюс электрода располагался между трагус-лабиальным соединением и линией экзокантионгонион. Для уменьшения сопротивляемости кожи её предварительно очищали в месте расположения электродов, и запись проводили спустя 5-6 минут, позволяя проводящей пасте хорошо увлажнить поверхность кожи.
ЭМГ активность была зарегистрирована с помощью электромиографа (Freely, Италия), подключенного к компьютеру. Аналоговый ЭМГ- сигнал был усилен (усиление 150, диапазон 0-10 КГц, амплитуда входного сигнала от 0 до 2000 мкВ) с использованием дифференциального усилителя с высоким коэффициентом отклонения (уровень отклонения 105 дБ в диапазоне 0-60 Гц, сопротивление входного сигнала 10 ГОм), оцифрован (разрешение 12 бит, частота A/D 2230 Гц) и обработан цифровым фильтром (фильтр верхних частот на 30 Гц, фильтр нижних частот на 400 Гц, ограничитель шума 50-60Гц). Сигналы были усреднены до 25 мс, за показатель мышечной активности было принято среднеквадратичное значение амплитуды (мкВ). ЭМГ- сигналы были сохранены в памяти для последующего анализа.
2.2.2. Стандартизированная запись (сжатие зубов с ватными валиками)
На первом этапе проводилась стандартизированная запись. Она обеспечивает референтные значения ЭМГ для последующей нормализации.
У каждого пациента между вторыми премолярами и первыми молярами размещали два ватных валика толщиной 10 мм и записывали показатели при максимальном сжатии зубов в течение 5 секунд. Для каждой из четырех проанализированных мышц (правой и левой жевательных и височных) средний ЭМГ- потенциал (среднеквадратичная амплитуда) был принят за 100%, а все ЭМГ- потенциалы, полученные при максимальном сжатии зубов непосредственно на окклюзионную поверхность (см. ниже), были представлены как процент от этого значения (мкВ/мкВ*100). Во время записи пациенты сидели без поддержки головы и сохраняли ее ее тественное положение. Их просили сжать зубы с максимальной силой.
2.2.3. Максимальное сжатие зубов (МСЗ) непосредственно на окклюзионные поверхности
ЭМГ активность мышц регистрировалась в течение 5 секунд при максимально сильном сжатии зубов. Пациентам было предложено как можно сильнее сжать зубы в положении максимального контакта верхних и нижних зубов и сохранять этот уровень напряжения в течение всего периода записи. Для каждого пациента программой были автоматически выбраны лучшие 3 секунды теста (т.е. когда среднеквадратичные амплитуды ЭМГ- сигналов были наиболее постоянными), и затем ЭМГ- потенциалы были нормализованы, как описывалось ранее (ЭМГ- амплитуда при максимальной окклюзии была поделена на среднее значение ЭМГ- амплитуды при записи с валиками). Далее, были вычислены средние значения общей мышечной активности (правой и левой жевательных и височных мышц) как области стандартизированных ЭМГ- потенциалов (нормальная среднеквадратичная амплитуда) по времени (мкВ/мкВ сек %) (Ferrario и соавт., 2004). Мышечная активность уже рассматривалась ранее в качестве основного индекса работы жевательных мышц, как при выполнении динамических задач, так и в статике (Ferrario и соавт., 2004, 2006).
ЭМГ- показатели парных мышц сравнивались путем вычисления процентного коэффициента наложения (РОС, %) (Ferrario и соавт., 2000). РОС - это индекс симметрии распределения мышечной активности, определяемой окклюзией; он вычисляется наложением ЭМГ- амплитуд жевательных и височных мышц справа и слева по времени: площадь области наложения берется в процентном отношении к общим ЭМГ- амплитудам. Значения этого индекса находятся в пределах от 0 до 100%. При идеальной симметрии работы парных мышц РОС составляет 100% (ЭМГ- амплитуды полностью перекрываются). Для каждого пациента было вычислено среднее значение индекса РОС (для жевательных и височных мышц).
Учитывая направление мышечных волокон в латеральной плоскости относительно черепа (неподвижная кость) и нижней челюсти (подвижная кость), две мышцы, задействованные в нашем исследовании, работают в противоположных направлениях: поверхностная часть жевательной мышцы тянет краниокаудально и спереди-назад, в то время как передняя височная - краниокаудально и сзади-вперед. Таким образом, образуется мышечная пара - жевательная мышца с одной стороны и височная мышца с противоположной стороны (например, правая височная и левая жевательная) (Ferrario и соавт., 2000). Если при активации одной пары мышц не происходит компенсаторного сокращения мышечной пары с противоположной стороны, может возникнуть потенциал бокового смещения нижней челюсти. Коэффициент «торк» (ТС, %) (Ferrario и соавт., 2000) вычисляется при наложении нормализованной ЭМГ- амплитуды правой височной мышцы с левой жевательной на амплитуду левой височной мышцы с правой жевательной: площадь области наложения определяется в процентном отношении к общим ЭМГ- амплитудам. Индекс ТС может находиться в пределах от 0% (максимальная сила бокового смещения) до 100% (полное отсутствие силы бокового смещения).
Воспроизводимость измерений поверхностной ЭМГ уже была протестирована в нашей лаборатории при повторном проведении анализа у 7 случайно выбранных пациентов (Ferrario и соавт., 2006). Для всех ЭМГ- показателей внутриклассовые корреляционные коэффициенты были больше 0,63, что говорит о высокой точности измерений и отсутствии случайных погрешностей (тест Стьюдента, Р>0,05).
2.3. Анализ данных
Был проведен статистический анализ данных, полученных в контрольной группе, а также в двух группах пациентов. Распределение по возрасту и полу в трёх группах сравнили методом однопроходного вариационного анализа (по возрасту) и затем с помощью тестов постхок (истинно значимых различий по Tukey), а также теста х2 (распределение по полу). Было проведено сравнение ЭМГ- показателей (РОС, ТС и активность) среди трёх групп с помощью генерализованной линейной модели, которая учитывала возраст, пол и возраст и пол вместе в качестве факторов анализа вариаций. Модель позволила отделить от других факторов влияние возраста и пола на различия ЭМГ- показателей во всех трёх группах. Использовался пакет прикладных программ для статистики SAS.
Между двумя группами пациентов был проведен линейный дискриминантный анализ с использованием индивидуальных значений мышечной активности и индекса РОС. Дискриминантный функциональный анализ (Lison, 1961; Walker и Kowalski, 1974) позволяет дифференцировать две группы путем вычисления функции L=Lx*x+Ly*y, где х и у - две независимые переменные, вычисленные в группе, и L и Ly - соответствующие дискриминантные коэффициенты. Анализ также определяет пороговое значение Lo для дифференциации между двумя группами, а также вероятностную ошибку для классификации нового отдельного участника в соответствии с Lo. Пороговое значение Lo выбрано для минимального количества ошибочно классифицированных участников. Значимость дискриминантного анализа была вычислена путем анализа вариаций (Lison, 1961). Значимость была установлена на уровне 5% (Р < 0.05) для всех статистических тестов.
Продолжение читайте в газете «Стоматология сегодня» №8(68)
Источник: www.dentoday.ru
