После трагической смерти маленькой девочки в Санкт-Петербурге от злокачественной гипертермии (ЗГ), развившейся во время анестезии при стоматологическом лечении, материалов на эту тяжелую тему в сети немало. Вот что думает об этом врач-стоматолог, к.м.н. и руководитель стоматологических клиник «Дентал Фэнтези» Владимир Александровский, ответивший на некоторые вопросы, которые – мы в этом уверены – волнуют сегодня многих врачей и пациентов.
Корр.:Скажите несколько слов о самом синдроме злокачественной гипертермии и частоте его проявления в популяции.
Владимир Александровский: - Злокачественная гипертермия (ЗГ) является наследуемым синдромом, проявляющимся во время общей анестезии или сразу же после нее. Это состояние острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры с повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО2 и тепла, что характеризуется резким повышением температуры до 39-42°С. Фактически ЗГ можно считать наследственным заболеванием с различной степенью проявления гена в признаке и различной степенью выраженности. Люди, у которых может развиться ЗГ, унаследовали аномальный ген (или гены) и в результате имеют нарушенный метаболический статус скелетных мышц.
Частота этого расстройства у детей составляет по разным оценкам 1 случай на 3 000 – 15 000 общих анестезий, у взрослых пациентов - 1 случай на 50 000 – 200 000 общих анестезий. Данные рознятся очень сильно, поскольку проявляется это заболевание очень редко, да к тому же очень часто не диагностируется. Так что правильную статистику собрать и обобщить очень тяжело.
Умеренно выраженная, абортивная форма ЗГ встречается значительно чаще, чем фульминантная (молниеносная). Абортивная форма поддается симптоматическому лечению и имеет положительную динамику.
Корр.:Как давно медики узнали о существовании такого грозного синдрома? Почему в мире есть только одно лекарство, способное помочь при молниеносной форме ЗГ?
Владимир Александровский: - ЗГ впервые была описана терапевтами в 1960 году в письме редактору журнала как случай интраоперационной гипертермии у молодого человека. Получая наркоз во время операции на коленной чашечке, молодой человек погиб. Для понимания природы заболевания важно сказать, что 10 из 24 родственников этого парня погибли во время и после проведения общей анестезии.
В середине ХХ века наркоз уже стал достаточно безопасным, а потому подобный случай не мог не привлечь внимания.
Как я уже сказал, одним из условий развития ЗГ должен быть унаследованный дефект одного или нескольких генов. Однако необходимо и второе условие, а именно – триггер, провоцирующий агент. Как показали наблюдения и исследования, таким триггером может стать целый ряд лекарственных средств. Такие препараты используются исключительно в госпитальной медицине, это летучие и жидкие анестетики и некоторые достаточно сильные миорелаксанты. Некоторые исследователи сообщают о случаях ЗГ, вызванных сильным стрессом или запредельной нагрузкой. Поэтому ЗГ – проблема не только анестезиологов и уж точно – не стоматологов. Это общемедицинская проблема, которая пока еще до конца не изучена и требует дальнейших исследований.
В мире, действительно, имеется только один специфический препарат, помогающий при ЗГ – это дантролен. В 1980 году дантролен был одобрен FDA к применению в анестезиологической клинической практике. Он купирует ригидность скелетных мышц без воздействия на другие мышцы организма человека. С тех пор дантролен используется при каждом случае выявленной молниеносной формы ЗГ (разумеется, если он имеется в распоряжении врачей). Он позволил снизить смертность от ЗГ с 65-80% до 7%.
Дантролен признан всем медицинским сообществом и является жизнеспасающим препаратом. Почему он только один? – Во-первых, одного достаточно, ведь он действительно очень эффективен. А во-вторых, из-за крайне редкого возникновения случаев ЗГ, исследования и производство подобных препаратов никак нельзя назвать доходными. Найти инвесторов, готовых финансировать такие исследования и вывод нового препарата на фармацевтический рынок очень непросто.
Корр.:Дантролен эффективен, он спасает жизни, так почему же в нужный момент его не оказалось у медиков в Питере?
Владимир Александровский: - Дело в том, что препарат дантролен не имеет положенной каждому лекарству регистрации, а потому на территории Российской Федерации он вне закона. То есть лечебное учреждение не имеет права иметь такой препарат, хранить его и использовать.
Корр.:Как же это могло произойти? Насколько мне известно, дантролен был зарегистрирован в РФ прежде, почему же от него отказались?
Владимир Александровский: - Действительно, дантролен имел регистрацию в РФ. Тогда это был препарат фармацевтической корпорации Johnson & Johnson. Затем компания продала свои права на дантролен – нормальное дело в фармацевтическом бизнесе. И вот, из-за этого регистрация препарата на территории РФ утратила свою юридическую силу. Надо было возобновлять регистрацию уже с новым владельцем, однако официально регистрацию не возобновили по причине экономической нецелесообразности – было это в 1997 году.
Когда мы открывали нашу первую клинику, мы готовились вывести на российский рынок детских стоматологических клиник новую услугу – лечение под наркозом. Такая практика широко распространена во всех развитых странах мира. Показаниями к лечению под наркозом являются: ранний детский возраст, некоторые сопутствующие заболевания, в том числе аллергические реакции на местные анестетики, страх перед лечением, длительное и тяжелое лечение и т.п.
