Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Современная организация стоматологического приёма
Организация труда и профессиональных коммуникаций в стоматологии — это условия, когда стоматологическая команда (в первую очередь врач-стоматолог) может в той или иной степени реализовать свои знания и навыки на врачебном приёме. Прошло время средневекового «заговаривания зубов», когда мерилом успеха врачебного искусства было снятие психоэмоционального напряжения больного на фоне острой зубной боли. Современная стоматология — синтез науки, искусства и ремесла, а поэтому организация рабочего пространства, его оснащение, правильное расписание работы, алгоритмы взаимодействия (включая элементы задействования искусственного интеллекта — компьютеризация и т.д.) встают на уровень обязательных требований. Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно возникает проблема поиска путей повышения производительности труда врачей-стоматологов (Леонтьев В.К., 1996, 1997). Если до 90-х годов данную задачу решали путём увеличения численности врачей, то сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это связано с сокращением реального финансирования стоматологической помощи со стороны государственных структур.
В настоящее время амбулаторную стоматологическую помощь в стране оказывают следующие учреждения:
-специализированные стоматологические поликлиники;
-стоматологические отделения в общемедицинских учреждениях;
-стоматологические кабинеты;
-негосударственные стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты.
Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, несмотря на увеличивающийся отток специалистов в негосударственный стоматологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять всё же наибольший объём стоматологической помощи населению страны. Это связано со следующими причинами:
-общее стремление государства к централизации;
-облегчённость государственного управления и контроля (в том числе финансового);
-относительная дешевизна за счёт централизованных затрат на диагностическое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование;
-возможность административного контроля над качеством лечения;
-возможность для более быстрого обучения врачей (контакт «наставник–обучаемый»).
При этом стоматологические поликлиники как крупные организации имеют значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный характер:
-невозможность пациента выбрать наиболее опытного врача (зависимость от регистратуры);
-частое отсутствие персонального сервиса для пациентов;
-значительные издержки на содержание зданий и сооружений;
-стремление государства к равномерному финансированию поликлиник (независимо от уровня применяемых технологий);
-отдалённость от мест проживания граждан (особо актуально для местностей с холодным климатом);
-недостаток высококвалифицированных, а в последние годы — даже рядовых специалистов.
Однако, несмотря на эти недостатки, следует признать, что:
-поликлиники существуют фактически (их в целом по стране более 1000);
-большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликлиниках;
-поликлиника — наиболее выгодная организационная форма врачебной помощи для стран со слабой экономикой;
-облегчён административный контроль государства над стоматологической службой;
-облегчён сбор данных медицинской статистики.
Нехватка квалифицированных врачебных кадров стала проблемой как для государственных учреждений, так и для коммерческих структур. Дело в том, что, работая в государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого материально-технического обеспечения не в состоянии полноценно следовать новым медицинским технологиям, и он стремится работать в коммерческой структуре, которая самостоятельно занимается вопросами снабжения, где он может полноценно реализовать себя как специалист. Более того, мнение высококвалифицированного врача в небольших коллективах более весомо в определении лечебных доктрин, в вопросах выбора медицинских технологий, закупок медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопросы материального вознаграждения по результатам труда.
Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматологической информатики основное поле обмена информацией — федеральные съезды и симпозиумы региональных стоматологических ассоциаций. Государство в информационном обмене ограничивается оттачиванием взаимоотношений между учреждениями-исполнителями, Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС), Росздравнадзором, Роспотребнадзором, страховыми компаниями и т.д. В той или иной степени регламенты взаимоотношений прописаны решением государственных органов, но при отсутствии регулирующих документов организационные моменты провозглашаются в виде рекомендаций решениями Совета Стоматологической ассоциации России (СтАР) (например, рекомендации СтАР по эндодонтическому лечению). Члены Совета СтАР, как профессионалы, находясь ближе к потребностям специальности, нежели представители власти, часто высказываются в пользу такой модели, когда Стоматологическая ассоциация выдвигает новые концепции организационного типа, а государственные органы, согласовывая их с заинтересованными ведомствами (Минэкономики и развития, Госкомтруд, Роспотребндзор, Росздравнадзор, Росстандарт и др.), разрешают их внедрение.
В некоторых странах (США, Германия и др.) организационные решения профессиональных ассоциаций государственные структуры учитывают более либерально. Это связано с тем, что система оказания стоматологической помощи населению в таких странах основана на частной форме собственности, т.е. государство не в ответе за те требования к оснащению клиник, кабинетов, которые разрабатывает ассоциация стоматологов. Наивысший общественный профессиональный орган стоматологов в мире — FDI (Всемирная федерация стоматологов), а в Европе — её региональная организация ERO. Резолюции, которые принимает FDI на заседаниях своих Генеральных ассамблей, имеют статус профессионального стандарта для многих стран. Как правило, все эти резолюции опубликованы в Интернете на сайте www.fdiworldental.org. Россия в FDI представлена СтАР с правом решающего голоса с 1995 г., в ERO/FDI —
с 1996 г. Ежегодно формируют делегации российских стоматологов для участия во Всемирном съезде стоматологов и Пленарном заседании ERO/FDI. Весной 2007 г. в Москве прошёл 1-й общеевропейский конгресс стоматологов. Значительный вклад в международное сотрудничество со стороны России в разные годы внесли В.Ф. Рудько (почётный стоматолог FDI), Г.Н. Пахомов (руководитель стоматологического отдела ВОЗ), В.К. Леонтьев (Президент СтАР 1996–2006 гг.), В.В. Садовский (член Правления ERO/FDI), С.А. Рабинович [проректор по международным делам Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ)] и др.
