Восстановление функции и эстетики зубов во фронтальном отделе верхней челюсти.
Автор: Ти-Кин Нео, Ко-Сен Хо и Ансгар Ченг, Сингапур.
С момента появления в 60-ых годах прошлого века металлокерамические коронки широко используются в стоматологической практике. Тем не менее, наличие металлического каркаса создает определенные эстетические ограничения. Для изготовления несъемных протезов в стоматологии применяется множество керамических материалов естественного цвета, например, дисиликат лития и плотноспекшаяся алюмооксидная керамика. В последнее время все большую популярность обретает стабилизированный иттрием тетрагональный диоксид циркония, что объясняется его превосходными механическими свойствами и биосовместимостью. В данной статье представлено описание клинического лечения 38-летнего мужчины с неисправным несъемным частичным протезом зубов с 12 по 21 и околокорневой кистой в области понтика (11 зуб).
Клинический случай.
Пациент обратился в групповую стоматологическую практику при частной клинике с жалобой на частые боли, опухоль и нагноения в области правого центрального резца верхней челюсти. Кроме того, он был недоволен эстетикой несъемного частичного протеза, в частности, длиной, непрозрачностью и проклинацией резцов, а также цветом керамики (Фото 1). Из стоматологического анамнеза пациента стало известно, что зуб 11 был удален около 3 лет назад. Впоследствии изготовили трехсоставный несъемный частичный протез с использованием зубов 12 и 21 в качестве абатментов. По прошествии 6 месяцев в области 11 и 12 зубов появилась боль и опухоль. После эндодонтического лечения 12 зуба изготовили новый трехсоставный цельнокерамический частичный несъемный протез. Тем не менее, симптомы сохранились.
В ходе осмотра полости рта была выявлена локализованная опухоль в области 11 зуба с гноящимся свищем (Фото 2). Зубы-абатменты 12 и 21 не обнаруживали болезненности при перкуссии. На рентгенограмме наблюдался четко очерченный участок просветления в области 11 зуба размерами 1 см на 0,5 см, который располагался медиально по отношению к корню 12 зуба. В области просветления была выявлена небольшая рентгеноконтрастная масса. Канал 12 зуба был запломбирован, при этом в околоверхушечной области присутствовал небольшой участок просветления (Фото 3).
План лечения предусматривал хирургическое удаление поражения с последующей биопсией, аугментацией кости, установкой имплантата на место 11 зуба и реставрацией трех резцов при помощи ProceraCrownZirconia.
В области 11 зуба апикально по отношению к свищу был сделан полукруглый разрез. Кистозное поражение удалили, провели кюретаж дефекта и установили ксенотрансплантат (Bio-OSS, GeistlichPharmaAG). Для содействия заживанию наложили первичный шов. Заживание протекало без осложнений. Биопсия указала на наличие околокорневой кисты и остатков корня, предположительно 11 зуба.
Фото 1-4: Вид зубов фронтального отдела челюсти до лечения (Фото 1). Низкий уровень эстетики несъемного частичного протеза (Фото 2). Панорамная рентгенограмма до лечения. Над правым центральным резцом верхней челюсти присутствует участок просветления (Фото 3). Установка конического имплантата ReplaceSelect (Фото 4).
По прошествии периода заживления продолжительностью два месяца несъемный частичный протез сняли. Изготовили временный частичный несъемный протез с овальным понтиком (материал для временных решений Pro-TempGarant, 3MESPE). В область 11 зуба внедрили конический имплантат диаметром 4,3 мм и длиной 13 мм (Фото 4 и 5). Кроме того, на буккальную поверхность беззубного гребня с целью устранения дефекта кости был установлен ксенотрансплантат (Bo-Oss, GeistlichPharmaAG). С помощью рассасывающегося шовного материала Vicryl наложили первичный шов. Временный частичный несъемный протез цементировали с помощью временного цемента (RelyXTempNETemporaryCement, 3MESPE). В период приживления имплантата осуществили эндодонтическое лечение 21 зуба.
Через 3 месяца провели 2 этап имплантации. Имплантат был открыт хирургическим путем с последующей установкой временного титанового абатмента (NobelBiocareAB) при использовании материала для временных решений (Pro-TempGarant, 3MESPE). В период заживления мягких тканей осуществили профессиональное отбеливание зубов. Выполнили окончательное препарирование пространства для штифтов на зубах 12 и 21 (набор сверл Cosmopost, IvoclarVivadent). Одновременно провели препарирование зубов 12 и 21 под коронки Procera. На имплантат надели слепочный колпачок. С помощью поливинилсилоксанового материала (Imprint, 3MESPE) сделали слепки 12 и 21 зубов, а также имплантата 11. При этом использовалась техника открытой ложки (Фото 7). К слепочному колпачку присоединили дубликат имплантата (Replace, NobelBiocareAB). Слепок отлили в зуботехническом гипсе V типа.
