Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Резюме. В статье рассмотрена история развития методов лечения корневых каналов временных зубов в контексте развития эндодонтии. Выполнен обзор показаний к удалению временных зубов. Предпринята попытка систематизировать противопоказания к эндодонтическому лечению временных зубов на современном этапе развития стоматологической теории и практики. Подтверждено, что планирование эндодонтического лечения временных зубов требует тщательного анализа его целесообразности с учетом не только непосредственного состояния зуба, но и максимального количества факторов, обусловливающих возможность вмешательства в корневых каналах у ребенка.

Ключевые слова: временные зубы, корневые каналы, эндодонтическое лечение, удаление временных зубов.

W.D. Miller, 1898.

Эндодонтия представляет собой, пожалуй, самую парадоксальную область современной стоматологии. С одной стороны, эта отрасль развивалась в последнее столетие очень активно во множестве направлений, используя достижения микробиологии, химии, металлургии; с другой – единственной целью всех новых разработок оставалась попытка обеспечить более-менее благополучное функционирование неживого зуба в качестве биологического протеза. Такой механистической целью объясняется огромное количество проблем, с которыми сталкиваются эндодонтисты в настоящее время. Не слишком оптимистично звучит, например, высказывание известного специалиста в области терапевтической и детской стоматологии О.П. Максимовой: «…мы должны учитывать безрадостное обстоятельство: даже самые современные методы не могут обеспечить полного препарирования и последующей обтурации всех ответвлений в эндодонте, а стало быть, и полной его дезинфекции» [20]. В целом в различных работах показатели успешности эндодонтического лечения варьируют от 10 % до 95 % [27]; есть данные о том, что после эндодонтического лечения более чем в 50 % случаев через 1–4 года происходят рецидивы, независимо от применяемой техники и материала [20]. «Складывается впечатление, что единственным положительным моментом очередного нововведения является то, что при этом раскрываются недостатки предшествующей, еще совсем недавно столь высоко превозносившейся разработки» [51] – к сожалению, мысль довольно точна, несмотря на то, что она предшествует описанию очередного нового метода.

Согласно данным Украинской эндодонтической ассоциации, среднегодовая частота успешного эндодонтического лечения в крупной государственной поликлинике г. Киева составила около 24 % [28]. По данным Е.В. Боровского, некачественное пломбирование корневых каналов зубов в клиниках Москвы достигало 60 % и более [3, 4].

Если эндодонтическое лечение взрослых сталкивается с такими проблемами, то в детской эндодонтии ситуация осложняется как особенностями строения зубочелюстной системы ребенка, так и влиянием на лечение психологических особенностей детей, родителей и самих детских стоматологов [33, 45, 47]. Есть ли смысл во врачебных манипуляциях, если «…анатомическое строение корневых каналов молочных зубов значительно усложняет эндодонтическое лечение и делает его непрактичным. Каналы первых молочных моляров часто оказываются очень узкими, недоступными даже для самого маленького пульпэкстрактора… надежность лечения воспаленной пульпы в постоянных зубах не всегда соответствует надежности лечения идентичных случаев в молочных зубах» [34]?

Однако, хотя «опасение повредить развивающиеся зачатки постоянных зубов и мнение, что извилистые каналы временных зубов невозможно адекватно пройти, сформировать и запломбировать, приводит к расширению показаний для удаления многих временных зубов с патологией пульпы», неопровержимой остается истина: «…самым лучшим средством для удержания места в зубном ряду является сам зуб» [40].

Временный прикус является важным этапом в формировании зубочелюстной системы, поэтому максимальное сохранение временных зубов в настоящее время рассматривается в основном как целесообразное. В то же время количество удаленных по поводу осложненного кариеса временных зубов остается высоким. Так, по данным Г.М. Королевой и Г.А. Хацкевич (1998), среднее количество удаленных зубов у детей Санкт-Петербурга в возрасте 3 года составляет 0,05 на одного ребенка, а в 6 лет – 0,46 [13]. 3,4 % годовалых детей Волгограда, попавших в поликлинику к стоматологу, было необходимо удаление зубов, в 2 года этот показатель возрос до 5,3 %, в 3 года – до 8,8 % [23]. По данным В.В. Беляева и соавт. (2001), 1,06 % трехлетних и 26,6 % шестилетних детей-жителей Тверской области имеют удаленные зубы [2], а согласно исследованиям В.Ф. Макеева и соавт. (1984), начиная с 4-х лет, уже 9 % украинских детей имеют дефекты зубных рядов [19]. М. Легович и Л. Мади (1998) констатировали досрочную потерю временных зубов у 11,25 % детей с временным прикусом [15], а Г.И. Лютик (2000) указывает на раннее (от 2-х до 5-ти лет до естественной смены) удаление молочных зубов у 31 % пациентов [18]. M. Tickle et al. (2002), проанализировав результаты стоматологического обслуживания 677 детей в течение длительного времени, обнаружили, что 11,7 % временных зубов были удалены по причине боли или одонтогенных воспалительных процессов, причем удалению подлежали как ранее не леченые, так и запломбированные зубы [62]. О значительной частоте удаления временных зубов по поводу кариозного поражения свидетельствуют также другие исследования [43, 54, 55, 63].

Анализ работы детской стоматологической клиники ММСИ за 20 лет дал основание А.А. Колесову и соавт. (1986) [12] утверждать, что основным источником одонтогенных воспалительных заболеваний детей является кариес временных зубов (85,5 %). По данным Л.В. Харькова и соавт. [38], почти у 80 % детей, лечившихся в 2006 г. в стационаре в г. Киеве по поводу одонтогенных воспалительных процессов, «причинными» были временные зубы.

