Установка имплантата в лунку сразу после удаления зуба на верхней челюсти

В ходе настоящего исследования в течение одного года оценивали успех имплантации, состояние тканей вокруг имплантата и косметический результат ортопедической конструкции на имплантатах, установленных в лунку сразу после удаления зуба верхней челюсти.

ДЖОЗЕФ КАН°, КИТИКАЙ РУНГЧАРАССЕНГ", ХАЙМЕ ЛОЗАДА
а DDS, MS, ассоциативный профессор отделения реставрационной стоматологии школы стоматологии университета Лома Линда (Калифорния, США).
DDS, директор и профессор отделения последипломного образования по имплантологии в стоматологии школы стоматологии университета Лома Линда (Калифорния, США).
Цель:

В ходе настоящего исследования в течение одного года оценивали успех имплантации, состояние тканей вокруг имплантата и косметический результат ортопедической конструкции на имплантатах, установленных в лунку сразу после удаления зуба верхней челюсти.
Материалы и методы:

В исследовании участвовали 35 пациентов (8 мужчин и 27 женщин), средний возраст которых составлял 36,5 лет (от 18 до 65 лет). Каждому пациенту установили по одному винтовому имплантату с гидроксиапатитовым покрытием в лунку только что удаленного зуба. Всего было установлено 35 имплантатов. Сразу после имплантации устанавливали временную коронку. Постоянную коронку фиксировали через 6 месяцев после операции. Пациентов обследовали клинически и рентгенологически перед установкой имплантатов, а также через 3, 6 и 12 месяцев после нее.
Результаты:

Через 12 месяцев ни один имплантат не был утрачен. Атрофия краевой кости через 12 месяцев с момента установки имплантатов составила 0,26±0,40 мм с мезиальной стороны имплантатов и 0,22±0,28 мм с дистальной. В указанном интервале наблюдения достоверных различий индекса зубного налета выявлено не было. Через 12 месяцев после операции апикальное смещение уровня десны, а также высоты мезиального и дистального межзубных сосочков составило 0,55±0,53 мм, 0,53+0,39 мм и 0,39±0,40 мм соответственно. Все пациенты остались довольны косметическим результатом, ни один из них не отметил изменения уровня десны.
Обсуждение:

Изменения уровней краевой кости и десны были статистически значимыми, но не были неожиданными.
Выводы:

Настоящее исследование показывает, что немедленная имплантация и протезирование позволяют добиться интеграции имплантата, сохранить архитектуру мягких тканей и получить хороший косметический результат.
Потеря зуба в косметически значимой зоне при хорошем состоянии пародонта вызывает у пациента определенный стресс. Исследования подтвердили успех замены одного отсутствующего зуба зубным имплантатом, однако с момента имплантации до протезирования проходит много времени. Руководства, посвященные этому вопросу, рекомендуют устанавливать имплантат через 2-3 месяца после удаления зуба и заживления альвеолярного гребня, а проводить протезирование еще через 6 месяцев после имплантации. Для определенной группы пациентов такой длительный период, а также необходимость носить временный протез могут быть неприемлемыми. Более того, потеря кости и десны после удаления зуба и установки имплантата может ухудшить эстетический результат и вызвать дополнительные трудности.
Предварительные результаты исследований показывают эффективную интеграцию имплантатов при установке в лунку только что удаленного зуба в передней части альвеолярного гребня верхней челюсти.  Помимо того, что данная методика позволяет избежать использования временного съемного протеза, она также способствует сохранению исходной архитектуры кости и мягких тканей.1 В настоящем исследовании в течение одного года оценивали успех имплантации, состояние тканей вокруг имплантата и косметический результат ортопедической конструкции на имплантате, установленном в лунку сразу после удаления зуба верхней челюсти.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Настоящее исследование было одобрено научным советом университета Лома Линда (США) и проведено в центре стоматологической ортопедии и имплантологии того же университета.
Для включения пациентов в исследование использовали следующие критерии:

