Адгезивное шинирование подвижных зубов
И.К.Луцкая, Н.В. Новак
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск, Республика Беларусь
Появление на рынке стоматологических услуг композиционных материалов, армирующих лент, оригинальных методик изготовления высокоэстетичных конструкций повлекло за собой развитие терапевтических способов иммобилизации подвижных зубов, что является обязательной процедурой в комплексном лечении заболеваний периодонта. Использование фотополимеризующихся композитов и укрепляющих волокон обеспечило широкое внедрение адгезивного шинирования.
Моделирование адгезивных конструкций прямым способом осуществляется непосредственно в полости рта. Непрямой способ изготовления шины производится на моделях в лабораторных условиях. Экстракоронковое шинирование не требует препарирования твердых тканей зуба (абразивными инструментами удаляется беспризменный слой эмали, поверхность протравливается кислотой). Интракоронковое шинирование предполагает препарирование твёрдых тканей зуба (формируются углубления, в которые укладывается арматура).
При шинировании зубов I степени подвижности, углубление на поверхности зубов, как правило, не создается. При II-III степени подвижности – формируется борозда глубиной 1-1,5 мм. Шинирование боковых зубов предполагает препарирование борозды на жевательной поверхности моляров и премоляров.
До выполнения процедуры шинирования проводится профессиональная гигиена полости рта, избирательное пришлифовывание супраконтактов, обучение пациента индивидуальной гигиене. Шинирующая конструкция вовлекает подвижные зубы, требующие стабилизации, с обязательным включением устойчивых зубов, на которых фиксируется адгезивная реставрация. Шинирование премоляров и моляров устраняет их подвижность в мезио-дистальном и частично – в щечно-язычном направлении. Иммобилизация резцов обеспечивает уменьшение их подвижности в орально-вестибулярном направлении.
Адгезивное шинирование имеет целый ряд положительных моментов. Процедура прямого изготовления конструкции чаще всего укладывается в одно посещение. Нет необходимости в иссечении значительного объёма твердых тканей или депульпировании зуба. Обеспечивается надежная стабилизация зубов в течение длительного периода времени, обусловленная хорошей связью волокон ленты с композитом. Цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов, малый объём её не создает дискомфорта. До этапа эстеического моделирования виниров межзубные промежутки могут оставаться открытыми, что важно для поддержания хорошей гигиены и обеспечения доступа к пародонтальным карманам в процессе лечения пародонтита. При наличии дефекта в зубном ряду адгезивные шины способны нести искусственный зуб.
При планировании шинирующий конструкции необходимо учитывать возможности имеющихся материалов и технологию их изготовления. Материалы различают по составу: металл; полиэтилен (Ribbond, Connect, Construct); керамика (GlasSpan, Cerec, прессованная керамика); стекловолокно (Fabre-splint, Splint-it, Fibre-Kor, Vectris, EverStick, TENDERFIBER); высокопрочные нити (Kevlar). Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct, TENDERFIBER) и ненаполненные (Ribbond, Connect, Fabre-splint, GlasSpan). Могут использоваться готовые арматурные элементы для изготовления адгезивных мостовидных протезов (АМП): стекловолоконные балки; понтики; стекловолоконные штифты; микрозамки (CBW, bloLINK). Опорные элементы и типы стабилизации бывают следующими: окклюзионно-оральные, вестибуло-оральные ретейнеры типа «Manhattan Bridge» и «Мериленд»; круговая стабилизация; микрозамки; опорные окклюзионные вкладки или накладки; стабилизация при помощи внедрения волоконных систем в ретенционные пропилы.
Приводим клинический случай адгезивного шинирования подвижных зубов фронтального участка нижней челюсти (рис. 1). В работе используется ненаполненная полиэтиленовая лента Ribbond, которая представлена набором: три полоски, шириной 2, 3, 4 мм; специальные ножницы; хлопчатобумажные перчатки; полоска фольги для моделирования ленточной конструкции. Укрепление ленты осуществляется нанокомпозитом Grandioс бондинговой системой Futurabond(VOCO).
Рис. 1.Подвижные резцы нижней челюсти. Расширенные межзубные промежутки
Перед шинированием производится избирательное пришлифовывание супраконтактов в статической и динамической окклюзии.
На язычной поверхности зубов, включённых в шину, формируется борозда алмазным шаровидным бором с диаметром не менее 2 мм. (При необходимости проводится обезболивание.) Борозду препарируют, отступив от режущего края зуба 1,5 мм. Замыкают шинирующую конструкцию неподвижные клыки. Осуществляется препарирование стертого режущего края зубов и проксимальных поверхностей зубов, заключающееся в сошлифовывании острых выступов и беспризменного слоя эмали.
Для измерения отрезка ленты необходимой длины в области будущей шины накладывают узкую полоску фольги на зубы, поддерживая их в нужной позиции. Используя инструмент, вдавливают ленту фольги в межзубные промежутки так, чтобы она плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры. Отрезают полоску фольги необходимого размера, а затем подготавливают Ribbond такой же длины, как получилась полоска фольги.