Получение точных статистических данных по частоте осложненного кариеса временных зубов вообще не представляется возможным ввиду сложности их дифференциальной диагностики при эпидемиологическом исследовании. По данным Н.И. Смоляр и И.С. Дубецкой (2004), частота осложненного кариеса временных зубов у детей г. Львова в возрасте до 7-и лет составляла 37,3 % [32]. Волгоградские исследователи Е.Е. Маслак и Н.В. Рождественская (2001) определили рост распостраненности осложненного кариеса временных зубов у детей, обратившихся за стоматологической помощью, с 9,1 % в 1 год до 69,1 % в 3 года [23, 30]. Г.М. Королева и Г.А. Хацкевич (1998), обследовав дошкольников Санкт-Петербурга, констатировали возрастание количества зубов с осложненным кариесом на одного ребенка от 0,17 в 3 года до 1,32 в 6 лет [13].

Высокая потребность в полноценном эндодонтическом лечении временных зубов наряду с неоднозначностью взглядов на целесообразность и выбор методов его проведения дезориентируют. Поэтому целью нашего исследования стало изучение эволюции взглядов на эндодонтическое лечение временных зубов и современное состояние вопроса о целесообразности его проведения.

Проследить историю развития лечения корневых каналов во временных зубах в контексте развития эндодонтии.

Определить противопоказания к эндодонтическому лечению (показания к удалению зуба) на данном этапе развития стоматологической науки и практики.

Для решения поставленных задач нами были проанализированы доступные источники, касающиеся лечения временных зубов в историческом аспекте.

Рассмотрение основных вех развития практики лечения зубов приводит к заключению, что только к началу XIX века были созданы основные предпосылки для возникновения корректных методов лечения корневых каналов. До этого времени главным способом решения эндодонтических проблем являлось удаление зуба. Однако целый ряд практических и теоретических опытов был направлен на воздействие на воспаленную пульпу и ткани периодонта. Представим основные из них в хронологической последовательности [1, 17, 21, 29, 40, 58].

Первые попытки консервативного решения эндодонтических проблем запечатлены еще на черепах древнеегипетских захоронений, относящиеся к 1570–1085 гг. до н. э. в виде трепанационных отверстий в кости в проекции верхушки корня зуба – таким образом, вероятно, лечились одонтогенные воспалительные процессы. В I веке н. э. в древнем Риме врач Archigenes предвосхитил современные эндодонтические подходы, трепанируя полость больного зуба с помощью лукообразного дрильбора. Восточные врачеватели начали прижигать полости в зубе маслом или огнем (Сун Сы-мяо, 652; «Трактат о хирургии и инструментах» Абу-Аль-Касима аз-Захрави, 1122), суровый восточный подход позднее сменился более «цивилизованным» европейским, заключавшимся в прижигании пульпы серной кислотой и раскаленными железными иглами (Fabricius ab Aquapendente, 1609; «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре» Н.Л. Бидлоо, 1707; Р. Fauchard, 1728). Едва ли изобретатели методов прижигания могли предположить, что их подход просуществует в практике зубоврачевания вплоть до конца XIX века.

На рубеже первого и второго тысячелетия (ок. 1000 г.) Авиценна локализовал причину зубной боли «в нерве, находящемся в корне зуба»: «…знай, что зубы принадлежат к числу костей, обладающих чувствительностью, ибо к ним идут из мозга мягкие нервы. Когда они болят, то ощущается возникающее в них биение и подергивание». Однако морфологическое описание пульповой камеры зуба появилось гораздо позднее (В. Eustachio, 1563).

В 1514 г. d’Arcolani предложил технику пломбирования каналов «золотыми листами» («Practica copiosa in arte chirurgica»).

В конце XVII века распространилась практика отрезания коронок разрушенных зубов с последующим прижиганием обнаженной пульпы («The Chyrurgeons Store-House», J. Scultetus of Ulm, 1674) – для этой цели (отрезания коронок) даже создавались специальные инструменты.

Основы научной дентиатрии и в частности эндодонтии были заложены неутомимым Р. Fauchard, создавшем в 1723 г. труд под названием «Le chirurgien dentiste; ou traite des dents» (опубликован в 1728 г.). Предлагая свою конструкцию штифтовых зубов, автор справедливо предполагал необходимость подготовки корневого канала, которая заключалась в его поверхностной очистке, прижигании пульпы каутером и вкладке из коричного и гвоздичного масел. Спасителем пульпы от прижигания и в определенной степени родоначальником консервативной эндодонтии явился Р. Pfaff, предложивший покрывать вскрытую пульпу золотым колпачком («Трактат о зубах человеческого тела и их болезнях», 1755). Золото продолжало использоваться также для пломбирования каналов (Bourdet, 1757). В 1771 г. английским анатомом J. Hunter была описана клиническая картина разных стадий воспаления пораженного зуба. Этому же автору принадлежит революционное мнение, что лучшим способом лечения зуба является тщательное удаление пульпы из канала («Практический трактат по заболеваниям зубов», J. Hunter, 1778).

Что же касается лечения каналов временных зубов, то данная область практики напрочь отсутствовала ввиду отсутствия уверенности в существовании таковых (каналов и корней) вообще – даже великий Андрей Везалий в своем трактате «О строении человеческого тела» (1542) писал, что «у детей зубы имеют незаконченные, мягкие, как бы мозговые корни, у них часть зубов, выдающаяся из десен, связывается с корнем [постоянного] зуба наподобие придатка» [29]. Следует, впрочем, отдать должное уже упоминавшемуся Пьеру Фошару, который настоятельно подчеркивал важность сохранения временных зубов до периода их физиологической смены [58].