1. Возраст не менее 18 лет.
2. Наличие верхнего резца или клыка, травмированного или пораженного кариесом, с резорбцией корня или после безуспешного эндодонтиче-ского лечения, при условии, что имеются соседние зубы (Рис. 1).
3. Адекватная и гармоничная архитектура десны.
4. Адекватная зона кератинизированной прикрепленной десны (около 3 мм) и достаточная высота десневых сосочков (около 4-6 мм), оцененная при зондировании кости.
5. Хорошие навыки ухода за полостью рта.
6. Объем кости, достаточный для установки имплантата 3,5x13 мм без наращивания кости.
Критериями исключения пациентов из исследования были:

1. Активный инфекционный процесс вокруг зуба, подлежащего замене имплантатом.
2. Наличие в анамнезе фактов, негативно влияющих на результаты исследования. Например, алкоголизм, токсикомания, курение, неудовлетворительное общее состояние, а также любые другие медицинские, физические или психические факторы, способные отрицательно повлиять на операцию или последующее протезирование.
3. Упоминание в анамнезе бруксизма, парафунк-циональных привычек и (или) отсутствие стабильной окклюзии дистальных зубов.
4. Перфорация, утрата или полное отсутствие вестибулярной костной пластинки во время удаления зуба или при препарировании ложа имплантата.
5. Невозможность достижения первичной стабильности имплантата.
Ход ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты прошли стандартизированную процедуру диагностики и лечения, на что было получено их согласие. Перед удалением зуба был изготовлен хирургический шаблон. Операция включала в себя атравматичное удаление зуба без формирования лоскута и установку имплантата (Replace, Nobel Biocare), при условии сохранения интактной вестибулярной пластинки (Рис. 3). Временную коронку устанавливали только при подтверждении достаточной первичной стабильности имплантата.
К имплантату фиксировали временный титановый абатмент, затем наносили самополимеризующуюся массу, которая повторяла поддесневую часть удаленного зуба (Рис. 4а). Препарирование абатмента проводили вне полости рта, после чего его устанавливали, фиксировали винтом и фиксировали временную коронку на временный цемент (Temp-Bond, Kerr) (Рис. 4b и с). Временную коронку подгоняли так, чтобы избежать любых контактов при центральной окклюзии и боковых движениях.
Всем пациентам назначили антибиотик (амоксициллин по 500 мг 4 раза в день) и обезболивающее средство (ибупрофен 800 мг каждые 4-6 часов, в зависимости от болевых ощущений). Пациентам рекомендовали не чистить зубы в области операции, полоскать рот 0,12%-ным раствором хлоргексидина глюконата (Peridex), соблюдать жидкую диету в течение 2 недель после операции, а также избегать употребления твердой пищи на протяжении всего периода остеоинтеграции (5 месяцев). Окончательные слепки сняли через 5 месяцев, используя поливинилсилоксан (Aquasil, Dentsply/ Caulk).
Десневой контур постоянного индивидуального абатмента изготовили по десневому контуру временного абатмента, а затем отлили из золотосодержащего сплава IV-ro типа (Monogram IV, Leach & Dillon). Винт постоянного абатмента затянули с усилием 35 Н/см (рекомендация производителя). Постоянную коронку фиксировали с помощью временного цемента (ImProv, Nobel Biocare) (Рис. 5а).
СБОР ДАННЫХ



Обследование и сбор данных перед установкой имплантата, а также через 3, 6 и 12 месяцев после неё проводил один исследователь. Во время каждого осмотра отмечали: интеграцию, уровень краевой кости, индекс зубного налета, уровень десны, уровень десневых сосочков, осложнения. Из соображений статисти
ки у каждого пациента оценивали только один имплантат. Если у пациента в эстетически значимой зоне
(от клыка до клыка) было установлено более одного имплантата, то оценивали имплантат, размещенный ближе к средней линии.
Успех имплантации.