Разумеется, мы серьезно задумывались о безопасности, привлекали к консультациям очень опытных анестезиологов. Именно тогда я сам впервые услышал о редком и опасном синдроме ЗГ. Узнал и о том, что единственный препарат, спасающий жизнь при возникновении молниеносной формы ЗГ, у нас не имеет регистрации. Мы нашли компанию, владеющую правами на дантролен, оформили регистрационную заявку и запустили процесс регистрации. Однако прошло уже три года, но дантролен так и не зарегистрирован. В феврале 2011-го мы получили экспертное заключение Минздрава о том, что эффективность и безопасность данного препарата не подтверждены. В соответствии с новым законом о регистрации лекарственных средств, все препараты должны проходить клиническую апробацию на территории РФ. Никому нет дела до того, что дантролен признан мировым врачебным сообществом и уже был зарегистрирован в России. Можно было бы понять озабоченность чиновников, если бы дантролен был наркотическим препаратом, вызывал бы какие-то серьезные побочные эффекты. Но нет, это, по сути, неврологический препарат, который имеет способность прицельно расслаблять определенную мышечную ткань.
Провести же испытания препарата на территории РФ просто не представляется возможным. Злокачественная гипертермия – действительно очень редкое заболевание, вот наши коллеги – врачи-анестезиологи из РДКБ – говорят, что у них на 100 тысяч наркозов, слава Богу, не было еще ни одного случая ЗГ. Получается, что для проведения испытаний всю страну надо снабдить дантроленом и несколько лет отслеживать случаи. Однако снабдить всю страну дантроленом не только затратно, но и невозможно – ведь он не зарегистрирован на территории РФ! Вот и все – круг замкнулся.
Единственное, что внушает надежду – вступивший в силу закон об орфанных (очень редких) заболеваниях. Правда, список этих заболеваний пока что не утвержден, насколько я знаю. Для препаратов из этого списка будет предусмотрен облегченный режим регистрации. А вот войдет ли в него дантролен – неизвестно.
Корр.:Что же можно сделать? Частота возникновения ЗГ мала, но все-таки страшно идти на риск!
Владимир Александровский: - Разумеется, необходимо добиваться легализации дантролена. Просто работать и надеяться на то, что с тобой такого не произойдет, невозможно. И конечно же – всеми силами снижать риски. ЗГ в частности, и вообще – любых осложнений при производстве наркоза.
Корр.:Как этого добиться?
Владимир Александровский: - Использовать современное наркозное оборудование, снабженное всеми необходимыми мониторирующими устройствами. Для своевременного диагностирования ЗГ (от этого – несмотря ни на что зависит тоже очень много) необходимо пользоваться капнографом. Это устройство измеряет содержание углекислого газа у пациента на выдохе.
Профессионализм врачей-анестезиологов – также важная составляющая безопасности. В России с 1996 года выявлено только лишь шесть случаев злокачественной гипертермии. Три из них закончились смертью пациента. А в США выявляется по 200 случаев в год! Это означает только одно: случаи ЗГ у нас просто не выявляются, они остаются «за кадром», списываются на какие-то другие причины.
Перед наркозом врач-анестезиолог обязан поговорить с пациентом или его родителем (если это ребенок). Тщательный сбор анамнеза позволяет насторожиться, если какие-то тревожные факты имеют место. В случае с ЗГ это имевшиеся необычные реакции на триггерные вещества у самого пациента или его родственников, непереносимость кофе, необычное состояние поперечно-полосатых мышц, выражающееся иногда в косоглазии, птозе, кривошее, некоторых генетических заболеваниях.
Если посмотреть на статистику проявления ЗГ, станет понятно, что использование миорелаксанта сукцинилхолина повышает риск возникновения ЗГ в разы! Между тем как ингаляционный анестетик Севоран (позволяющий интубировать пациента без использования миорелаксанта) является одним из самых безопасных с точки зрения возникновения ЗГ. За 20 лет его использования, из 700 миллионов пациентов лишь у 46 человек возникло осложнение ЗГ. Хотя у девочки Маши реакция возникла именно на Севоран…
Использование в стоматологической практике аппаратов с закись азот кислородной смесью также очень правильно, ведь закись азота не является триггером и не провоцирует развитие ЗГ.
Корр.:Снижать риски – дело хорошее. Однако эту работу хорошо бы как-то организовать. А кто сможет взять на себя эту миссию?
Владимир Александровский: - Такую миссию должна взять на себя ассоциация ЗГ. Нам надо не просто добиваться регистрации дантролена в РФ, но и создавать такую ассоциацию. В США Ассоциация злокачественной гипертермии (MHAUS) была создана еще в 1981 году, с целью улучшения медицинской помощи при ЗГ, предоставления необходимой информации пациентам, поддержки и проведения исследований в этой области.
В настоящее время подобная организация существует и в Европе – Европейское бюро по изучению ЗГ.
Российская ассоциация могла бы много сделать для того, чтобы случаи ЗГ не оставались за закрытыми дверями операционной, чтобы врачи и пациенты больше знали об этом крайне редком, но от этого не менее опасном заболевании. Ассоциация могла бы регистрировать данные, принимать участие в международных исследованиях, популяризировать кофеин-галотановый тест, который позволяет определять предрасположенность к ЗГ еще до лечения.
Я все-таки уверен, что дантролен вскоре будет зарегистрирован, особенно в свете произошедшей трагедии. Наркозные методики становятся все более безопасными, они необходимы для проведения качественного и комфортного лечения. Хочется надеяться, что дальнейшее изучение ЗГ позволит все более успешно справляться с этим тяжелым заболеванием.