XIX век ознаменовался значительными достижениями в лечении корневых каналов зубов [3, 17, 21, 24, 29, 40, 45, 58]. В теории и практике зубоврачевания активно развивались направления, обеспечившие успех эндодонтического лечения и заложившие фундамент современной эндодонтии.

Тактика в отношении пульпы зуба. В первой половине XIX века наконец начали реализовываться идеи J. Hunter – были предприняты попытки удаления пульпы тонким зазубренным инструментом после прижигания ее кислотой (Delmont, 1824). Нерв удаляли трепаном, иглами (Fattori, 1825), специальным ручным инструментом (троакаром) (Harwood, 1838). Пульпу продолжали прижигать – для этого создавались специальные приспособления («Принципы зубной хирургии», L. Koecker, 1826; J. Snell, 1832). Однако в это же время в эндодонтическую практику было привнесено средство, существенно изменившее ее характер – в 1836 г. Sh. Spooner в труде «Путь к здоровым зубам, или популярный трактат о зубах» описал способ «умерщвления нерва» мышьяковистой кислотой (хотя и без его последующего удаления). Мышьяковистую кислоту рекомендовалось смешивать с сульфатом морфия. В 1939 г. S. Brown предложил применение мышьяка и креозота для «деструкции ткани живого нерва». Впрочем, применение мышьяка при лечении пораженных зубов было описано еще в книге Чжу-цина примерно в 500 г. до н. э. Описание того, что может считаться современной методикой экстирпации пульпы, было дано E. Baker в 1839 г. В 1872 г. A. Witzel предложил ампутационный метод лечения пульпита – культю пульпы рекомендовалось покрывать карболово-цементной смесью. В 1884 г. C.M. Richmond предложил конструкцию штифтового зуба, впоследствии названную его именем, и метод пломбирования корневых каналов в одно посещение – пульпа выдавливалась из канала с помощью конусовидной палочки из апельсинового дерева, затем применялся фенол. Возражая ампутационному методу лечения пульпита, профессор R. Baume в очередной раз, через 100 лет после J. Hunter, вернулся к заключению о целесообразности удаления пульпы: «Если мне нужно пломбировать зуб, пульпа которого девитализирована, я употребляю как самый лучший старый метод, состоящий в полном удалении частиц пульпы».

Инструменты. Первая четверть XIX века ознаменовалась активными попытками найти инструмент, способный извлечь пульпу из канала (вспомним тонкие зазубренные инструменты Delmont (1824), трепаны и иглы Fattori (1825), троакар Harwood (1838). В 1838 г. Е. Maynard изготовил корневое сверло из часовой пружины с зазубринами для удаления пульпы – с этого момента и на протяжении всей второй половины XIX века активно создавались различные инструменты для обработки каналов (что, впрочем, продолжается по сей день). Корневые зонды из часовых пружин, римеры из струн пианино – также изобретения Е. Maynard, положившие начало изготовлению эндодонтических инструментов. В 1864 г. S.C. Barnum подарил стоматологии коффердам. Классическая оперативная дентиатрия родилась вместе с «ножной» бормашиной J. Morrison в 1871 г.

Антисептика корневых каналов. Детство современной эндодонтии овеяно ароматом фенолов. Прежде всего терапия корневых каналов включила использование креозота, открытого Reichenbach в 1830 г., и фенола, выделенного Runge в 1834 г. В 1874 г. A. Witzel положил начало антисептики в стоматологии, предложив обеззараживание каналов карболовой кислотой. К концу века у дантистов уже был большой арсенал апробированных средств для воздействия в корневых каналах (формальдегид, калийное мыло, металлический калий-натрий, вызывавший интенсивное нагревание корня, с последующим промыванием пероксидом бихлорида ртути, 50 %-ная серная кислота с последующей нейтрализацией бикарбонатом натрия, йодоформ, гвоздичное масло, тимол и др.). В 1891 г. O. Walkhoff ввел использование монохлорфенола (позже – камфоромонохлорфенола) как внутриканального агента. В 1894 г. был предложен формокрезол, открытие которого приписывается очень многим исследователям (Marion, 1895; Lepkowski, 1898; Schroder, 1896; Witzel, 1898; Bonnecker, 1898; Prinz, 1898; Gysi, 1899). В эндодонтическое лечение этот препарат был внедрен Buckley в 1904 г. В 80–90-х годах активно проводились эксперименты по электростерилизации корневых каналов (Cohn, Mendelsohn, 1883; Apostali, Laquerrier, 1890; Rhein, 1895; Lehman, 1900). Различные медикаментозные средства были предложены для покрытия пульпы (J. Taft, 1860; F.A. Hunter, 1883). К концу века список средств, применявшихся для покрытия пульпы, включал в себя, кроме упоминавшейся ранее золотой фольги, свинец, сернокислую окись цинка, фосфат-цемент, гуттаперчу, хлороперчу, пропитанную карболовой кислотой бумагу, липкий пластырь, асбест, пробку, пасту оксида цинка с различными средствами, йодоформную пасту, кружки коффердама, парафиновой бумаги, пластинки слюды и т. д.