Зубы очищают пастой без фтора Klint (VOCO). Все отпрепарированные участки протравливают гелем, промывают водой (рис. 2, 3). Затем на поверхность обработанной эмали наносят тонкий слой текучего композита.
Рис. 2.Кислотное протравливание препарированных поверхностей
Рис. 3.Границы отпрепарированной бороздки
Адгезив-бондом увлажняют Ribbond не отверждая его. Ribbond через композитный слой прижимают так, чтобы он касался зубов. Используя инструмент, продавливают шинирующую ленту в расширенные межзубные промежутки, повторяя контуры зубов и сразу полимеризуют, последовательно продвигаясь от одного зуба к другому (рис. 4). Шину полимеризуют с двух сторон (язычной и вестибулярной), каждый зуб по 30-40 секунд.
Рис. 4.Адаптация шинирующей ленты в межзубные промежутки
После адаптации шины ее закрывают тонким слоем гибридного композита иотверждают светом галогеновой лампы (рис. 5). Стертые режущие краяи тремы зубов закрывают также гибридным фотополимером заранее подобранных оттенков (рис. 6).
Рис. 5.Адаптированная шина
Рис. 6.Вид шины с вестибулярной поверхности
После изготовления шинирующей конструкции ее полируют в соответствии с требованиями к обработке поверхности композита и еще раз проверяют суперконтакты. При наличии последних проводят избирательное пришлифовывание зубов. Затем все свободные поверхности зубов, включенных в конструкцию, покрываются фторлаком, которым обрабатываются также режущие края центральных резцов (рис. 7).
Рис. 7.Готовая конструкция
Второй клинический случай демонстрирует устранение подвижность зубов и эстетического дефекта в области фронтальных зубов верхней челюсти вследствие смещения латеральных резцов (рис. 8).
Рис. 8.Изменение положения латерального резца в следствие подвижности зубов
Подвижность и смещение резцов обусловливают нарушение эстетики фронтального отдела верхней зубной дуги. Шинирование резцов обеспечит уменьшение их подвижности в орально-вестибулярном направлении. В конструкцию шины включаются достаточно устойчивые клыки, которые будут поддерживать функционально и морфологически ослабленный пародонт подвижных зубов. С помощью копировальной бумаги оценивают окклюзионные контакты и планируют контуры будущей реставрации (рис. 9). Граница «зуб-шина» по возможности не должна попадать на точки окклюзии. Препарирование проводят также на проксимальных поверхностях между 11 и 12, а также между 21 и 22 зубами.
Все поверхности резцов и клыков очищаются от налета механически с использованием бесфтористой пасты.
Рис. 9.Нраницы препарирования
Параллельно данной процедуреподготавливают ленту Ribbond необходимой длины в соответствии с отрезком фольги, отмеренным заранее по расстоянию от центра язычной поверхности 13 до аналогичного участка 23 зуба. При измерении отрезка фольгу продавливают в межзубные промежутки. Подготовленная лента помещается на чистую пластинку под крышку. Дальнейшая работа производится в полости рта пациента и включает формирование поперечной борозды на небной поверхности зубов. Все отпрепарированные участки протравливают кислотным гелем, промывают струей воды, просушивают обезжиренным воздухом (рис.10). Адгезивом покрывают бороздку, подготовленную под шину и проксимальные поверхности резцов, полимеризуют галогеновым светом. Последующие этапы выполняют без света от светильника. Это предупреждает преждевременное отверждение материала. В бороздку наносят текучий фотополимер и оставляют его, не полимеризуя, до внесения ленты.
Рис. 10.Травление препарированных поверхностей
Ribbond увлажняют адгезив-бондом, удаляют избытки. Подготовленный отрезок ленты на всем протяжении пропитывается адгезивом, а затем быстро, укладывают в борозды опорных зубов, начиная с 23 зуба (рис. 11).
Рис. 11.Адаптация ленты Ribbond в бороздке
Для этого Ribbond адаптируют в борозды на нёбных поверхностях 23, 22, 21, продавливают в межзубные промежутки, прижимая к зубам (рис. 12-13).
Рис. 12.Уложенная шина
Рис. 13.Лента уложена с учетом анатомической формы зубов
Каждый участок последовательно полимеризуется. Далее проводится реконструкция фронтального отдела зубного ряда. Поочередно тонкий слой опака накладывается на проксимальные поверхности между центральными и латеральными резцами (рис. 14). Учитывая тип прозрачности эмали, опак не доводится до контакта между зубами на 0,5 мм. Эмалевым оттенком фотополимера восстанавливается протяженность контактных пунктов, устраняются тремы.
Рис. 14.С проксимальной поверхности на ленту наложен опак
Рис. 15.Готовая шинирующая конструкция
После моделирования формы резцов излишки композита удаляются из межзубных промежутков, проводится тщательное пришлифовывание и полирование нёбных и проксимальных поверхностей опорных зубов при различных окклюзионных движениях. Шина полируется в соответствии с требованиями к обработке поверхности композита. Зубы покрываются фтор-лаком.