На гипсовом слепке закрепили восковые модели штифтов 12 и 21 зубов. Штифты были изготовлены при использовании циркониевого материала (CosmopostZirconiapost, IvoclarVivadent) и керамики горячего прессования (IPSEmpressSystem, IvoclarVivadent). Эстетический абатмент Proceraприспособили для выполнения функции абатмента 11 зуба (Фото 8). После закрепления на гипсовом слепке верхней челюсти литьевых штифтов и абатмента имплантата сделали восковые модели для керамических колпачков. Затем штампики и восковую модель просканировали с помощью сканера PorceraForte. Данные были переданы на устройство Procera для изготовления циркониевых колпачков. Для формирования готовых коронок (Фото 9 и 10) на колпачки была нанесена облицовочная стоматологическая керамика NobelRondoZirconia.
Фото 5-10. Панорамная рентгенограмма после операции. Отметим отличное заживление костных тканей после удаления кисты (Фото 5). Временные реставрации с хорошими мягкими тканями и контурами (Фото 6). Устанавливается слепочный колпачок. С помощью ретракционной нити производится ретракция мягких тканей в процессе подготовки к снятию слепка (Фото 7). Эстетический абатмент Procera и керамическая основа установлены на гипсовый слепок верхней челюсти (Фото 8). Готовая экстракорональная реставрация (ProceraCrownZirconia) на гипсовой модели верхней челюсти (Фото 9). Готовая циркониевая коронка Procera (Фото 10).
В ходе последующего визита временные реставрации удалили. Зубы очистили с помощью порошковой пемзы. Присоединили абатмент имплантата с оценкой примыкания, эстетики и окклюзии циркониевой коронки Procera (Фото 11 и 12). Пациент выразил удовлетворение эстетичным видом несъемного протеза. Окончательное цементирование коронок осуществлялось с помощью агента RelyLutingCement, 3M (Фото 13). Через 3 месяца пациент прошел повторное обследование. Осложнений не наблюдалось (Фото 14 и 15).
Фото 11-14. Эстетический абатмент Procera на имплантате (Фото 11). Установка керамического штифта (Фото 12). Готовые реставрации (Фото 13). Панорамная рентгенограмма показывает готовый протез (Фото 14).
Фото 15. Вид после операции.
Обсуждение.
В ходе удалении кисты было принято клиническое решение об отказе от немедленной эндоссальной имплантации ввиду избыточного нагноения и степени дефекта кости. Дефект очистили с добавлением ксенотрансплантата. Хотя это привело к увеличению продолжительности лечения, данный подход гарантирует отсутствие инфекции и увеличивает исходную стабильность места для установки имплантата.
По прошествии периода заживления продолжительностью 2 месяца был установлен эндоссальный имплантат. Немедленная нагрузка не проводилась. Для поддержки временной реставрации без отрицательного действия на эстетику и функцию были использованы примыкающие зубы. Кроме того, клинические свидетельства в поддержку немедленной нагрузки имплантата одиночного зуба не всегда основаны на научных доказательствах.
Для фиксации слепочного штифта и фиксированного протеза использовали усиленный композитом стеклоиономер.
Так как требование пациента заключалось в достижении высокого уровня эстетики, отдали предпочтение абатментам и штифтам из двуокиси циркония. Исследования циркония invitro при использовании технологии CAD/CAM показали многообещающие результаты. Двуокись циркония – это кристаллический диоксид циркония. Его механические свойства соответствуют свойствам металлов, а цвет близок к естественной окраске зубов. Прочность на сжатие материала составляет 2000 МПа. При воздействии давления на поверхность двуокиси циркония, энергия образования трещин вызывает переход от тетрагональной к моноклинической стадии с вытекающим увеличением объема. В результате трещина оказывается закрытой, а сопротивление развитию трещин возрастает. Реставрации из диоксида циркония, облицованные стоматологической керамикой NobelRondoZirconia, характеризуются превосходными эстетическими результатами, что и было показано в данном клиническом отчете. Тем не менее, для получения дополнительных научных доказательств в поддержку описанной клинической практики требуются долгосрочные клинические исследования.