Пломбирование каналов. Предположение о необходимости пломбирования корневых каналов было выдвинуто в самом начале века («Трактат о стоматологии», В.Т. Лонгботэм, 1802) – опередив даже первые опыты полного удаления пульпы. Учитывая первые попытки обтурации каналов, относящиеся к XVI–XVIII векам, можно понять, что это один из нередких случаев, когда практика опередила теорию. Каналы по-прежнему пытались пломбировать золотой фольгой (Townsend, 1804; E. Hudson, 1825; E. Maynard, 1838; Baker, 50-е годы). Начались опыты с гуттаперчей – природным материалом, известным с середины XVII века, – в 1867 г., спустя 20 лет после создания прописи на основе гуттаперчи A. Hill, доктор G.A. Bowman впервые сообщил об использовании гуттаперчи для пломбирования каналов на удаленном первом моляре. К концу века в перечень веществ, применявшихся для пломбирования каналов, входили вата, асбест, обугленная вата, цемент, гуттаперча, золотая и оловянная фольга, свинец, амальгама, золотая и платиновая проволока, деревянные штифты, оксихлорит цинка, различные мягкие пасты, жидкий салол, кетгут, пчелиный воск, парафин и т. д.

Обезболивание. Еще в 1832 г. J. Snell описал использование ацетата морфина перед прижиганием пульпы. В 1966 г. доктор J.H. M’Quillen рекомендовал орошать пульпу эфиром для ее обезболивания во время удаления. Использование местных анестетиков для удаления пульпы зуба впервые было отмечено в публикации журнала «Medical Record» в 1884 г. в письме от доктора Noyes из Нью-Йорка. Стоит напомнить, что это произошло в тот же год, когда венский врач K. Koller открыл анестезирующие свойства кокаина, а доктора Hall и Halstead добились обезболивания тканей челюстей после инъекционного введения этого препарата. В 1897 г. W.J. Morton предложил растворять кокаин в гуаякол-сульфатном эфире и наносить эту смесь на пульпу под давлением в дополнение к анестезии. Безопасным и предсказуемым обезболивание стало после открытия новокаина A. Einhorn в 1905 г. и предложения метода проводниковой анестезии Noguie в 1906 г.

Рентгенология. Первые рентгеновские снимки зубов были получены уже через 14 дней после объявления об открытии немецким физиком W.C. R..ontgen 8 ноября 1895 г. «Х-лучей». Walkoff, немецкий стоматолог для получения снимка лежал на полу 25 минут, проявка этой пленки длилась один час. Вероятно, первая стоматологическая рентгенограмма была выполнена доктором W.H. Rollins.

Детское зубоврачевание. В XIX веке в литературе, посвященной дентальным проблемам, определенное место начинают занимать вопросы лечения и профилактики болезней зубов у детей. Упоминания о стоматологических проблемах детей до этого времени ограничивались осложнениями при прорезывании зубов (Гиппократ, 460–372 гг. до н. э.; первый педиатр Рима Соран Эфесский, 98–138 гг. н. э.) и вмешательствами при врожденных пороках развития в челюстно-лицевой области (древний Китай, 255–206 гг. до н. э; Р. Fauchard, 1728; Н. Тимофеев, 1801).

Вопросы детской стоматологии затрагивались в руководстве «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784–1786) Н.М. Амбодик-Максимовича, были даны советы по гигиене полости рта ребенка, описаны заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта [5, 36]. Первая русская книга по зубоврачеванию «Дентистика или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены» принадлежала перу штаб-лекаря Петербургской медико-хирургической академии Алексея Соболева. Она вышла в свет в 1829 г. и содержала, помимо методов лечения болезней зубов (включая прижигание пульпы раскаленной иглой или крепкой кислотой), рекомендации по профилактике зубных болезней у детей [26]. Стоматологические заболевания у детей нашли свое отражение в руководстве Н.П. Гундобина «Общая и частная терапия детского возраста» (1896) [36]. Основателем детского зубоврачевания в России стал А.К. Лимберг (1856–1906) [17]. Рекомендации по лечению детей содержали фундаментальные труды G.V. Black и W.D. Miller.

Лечение корневых каналов во временных зубах. Первое упоминание о лечении пульпы именно во временных зубах относится к 1872 году. В статье «What shall we do with deciduous teeth in which the pulps are exposed?» [64] была изложена рекомендация лечить временный зуб так же, как и постоянный. Предлагалось наложение мышьяковистого препарата с последующим удалением коронковой пульпы и пломбированием полости зуба. Категорически не рекомендовалось пытаться запломбировать корневые каналы. Автор считал необходимым предупредить родителей о возможности развития периостита, затем – альвеолярного абсцесса, после чего «никаких серьезных проблем не возникает».

Особенности вмешательства в корневых каналах временных зубов уже обращали на себя внимание в трудах авторитетных специалистов по зубоврачеванию. Например, W.D. Miller в руководстве по консервативному зубоврачеванию (1898) [24] указывал, что «…у детей применять мышьяковистую кислоту не следует; зубы их обыкновенно чересчур порозны и мягки, и foramen apicale большею частью слишком широко, либо уже произошло рассасывание части верхушки корня. При таких условиях легко может случиться, что мышьяковистая паста окажет воздействие на корневую оболочку».

Однако, несмотря на определенные достижения, состояние эндодонтии временных зубов в XIX веке довольно точно охарактеризовано все тем же W.D. Miller в уже упомянутом труде: «Как бы то ни было, но при молочном зубе, кариес которого прогрессировал настолько, что вовлек в сочувственное страдание пульпу, лечение представляется весьма затруднительным, а шансы на успех – неверными» [24].

Все же, невзирая на то, что XIX век практически не принес конкретных рекомендаций и методов по лечению именно временных зубов, наработки исследователей этого времени стали основой детской эндодонтии XX века (табл. 1).