Успех имплантации оценивали по критериям, предложенным Smith и Zarb. Имплантацию считали неудачной при значительной потере уровня краевой кости, разрежении вокруг имплантата на рентгенограмме, подвижности имплантата, боли, дискомфорте и (или) нейросенсорных расстройствах.
Изменение уровня краевой кости.

Изменение уровня краевой кости оценивали по серии периапикальных рентгенограмм. Для фиксации пленки использовали держатель Rinn ХСР (ХСР post bite blocks 54-0862, Dentsply). Одинаковая ориентация пленки относительно пучка рентгеновских лучей обеспечивалась с помощью поливинилсилоксановой окклюзионной балки (Exabite). Уровень краевой кости с мезиальной и дистальной сторон имплантата оценивали в указанные выше сроки при 10-ти кратном увеличении. За линию отсчета брали апикальный край ортопедической платформы имплантата/
Модифицированный индекс зубного налета.

Количество зубного налета оценивали на вестибулярной, мезиа-вестибулярной, дистально-вестибулярной, язычной, мезио-язычной, дистально-язычной поверхностях реставрации в соответствии со схемой Mombelly и соавт. Налет отсутствует - ноль баллов, налет обнаруживается .только при проведении зондом по краю реставрации - один балл, налет виден невооруженным глазом - два балла, выраженный налет - три балла. Для статистической оценки берется только наивысший балл каждой реставрации.
Изменения мягких тканей.

Для оценки изменений уровня десны и уровней мезиального и дистального сосочков делали слайды на 35 мм пленке без увеличения (т.е. 1:1) под прямым углом к поверхности зуба. Снимки делали перед удалением зуба, после установки имплантата и временной коронки, через 3 месяца после этого, после установки постоянной коронки (т.е. через 6 месяцев) и через 12 месяцев после операции. Слайды сравнивали при 10-тикратном увеличении. За линию отсчета принимали линию, соединяющую самые нижние точки краевой десны соседних зубов. Уровень десны измеряли по линии, параллельной оси реставрации, проведенной от линии отсчета до наиболее апикальной точки краевой десны. Уровень сосочка измеряли по линии, параллельной оси реставрации, проведенной от линии отсчета до наиболее корональной точки сосочка. Полученные на разных этапах результаты сравнивали.
Оценка косметического результата реставрации.

Через 12 месяцев после операции каждому пациенту задали следующие вопросы.
1. Насколько Вы довольны полученным результатом по 10 бальной шкале? Ноль баллов, если Вы совершенно недовольны, и 10 баллов, если полностью удовлетворены работой.
2.  Заметили ли Вы изменение уровня десны вокруг коронки на имплантате?
Вопросы пациентам задавал персонал, не участвовавший в лечении.
Осложнения.

К осложнениям относили осложнения со стороны мягких тканей, значительную потерю кости и ортопедические осложнения.
АНАЛИЗ ДАННЫХ

Средние значения и колебания клинических параметров рассчитали для каждого периода наблюдения. Затем рассчитали статистическую значимость каждого параметра. При индексе Стьюдента менее 0,05 изменения значимыми не считали.
РЕЗУЛЬТАТЫ