В Российской федерации централизованная организация стоматологической помощи населению складывается из нескольких ступеней государственного регулирования:
-участие в законотворческом процессе на государственном уровне (законы, указы);
-издание приказов, норм и правил оказания стоматологоической помощи на уровне министерств, государственных комитетов, фондов, агенств и ведомств;
-участие в регулировании образовательных стандартов и программ повышения квалификации специалистов стоматологических и смежных профессий;
-согласование и координация различных государственных органов на разрешительном этапе (лицензирование, аккредитация);
-контроль над исполнением действующих норм и правил в зависимости от формы собственности или ведомственной принадлежности конкретного обладателя лицензии.
Следует знать, что претендент на получение лицензии на право занятия стоматологической помощью на территории РФ (но с привязкой к конкретному адресу) должен:
-знать документы, регламентирующие деятельность обладателя лицензии;
-исполнять нормативы, имеющие отношение к основам медицинских знаний и смежным специальностям, конкретно к стоматологическим специальностям, нормам законов федерального и муниципального действия («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Закон «О защите прав потребителей» и др.);
-организовать классификацию участников будущего лечебно-профилакти-ческого и бизнес-процесса;
-нести моральную и гражданско-правовую ответственность за свои действия (или бездействия) перед пациентами и обществом в целом.
Данной теме посвящены многочисленные сборники и своды законов и комментариев, поэтому в настоящей главе затронуты наиболее важные организационные технологии, имеющие непосредственное отношение к организации стоматологического приёма. Вопросы кадрового обеспечения специальности, вопросы нормирования труда персонала, учёта, отчётности и организации службы в целом также остаются актуальными.
Многолетние исследования авторов побудили к написанию данной главы, в которой не только обобщён мировой опыт, но также сделана попытка адаптировать оправдавшие себя технологии к условиям отечественной стоматологии.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ПЕРСОНАЛА
Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-прежнему актуальна во всех странах мира. Её решают в различных направлениях, прежде всего путём оснащения рабочего места современным оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным инструментарием и т.д. Важнейшее значение придают внедрению новейших методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные затраты времени. Последнее решают использованием достижений науки эргономики. Тем не менее значительный резерв в повышении производительности труда стоматолога, который до сего времени мало используют в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого стоматологического приёма, а также в использовании вспомогательного персонала. И если практически во всех стоматологических учреждениях страны врачам стоматологического профиля помогают медицинские сёстры, зачастую специально обученные, то помощники стоматолога и гигиенисты крайне редки, а должности ассистента стоматолога до сих пор не предусмотрено в номенклатуре медицинских специальностей, поэтому фактически функции этих специалистов вынуждены выполнять медицинские сёстры или врачи-интерны.
Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет и таких специалистов, как менеджер. Однако указанная должность крайне необходима в современных условиях — в период адаптации к рынку стоматологических услуг.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации стоматологов (FDI), в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ — 1,28, в Англии — 1,19, Норвегии — 1,02. В Соединённых штатах Америки (США) каждому стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% врачей пользуются услугами трёх помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом в США недостачу во вспомогательном персонале определяют на уровне 30–40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонала и стоматологов как 3:1 или, что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время такой уровень достигнут в Швеции.
Предлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного персонала, большинство исследователей единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техников и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ ещё в 60-х годах XX в. (WHO, Techn, Rep. Ser., 1966, 298). В то же время простое количественное увеличение вспомогательного персонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффективности работы врача от квалификации вспомогательного персонала, т.е. от уровня его подготовки. Эксперты ВОЗ в одном из своих докладов рекомендовали
«... уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного персонала, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением стоматолога позволит значительно увеличить объём помощи» (WHO, Techn. Rep. Ser., 1962, 244).
В настоящее время во всём мире существует около 30 типов стоматологического персонала. Особенно широкое распространение они получили в скандинавских, западноевропейских, латиноамериканских странах, а также в Канаде, Новой Зеландии, Австралии, США, Тайланде и Японии. Несмотря на разнообразие типов и особенно названий этих профессий, всех их по характеру деятельности можно разделить на две группы:
-выполняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта больного (Operating Dental Auxiliaries);
-помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую работу, но не имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non Operating Dental Auxiliaries).
К первой относят стоматологических гигиенистов (Dental Hygienist) и школьных зубных сестёр (School Dental Nurse). Эти специалисты есть примерно в 50 странах мира.
Ко второй группе относят ассистентов стоматолога (Dental Assistant), или, как их ещё называют, прикресельных ассистентов (Chairside Assistant). Представители этой профессии работают практически во всех странах мира. К этой группе можно отнести и медицинских сестёр, работающих в амбулаторных стоматологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незначительно. Согласно литературным данным подготовка вспомогательного стоматологического персонала за рубежом длится от одного года (и даже от трёх месяцев) до четырёх лет. Различие в сроках подготовки объясняют разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем организации стоматологической помощи в конкретной стране.
В последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций вспомогательного персонала за счёт передачи им некоторых функций врачей-стоматологов. Так, по данным T.H. Held и J.H. Bair, которые провели опрос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов высказались за передачу вспомогательному персоналу 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и выполняемых в настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы за стоматологами лечение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление постоянных зубов, наложение швов, а также диагностику заболеваний и планирование лечения. При этом существует мнение, что необходимо чёткое разграничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель отдела ВОЗ по подготовке и работе вспомогательного персонала доктор Sharon, давая определение понятия «помощник стоматолога», указывала, что это «специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению ограниченного и строго определённого ряда процедур в полости рта больного». По мнению W.E. Brown, на помощника стоматолога можно возложить наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков.
Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов. Исследования показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций, которые можно передать медицинским сёстрам, в среднем от 25 до 40% своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях работы стоматологических учреждений. В то же время рациональная работа вспомогательного персонала позволяет повысить производительность труда стоматологов на 40–60% по анализу большинства зарубежных публикаций. При этом повышают качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например, P.E. Hammens, H.G. Jymison установили, что опытный вспомогательный персонал подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты стоматологических факультетов выпускного курса.
ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ ВРАЧА
Установлено, что есть ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относят переход врача для мытья рук к умывальнику (5 с), мытьё рук (30 с) и переход от умывальника к креслу (5 с). По всем остальным манипуляциям, отражённым в таблице, как показал хронометраж, врач тратит время только на традиционном виде приёма. При этом суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет на традиционном приёме в пределах 12,3 мин, а на приёме с ассистентом — 0,5 мин.
Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин.
Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных условиях врач старается восполнить их путём приёма другого больного, однако это не всегда получается, поэтому принцип работы «в четыре руки» выгоден и в экономическом отношении, и прежде всего с позиции сокращения неоправданных затрат времени квалифицированного врачебного персонала. При условии, что на лечении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациентов, такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2 ч, а в месяц — 43,1 ч.
За всё время трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18 972 ч, или 3162 рабочих дня, или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его рабочего времени при работе с ассистентом может достигать 32,7%.
Всё вышеизложенное доказывает несомненные преимущества (в том числе экономического плана) работы врача с помощником. Нетрудно представить, какие экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей от неквалифицированной работы и направить их усилия на выполнение основных лечебных манипуляций.
Кроме экономии времени, современный приём практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом, пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работу гуттаперчей просто невозможно выполнить полноценно без помощника.
На основе более чем десятилетнего опыта обобщены должностные обязанности ассистента с учётом российских условий. Должностные обязанности ассистента стоматологического:
-подготавливать рабочее место к приёму пациента;
-готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал;
-вызывать больного;
-усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача;
-приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности;
-настраивать стоматологический светильник;
-подавать инструментарий врачу;
-проводить профилактику инфекционного заражения пациента и персонала;
-работать со слюноотсосом и пылесосом;
-самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий;
-совместно с менеджером (а при его отсутствии — по согласованию с врачом) назначать пациенту дату повторных посещений;
-заполнять зубную формулу и помогать врачу в оформлении медицинской документации;
-заполнять бланки, рецепты*, назначения по указанию врача-стоматолога;
-проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время приёма;
-обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле.
В случае универсального терапевтического и ортопедического приёма к указанным функциям ассистента стоматологического добавляют:
-обеспечение ретракции маргинального края десны перед снятием слепка*;
-осуществление подготовки и снятия слепка*;
-проведение отливки гипсовой модели при необходимости;
-обеспечение коррекции временных пластмассовых коронок и несъёмных протезов*;
-полирование временных конструкций зубных протезов после их коррекции;
-заполнение заказа-наряда в зуботехническую лабораторию;
-осуществление предварительной оценки качества зубопротезных работ при их приёмке из лаборатории*;
-при работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяют до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и ортопедическом приёме.
ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЁМА «В ЧЕТЫРЕ РУКИ»
Зародившись более 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капиталистических странах в конце 60-х годов. Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач:
- повысить производительность труда без ухудшения качества;
- снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня (Chasteen E. Jozeph, 1978).
Для решения поставленных задач принцип работы «в четыре руки» был существенно дополнен со временем, хотя и сохранил своё историческое название.
В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов практики:
- работа сидя;
- помощь ассистентов;
- организация и регулирование каждого компонента стоматологического приёма (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка);
- максимальное упрощение рабочих моментов на приёме;
- профилактика инфекционных заражений (infection control).
В США был сделан ряд серьёзных изучений движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения механики (Chasteen E. Jozeph, 1978). Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человек тратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя. Однако не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Суть сидячей работы — нахождение в сбалансированной позе. Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координации позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвонковых дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах.
Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (Chasteen E. Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией служит применение горизонтальной позиции пациента. Стоматолог сидит непосредственно за головой больного в положении 8–12 ч на абстрактном циферблате
Источник: stomfak.ru