ХХ век ознаменовался бурным развитием практики и теории лечения корневых каналов. В 1928 г. известный американский врач H.B. Johnston, прославившийся своими лекциями и демонстрациями модифицированной версии лечения и пломбирования корневых каналов, открыл собственную практику, которая впервые была названа эндодонтией. В 1943 г. этот термин был использован в названии Американской эндодонтической ассоциации, а в публикации 1946 г. В. Orbon очертил основные принципы и направления новой специальности. В ХХ веке были разработаны основы медикаментозной и инструментальной обработки корневых каналов, предложено и изучено огромное количество препаратов для эндодонтии (в том числе гидроксид кальция, гипохлорит натрия, препараты ЭДТА), постоянно совершенствовались инструменты и приспособления для работы в каналах, оттачивались техники их механической обработки и обтурации, создавались алгоритмы лечения различных патологических состояний эндодонта. В отдельную отрасль выделилась детская стоматология, заявившая о себе профилактическими принципами Kantorowitz (1920) и первым учебником М.Е. Jordon, вышедшим в 1925 году [50]. ХХ век стал периодом становления детской эндодонтии.

В начале века еще не шла речь об особенностях методики лечения корневых каналов временных зубов. Но уже в 1930 г. C.A. Sweet описал многоэтапную (в 4 и 5 этапов) технику использования формокрезола для лечения временных зубов с поврежденной и погибшей пульпой [60]. С одной стороны, этот исследователь первым предложил использование формокрезола для лечения пульпы временных зубов, с другой – положил начало методике, которая стала основополагающей для распространенного в настоящее время метода ампутации пульпы с применением формокрезола. В последующем C.A. Sweet продолжал совершенствовать ампутационный метод лечения пульпита временных зубов [61], и в настоящее время он разработан и апробирован достаточно полно, а посвященная ему научная литература не содержит существенных противоречий.

Гораздо больше противоречивых мнений и подходов оказалось связано с методом полного удаления пульпы и лечения инфицированных корневых каналов временных зубов, хотя этому вопросу сам C.A. Sweet также уделял внимание. В ранних работах этого периода, посвященных эндодонтическому лечению временных зубов, обычно рекомендовалась девитализация пульпы с помощью мышьяка, а в случае ее гибели – применение паст креозота, формокрезола или параформальдегида. Каналы пломбировали материалами на основе оксида цинка и различных добавок [44, 46, 50, 59].

Традиционный для этого периода подход в лечению корневых каналов временных зубов представлен в разделе «Лечение зубов у детей» учебника Е.М. Гофунга и И.Г. Лукомского «Клиника болезней зубов и полости рта», изданного в 1936 году [9] (в аналогичном издании 1933 года [8] этого раздела еще не было). Для лечения пульпита рекомендовалась мышьяковистая девитализация с последующей ампутацией пульпы и наложением пасты Беннекена или Гизи. Касательно же лечения гангрены пульпы указывалось, что «там, где корни уже вполне сформированы или они еще не начали рассасываться, лечение детских зубов ничем не отличается от лечения зубов у взрослых. В тех же случаях, где корни еще не вполне сформированы или уже началось рассасывание их, необходимо с большой осторожностью все, что возможно, удалить из каналов, неглубоко заходя в каналы, а остатки корневой пульпы импрегнировать (пропитать) какой-нибудь антисептической пастой» – обычно использовалась смесь оксида цинка, трикрезорформалина с добавлением тимола. Упоминался также метод Толюка, заключавшийся в проделывании после пломбирования зуба в области шейки выводного канала для выведения газов из полости зуба. Лечение периодонтита вообще не описывалось, обращалось внимание только на необходимость вовремя раскрыть или удалить зуб во избежание развития периостита. Вопрос о том, является ли молочный зуб очагом фокальной инфекции, автор ставил под сомнение [9].

Одна из самых первых документированных научно обоснованных статей об эндодонтическом лечении временных зубов была опубликована B.Z. Rabinowitch в 1953 г. [57]. В работе были представлены данные 13-летнего исследования результатов эндодонтического лечения 1363 временных моляров с частичной или полной гибелью пульпы. Моляры с погибшей пульпой лечились путем 2–3-дневного применения формокрезола с последующей преципитацией каналов нитратом серебра и их пломбированием цинк-оксидэвгеноловым цементом. Лечение зуба требовало от 4-х до 17-ти визитов. При наличии периапикальных изменений для завершения лечения требовалось в среднем 7,7 посещений, а для зубов без периапикальной патологии – в среднем 5,5 посещений. Контроль успешности лечения проводился в течение 1–2-х лет на основании данных клинического и рентгенологического обследования. Неудачный исход был отмечен только в семи случаях. Для постоянной обтурации каналов временных зубов предлагались материалы на основе тимола, крезола, йодоформа и оксида цинка [42].

Работа B.Z. Rabinowitch и последовавшая за ней статья Р. Andrew [42] положили начало научному подходу к вмешательству в корневых каналах временных зубов, обеспечив возможность их консервативного лечения в большинстве случаев. Детская эндодонтия прошла свой путь – от игнорирования проблем временных зубов через их отождествление с проблемами постоянных до постижения особенностей и уникальности их лечения.

Таким образом, эндодонтическое лечение временных зубов с инфицированными каналами стало более эффективным и в основном предсказуемым, поэтому закономерно возник вопрос о показаниях и противопоказаниях к врачебному вмешательству в корневых каналах у детей. Показания к удалению зуба рассматривались неоднозначно представителями различных школ, поэтому мы сочли целесообразным представить их по возможности полно, по степени уменьшения частоты упоминания.

1. Степень разрушения коронки зуба, при котором она не подлежит восстановлению [7, 11, 16, 22, 25, 33, 36, 37, 40, 41, 47, 48, 49]. Следует однако отметить, что в некоторых случаях оправдывает себя практика изготовления съемных протезов без предварительного удаления корней зубов, если они качественно пролечены и не вызывают каких-либо проблем [6].