С 1998 по 2000 гг. 35-ти пациентам, средний возраст которых составлял 36,5 лет (от 18 до 65 лет) установили по одному винтовому имплантату в лунку только что удаленного зуба.
Сразу после имплантации устанавливали временную коронку. Период наблюдения составил 1 год. Всего было установлено 35 винтовых имплантатов Риплейс корневидной формы с гидроксиапатито-вым покрытием. Каждому пациенту удалили один зуб и в его лунку немедленно установили один им-плантат. Всего удалили 26 центральных резцов, 8 латеральных и 1 клык/ Показания к удалению зубов включали: перелом зуба (15 случаев), безуспешность эндодонтического лечения (12 случаев), резорбция корня зуба (8 случаев). На протяжении 1 года после установки и немедленной нагрузки имплантатов все имплантаты интегрировались. Период наблюдения варьировал от 12 до 42 месяцев и в среднем составил 16,7 месяца. Таким образом, успех имплантации составил 100%.
Через один год после имплантации изменения краевой кости были статистически значимыми и составили -0,26±0,40 мм с мезиальной стороны имплантата (Р=0,0004, среднее значение -0,15) и -0,22±0,28 мм с дистальной стороны (Р0,05).
Изменения уровня краевой десны в период до лечения, с момента операции до 3 месяцев, с 3 до 6 месяцев и с 6 до 12 месяцев составили -0,36±0,40 мм, -0,04+0,40 мм, -0,08±0,34 мм и -0,07±0,19 мм соответственно. Изменения статистически достоверны (Р<0,0001) и за один год составили -0,55+0,53 мм.
Изменения уровня мезиального сосочка в период до лечения, с момента операции до 3 месяцев, с 3 до 6 месяцев и с 6 до 12 месяцев составили -0,31+0,28 мм, -0,03±0,33 мм, -0,16±0,29 мм и -0,03±0,21 мм соответственно. Изменения статистически достоверны (Р<0,0001) и за один год составили -0,53+0,39 мм.
Изменения уровня дистального сосочка в периодах до лечения, с момента операции до 3 месяцев, с 3 до 6 месяцев и с 6 до 12 месяцев составили -0,21+0,41 мм, -0,04+0,37 мм, -0,14+0,27 мм и -0,00+0,21 мм соответственно. Изменения статистически достоверны (Р<0,0001) и за один год составили -0,39+0,40 мм.
При оценке полученного результата по 10-ти-балльной шкале 33 из 35 пациентов оценили косметический результат работы в 10 баллов, а 2 пациента - 9 баллов. Средняя оценка составляла 9,9 балла. Ни один из пациентов не заметил изменений уровня десны.
У 4 пациентов на этапе ношения временных коронок появились свищи на уровне соединения коронки с абатментом и абатмента с имплантатом (т.е. от 1 до 3 мм под десной). У трех пациентов произошла расцементировка временных коронок, у двоих из них эти случаи происходили более одного раза. Ослабление винта временного абатмента наблюдалось дважды у двух пациентов. После установки постоянных коронок осложнений не наблюдалось.
ОБСУЖДЕНИЕ