2. Патологическая (или физиологическая) резорбция корней зуба [11, 14, 16, 35, 40, 41, 45, 47, 48, 49, 53, 56]:

на 1/3 длины и более [40, 47, 48, 49, 53, 56];

на 1/2 длины и более [22, 35, 39];

на 2/3 длины и более при равномерной резорбции [10, 14, 31, 35]. Интересно, что такую степень резорбции как показание к удалению рекомендуют преимущественно представители бывшей советской школы детской стоматологии – вероятно, в силу преобладания более консервативного подхода и большего внимания к сохранению зубов; возможно также, из-за недостаточно распространенной практики зубного протезирования в раннем возрасте:

при подвижности зуба II–III ст. [33, 39];

при наличии резорбции в области фуркации [14].

И.О. Новик предложил подход к удалению временных зубов по поводу хронического периодонтита в соответствии с возрастом ребенка [25]. Так, при наличии этого заболевания удалению подлежат: в 4–6 лет – резцы, в 7 лет – первый временный моляр, в 8–9 лет – первый и второй временные моляры, остальные зубы следует лечить. Однако сам автор указывал, что данная схема не может быть универсальной, и решение об удалении временного зуба должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

3. Вовлечение в патологический процесс фолликулы постоянного зуба [7, 10, 14, 16, 22, 31, 35, 36, 37, 49, 56].

4. Зубы с механическими или кариозными перфорациями дна пульпарной камеры [10, 22, 25, 40, 41, 47, 49, 53].

5. Тяжелые системные заболевания и сопровождающее их общее лечение (врожденные или ревматические болезни сердца, лейкемия, длительная терапия кортикостероидами, диабет, хронические заболевания почек, иммуносупрессия и др.) [7, 16, 33, 37, 41, 45, 48, 49]. Стоит также отметить, что при наличии определенных системных заболеваний, напротив, желательно направить усилия на сохранение временного зуба – например, при расстройствах кроовообращения, коагулопатии, олигодонтии при эктодермальной дисплазии [33].

6. Наличие рентгенологически видимой внутренней резорбции корней [11, 40, 45, 47, 48, 49, 53, 56].

7. Отсутствие эффекта консервативного лечения (сохранение признаков острого воспалительного процесса, невзирая на проводимое лечение, неудовлетворительные отдаленные результаты лечения) [7, 10, 25, 35, 36, 39]. Это показание также традиционно для представителей российской и украинской школ, вероятно, из-за изначально суженных показаний к удалению временных зубов, что нередко могло приводить к неудачам при консервативном лечении эндодонтических проблем.

8. Острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит). Однако существует мнение, что даже в этих ситуациях есть смысл направить усилия на консервативное лечение зуба в случае, если до его смены еще осталось 2–3 года, и канал зуба позволяет обеспечить адекватный дренаж патологического очага; абсолютным показанием к удалению является остеомиелит [31, 33, 35, 36, 39, 41].

9. Заболевания пульпы и периодонта зуба, если до его предстоящей физиологической смены осталось не более 0,5–1 года [7, 37], острый пульпит и периодонтит моляров у детей 9–10-ти лет [39]. Точный срок до физиологической смены зуба как показание к удалению при эндодонтических проблемах оговаривается не всегда, указываясь в общем как «предстоящая вскоре смена зубов» [33, 48].

10. Ситуация, когда больной зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма [10, 22, 25, 35]. Это показание также встречается в основном в работах ученых бывшего СССР, вероятно, по причине большой популярности в стране теории фокальной инфекции, сформулированной еще в 1918 г. Bilings [3].

11. Обширное патологическое нарушение костной фиксации с утратой нормальной периодонтальной поддержки [10, 33, 40, 47, 48].

12. Замедленная резорбция корней, мешающая своевременному прорезыванию постоянного зуба [25, 36, 39, 41].

13. Обширное разрежение костной ткани и патология периодонта в области бифуркации [11, 36, 39, 53].

14. Наличие одонтогенной или фолликулярной кисты [40, 47, 49].

15. Травматические повреждения – переломы корня, полный вывих, отлом коронки и некоторые другие [22, 36, 39].

16. Выраженные нарушения прикуса, при которых удаление разрушенных зубов (в частности первых моляров) может улучшить ситуацию при прорезывании постоянных резцов [41, 48].

17. Неудовлетворительное сотрудничество и доверие родителей [41, 48].

18. Непроходимые каналы, наличие кальцификатов в полости зуба [22,45].

19. Удаление или отсутствие многих зубов, которые все равно придется замещать протезом [45], отсутствие зуба-антимера [41].

20. Перфорация стенки корня [25].

21. Неблагоприятная позиция семьи в отношении стоматологического здоровья и сохранения зубов [41].

22. Отсутствие возможности много раз посещать стоматолога, проблемы с обезболиванием [45].

23. Отсутствие возможности оплатить эндодонтическое лечение [45].

24. Распространение обширного патологического процесса на периодонт соседнего зуба [22].

Показания к удалению временных зубов, пожалуй, будут более ясны, если представить их дифференцированно. С одной стороны, они бесспорно зависят от этапа формирования корня зуба у ребенка. С другой – на выбор радикального метода в детской стоматологии существенно влияют такие факторы, как степень сотрудничества с ребенком и его родителями, и, таким образом, техническая возможность провести качественное эндодонтическое лечение, общее состояние ребенка и др. Целесообразным также представляется разделение показаний к удалению на общие и локальные (связанные непосредственно с зубом) [41, 49].

Таким образом, имеет смысл систематизировать показания к удалению временных зубов, учитывая, с одной стороны, этап формирования корня, а с другой – состояние организма в целом, состояние зубочелюстной системы, конкретного зуба, а также степень сотрудничества с пациентом и его родителями (табл. 2).

Итак, решение об удалении временного зуба должно приниматься с учетом нескольких факторов из разных групп, представленных выше.

Длительная история развития эндодонтии временных зубов обеспечила ей весомую теоретическую и практическую базу, открывающую в настоящее время широкие возможности для сохранения зубов после их повреждения в большинстве случаев, однако проблему лечения корневых каналов временных зубов до сих пор нельзя назвать решенной.

Планирование эндодонтического лечения временных зубов требует тщательного анализа его целесообразности с учетом не только непосредственного состояния зуба, но и максимального количества факторов, обусловливающих возможность вмешательства в корневых каналах у ребенка.

Авазов М.А. Вопросы стоматологии в «Каноне» Авиценны // Здравоохранение Таджикистана. – 1979. – № 4. – С. 11–12.

Беляев В.В., Бобров Д.В., Чумаков А.Н. Распространенность частичной утраты зубов и ее связь с формированием скученного положения зубов у детей Тверской области / Труды IV Всероссийской конф. детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка». – С.-Пб.: 2001. – С. 18–21.

Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. – М.: АО «Стоматология», 1999. – 176 с.

Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения // Клиническая стоматология // 1997. – № 1. – С. 5–8.

Верхратський С.А., Заблудовський П.Ю. Історія медицини. – Київ: Вища школа, 1991. – 431 с.

Вознюк В.П. Діагностика та ортопедичні методи лікування дефектів коронкової частини зубів у дітей: Автореф дис. ... канд. мед. наук. – Київ, 2006. – 17 с.

Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей / В.В. Рогинский, А.И. Воложин, В.А. Вайлерт и др. / Под ред. В.В. Рогинского. – М.: Детстомиздат, 1998. – 272 с.

Гофунг Е.М. Клиника болезней зубов и полости рта. – М.: Государственное медицинское издательство, 1933. – 580 с.

Гофунг Е.М., Лукомский И.Г. Клиника болезней зубов и полости рта. – М.: Государственное медицинское издательство УССР, 1936. – 1078 с.

Дитяча стоматологія / О.В. Удовицька, Л.Б. Лепорська, Т.М. Спірідонова та ін. – К.: Здоров’я, 2000. – 296 с.

Жданов Е.В., Маневич Р.Т., Глухова В.М. Эндодонтическое лечение временных зубов. Обзор методов лечения // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2005. – № 3–4. – С. 51–56.

Колесов А.А., Каспарова Н.Н., Жилина В.В. Одонтогенные воспалительные заболевания у детей и их профилактика // Стоматология. – 1986. – № 6. – С. 28–30.

Королева Г.М., Хацкевич Г.А. Особенности течения кариеса зубов у дошкольников Санкт-Петербурга и результаты проведения профилактических мероприятий // Детская стоматология. – 1998. – № 1. – С. 20–24.

Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 744 с.

Легович М., Мади Л. Аномалии окклюзии во временном и сменном прикусах // Стоматология. – 1998. – № 3. – С. 51–55.

Лечение и реставрация молочных зубов (Иллюстрированное руководство по лечению и реставрации кариозных молочных зубов): Пер. с англ. / М.С. Даггал, М.Е.Дж. Керзон, С.А. Фэйл и др. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 160 с.

Лимберг А.К. Современная профилактика и терапiя костоъды зубовъ. – С.-Петербургъ: Типографія И.Н. Скороходова, 1891. – 179 с.

Лютик Г.И. Раннее удаление молочных зубов как фактор риска в развитии зубочелюстных аномалий // Современная стоматология. – 2000. – № 3. – С. 92–93.

Макеев В.Ф., Чучмай Л.Д., Завойко Л.Н. Показания к изготовлению профилактических протезов у детей с учетом формирования зубных дуг // Стоматология. – 1984.

Максимова О.П. Повторное эндодонтическое лечение – реальность сегодняшней стоматологической практики // Клиническая стоматология. – 2005. – № 2. – С. 20–24.

Мамедова Л.А. Кариес зубов и его осложнения (от древности до современности). – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. – 192 с.

Марченко А.И., Кононович Е.Ф., Солнцева Т.А. Лечение заболеваний в детской терапевтической стоматологии. – Киев: Здоров’я, 1988. – 160 с.

Маслак Е.Е., Рождественская Н.В. Профилактика и лечение осложнений кариеса у детей раннего возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2001. – № 2. – С. 23–27.

Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии (руководство консервативного зубоврачевания): Пер. с нем. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. – 360 с.

Новик И.О. Болезни зубов и слизистой оболочки полости рта у детей. – М.: Медицина, 1971. – 456 с.

Новоселов Р.Д. Первая русская книга по зубоврачеванию (Исторический очерк) // Стоматология. – 1952. – № 4. – С. 58–59.

Педорец А.П., Пиляев А.Г., Педорец Н.А. Предсказуемая эндодонтия. – Донецк: Норд-Пресс, 2006. – 364 с.

Політун А. Сучасний стан і перспективи розвитку ендодонтії в Україні // Ендоfile. – 2007. – № 2. – C. 1.

Попов С.С. История мировой стоматологии: мифы, легенды, реальность. – Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 2000. – 288 с.

Рождественская Н.В., Седова Н.Н., Маслак Е.Е. Мотивация родителей к стоматологической помощи – основа успешного проведения целевой программы профилактики и лечения кариеса зубов у детей раннего возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2001. – № 2. – С. 18–22.