Успех имплантации с немедленной нагрузкой при периоде наблюдения 1 год (от 12 до 42 месяцев) составил 100% (все 35 имплантатов интегрировались). Сопоставимые результаты получены при замене имплантатом одного отсутствующего зуба в косметически значимой зоне при отсроченной нагрузке (97%)19 и немедленной нагрузке (98%).
Несмотря на то, что успех имплантатов с гладкой и шероховатой поверхностями отличается незначительно, в современной литературе превалируют данные большей эффективности имплантатов с шероховатой поверхностью, интеграция которых происходит лучше и быстрее. Поэтому в ситуациях с немедленной нагрузкой имплантатов, когда требуется быстрая остеоинтеграция, целесообразно использовать имплантаты с шероховатой поверхностью. Более того, в подобных ситуациях необходимо использовать винтовые имплантаты, поскольку они обеспечивают лучшую первичную фиксацию. Учитывая вышеупомянутые факты, в настоящем исследовании использовали винтовые имплантаты корневидной формы Риплейс с гидроксиапатитовым покрытием.
Атрофия краевой кости с мезиальной (0,26±0,40 мм) и дистальной (0,22+0,28 мм) сторон имплантата через год после его установки была статистически значимой. Согласно исследованиям, при отсроченной нагрузке на имплантаты потеря краевой кости через год после имплантации составляет 0,93 мм (от 0,4 до 1,6 мм). Столь незначительная потеря краевой кости в настоящем исследовании, возможно, объясняется тем, что кость вокруг нескольких имплантатов выросла (до 0,45 мм). Спонтанный рост кости произошел между имплантатом и стенкой альвеолы удаленного зуба. Пятилетнее проспективное пилотное исследование Andersen и соавт. показало, что в 88% случаев наблюдается рост краевой кости при немедленной нагрузке на имплантаты.
Мнение о влиянии гигиены полости рта на успех имплантации не однозначно, однако считается, что скопление налета может вызвать негативную реакцию мягких тканей. Значимых изменений модифицированного индекса зубного налета в настоящем исследовании не наблюдали. В большинстве случаев этот индекс равнялся нулю, что говорит о хорошей гигиене полости рта. В течение первого месяца после операции пациентам рекомендовали пользоваться вместо зубной щетки ватным тампоном, смоченным в 0,12%-ным растворе хлогексидина глюконата, во избежание мелких травм, которые могли бы повлиять на процесс заживления.
При оценке косметического результата реставрации учитывали не только форму коронки, но и наличие гармоничного десневого контура. К сожалению, рецессия десны практически всегда сопутствует реставрациям на имплантатах. Через год после установки постоянной коронки можно ожидать потерю мягких тканей до 1 мм.
Хотя в настоящем исследовании изменения мягких тканей оценивались относительно их состояния до удаления зуба и установки имплантатов, были получены статистически достоверные результаты (Р<0,0001), сопоставимые с результатами других исследований. Более того, изменения мягких тканей прогнозировались при планировании лечения, что подтверждается удовлетворенностью пациентов полученным результатом. При оценке результата пациентами по 10-тибалльной шкале, средняя оценка составила 9,9 балла, и ни один пациент не заметил каких либо изменений мягких тканей на протяжении всего периода наблюдения. Большая часть изменений десны произошла в течение первых 6 месяцев после операции. Минимальные изменения (-0,07 мм краевая десна, -0,03 мм мезиальный сосочек, 0,00 мм дистальный сосочек) после установки постоянной коронки говорят о стабильности архитектуры мягких тканей. Ориентируясь на результаты настоящего исследования, можно утверждать, что использованная методика ведения пациентов с «бесперспективными зубами» помогает сохранить архитектуру десны.
Образование свищей на уровне соединения временной коронки с абатментом и абатмента с имплантатом чаще всего связано с плохой припасовкой (т.е. образованием зазоров между частями конструкции). В подобных ситуациях временную коронку и абатмент удаляли, инфицированную область санировали, а затем наносили тетрациклиновую пасту, смешанную с 0,12%-ным раствором хлоргексидина глюконата. Компоненты припасовывали, стараясь избегать попадания между ними мягких тканей. Во всех случаях свищ закрылся. Все случаи плохой припасовки временных реставраций произошли у первых пациентов, когда препарированную часть индивидуального временного абатмента полировали, уменьшая таким образом ретенцию. Проблема была решена, когда препарированные абатменты перестали полировать. Ослабление винта временного абатмента наблюдали в одном случае, когда винт затягивали ручной отверткой и не достигли оптимального усилия.
Выводы

Основываясь на результатах настоящего проспективного исследования, одномоментная установка винтовых имплантатов с гидроксиапатитовым покрытием в лунку удаленного зуба на верхней челюсти позволяет получить хороший косметический результат за счет сохранения имеющейся архитектуры кости и мягких тканей. Кроме того, немедленная нагрузка имплантата позволяет избежать эмоциональной травмы, связанной с длительным отсутствием зуба в эстетически значимой зоне, устраняет необходимость во временном съемном протезе. Абсолютный успех имплантации, показанный в настоящем исследовании, характеризует использованную методику как предсказуемую и вполне выполнимую, однако подчеркивает, что тщательный отбор пациентов и планирование лечения намного более важны, чем собственно лечение.

Источник