Руководство по стоматологии детского возраста / Под ред. А.И. Евдокимова, Т.Ф. Виноградовой. – М.: Медицина, 1976. – 364 с.

Смоляр Н.І., Дубецька І.С. Ураженість карієсом тимчасових зубів у дітей дошкільного віку м. Львова // Український стоматологічний альманах. – 2004. – № 3–4. – С. 68–71.

Справочник по детской стоматологии: Пер. с англ. / Под ред. A.C. Cameron, R.P. Widmer. – М.: МЕДпрес-информ, 2003. – 288 с.

Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Мак-Дональда, Д.Р. Эйвери. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766 с.

Стоматология детского возраста: Руководство для врачей / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, В.В. Рогинский и др. / Под ред. Т.Ф. Виноградовой. – М.: Медицина. – 1987. – 528 с.

Стоматология детского возраста: Учебник / А.А. Колесов, Н.Н. Каспарова, В.В. Жилина и др. / Под ред. А.А. Колесова. – М.: Медицина. – 1991 г. – 464 с.

Ткачук О.Е. Стоматология детского возраста: Практическое руководство. – Ростов на Дону: Феникс, 2006. – 304 с.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Одонтогенные воспалительные процессы как осложнения периодонтитов временных и постоянных зубов // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2007, 28–29 вересня. – С. 250–253.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова І.Л. Хірургічна стоматологія дитячого віку. – К.: Книга плюс, 2003. – 480 с.

Эндодонтия: Пер. с англ. / Под ред. С. Коэна, Р. Бернса. – С.-Петербург, 2000. – 692 с.

Andlaw R.J., Rock W.P. A manual of paediatric dentistry. – Churchill Livingstone, 1996. – 250 p.

Andrew P. The treatment of infected pulps in desiduous teeth // Brit. Dent. J. – 1955. – Vol. 98. – P. 122–126.

Czecholinski J.A., Kahl B., Schwarze C.W. Early deciduous tooth loss – the mature or immature eruption of their permanent successors // Fortschr Kieferorthop. – 1994. – Vol. 55, № 2. – Р. 54–60.

Easlick K.A. Operative procedures in management of deciduous molars // Int. J. Orthod. – 1934. – Vol. 20. – P. 585.

Finn S.B. Clinical pedodontics. – W.B. Saunders company, 2000. – 704 p.

Gerlach E. Root canal therapeutics in deciduous teeth // Dent. Surv. – 1931. – Vol. 8. – P. 68

Goerig A.C., Camp J.H. Root canal treatment in primary teeth: a review // Ped. Dent. – 1982. – Vol. 5. – P. 33–37.

Heinrich-Weltzien R., Kuhnisch J. Эндодонтическое лечение молочных зубов. Общие аспекты, показания и противопоказания // Квинтэссенция. – 2005. – № 4. – С. 13–20.

Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. William&Wilkins, 1994. – 944 p.

Jordon M.E. Operative dentistry for children. – New York: Dental Items of Interest Publishing Co, 1925.

Knauer L. Клинический опыт применения метода купрал-депофорез с использованием прибора для депофореза и гальванических штифтов // Стоматологічна імплантологія, остеоінтеграція: Матеріали другого Українського міжнародного конгресу. – Київ, 2006. – С. 262–271.

Кuo C.I., Wang Y.L., Chang H.H., et al. Application of Ni-Ti rotary files for pulpectomy in primary molars // J. Dent. Sci. – 2006. – Vol. 1, № 1. – P. 10–15.

Laurence, R.P. A method of root canal therapy for primary teeth (thesis). School of Dentistry, Emory University, 1966.

Levine R. S., Pitts N. B., Nugen Z. J. The fate of 1,587 unrestored carious deciduous teeth: a retrospective general dental practice based study from Northern England // Br. Dent. J. – 2002. – Vol. 193, № 2. – Р. 99–103.

Ornelas R.F. Premature extraction of anterior temporary teeth and the repercussion in oclussion and mandibular development // Rev. ADM. – 1993. – Vol. 50, № 2. – Р. 111–113.

Pediatric dentistry: Infancy through adolescence / J.R. Pinkham, P.S. Casamassimo, D.J. McTigue et. al. – Elsevier Saunders, 2005. – 750 p.

Rabinowitch, B. Z Pulp management in primary teeth // Oral Surg. – 1953. – Vol. 6. – P. 542

Ring M.E. Dentistry: An illustrated history. – Harry N. Abrams inc. publ., 1993. – 320 p.

Stanton, W.G. The non-vital deciduous tooth // Int. J. Orthod. – 1935. – Vol. 21. – P. 181.

Sweet C.A. Procedure for treatment of exposed and pulpless deciduous teeth // JADA. – 1930. – Vol. 17. – P. 1150–1153.

Sweet C.A. Treatment of deciduous teeth with exposed pulps // Washington Univ. Dent. J. – 1936. – № 3. – P. 78.

Тickle M., Milsom K., King D., Kearney-Mitchell P., Blinkhorn A. The fate of the carious primary teeth of children who regularly attend the General Dental Service // Brit. Dent. J. – 2002. – Vol. 192. – P. 219–223.

Tsujino K., Kaneko K., Tsubokura A., Mochizuki K., Otawa Y., Yakushiji M. Causes of early loss of the deciduous teeth // Japanese Journal of Pediatric Dentistry. – 2004. – Vol. 42, № 3. – P. 390–396.

What shall we do with deciduous teeth in which the pulps are exposed? «Hints and Queries» // D. Cosmos. – 1872. – Vol. 14. – P. 225.

По материалам: medexpert.org.ua