Комплексный подход к лечению заболеваний маргинального периодонта у детей
29.06.2009
к.м.н., асс. Демьяненко Е.А. (БелМАПО),
к.м.н., доц.Ковальчук Н.В. (БГМУ),
Жардецкий А.И.(главный врач УЗ « 1-я ГДСП»),
Демидович Т.В. (зав.отд.УЗ « 1-я ГДСП»)
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
Белорусский государственный медицинский университет,
УЗ «1-я городская детская стоматологическая поликлиника» , г. Минска
Воспалительные реакции в периодонтальных тканях встречаются уже в детском возрасте. У детей в возрасте 2-4 лет распространенность гингивита составляет около 2% У 50-80% 13-летних детей наблюдаются проявления разных форм гингивита. По данным эпидемиологического исследования населения Республики Беларусь (1996 г.) количество здоровых секстантов у детей в возрасте 15 лет составило 0,9. Как у взрослых, так и у детей, гингивит и периодонтит обусловлены бактериальным налетом, связанным как правило с недостаточной гигиеной полости рта. Тяжелые формы воспаления десны могут сигнализировать о имеющихся соматических заболеваниях, что требует внимательного отношения к предрасполагающим условиям заболеваний периодонта в детском и подростковом возрасте.
Ключевыми звеньями в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний периодонта являются: бактериальные патогены, местные факторы полости рта и состояние организма.
Считают, что 80-90% случаев гингивитов вызвано деятельностью микроорганизмов зубного налета. Состав зубного налета и его периодонтопатогенность изменяются со временем, главным образом в связи с тем, что по мере увеличения объема зубных отложений создаются условия, благоприятные для жизнедеятельности анаэробных бактерий (грамотрицательные палочки, бактероиды, спириллы, спирохеты). Воспаление десны развивается с увеличением в зубных отложениях доли анаэробов, поэтому считают, что гингивит является болезнью «старого», созревшего за 1-5 суток налета.
Одним из основных условий, способствующих развитию патологии периодонта, является нарушение (снижение, повышение) функциональной нагрузки на периодонт (нарушение прикуса, адентия, кариозное разрушение зубов, нарушение функции жевания, вредные привычки).
Состояние маргинального периодонта определяют уздечки губ, щечные тяжи, мелкое преддверие полости рта.
Развитию локальной патологии периодонта могут способствовать различные нарушения прикуса, ортодонтические конструкции, плохо полированные пломбы, кариозные полости в пришеечной области и на проксимальных поверхностях. Повреждения периодонта могут быть вызваны хронической аутотравмой: механическая травма периодонта при неправильной чистке зубов и неправильном очищении межпроксимальных пространств.
К общим факторам относятся проблемы иммунитета, изменение гормонального фона, различные соматические заболевания, вредные привычки.
Диагностика гингивита (маргинального периодонтита)
Основанием для установления диагноза заболевания тканей периодонта служат данные анамнеза и объективных исследований. Стоматологическое обследование ребенка проводится по общепризнанным правилам.
Жалобы и анамнез заболевания. Необходимо выяснить жалобы и их динамику, проводимое ранее лечение и его эффективность, характер ухода за полостью рта и установить уровень мотивации пациента к лечению. Большинство заболеваний периодонта являются хроническими, поэтому мотивация пациента к лечению - важный фактор успеха.
Анамнез жизни. Различные симптомы болезней периодонта могут проявляться при приеме некоторых лекарственных препаратов и наличии общесоматических заболеваний. В связи с этим при сборе анамнеза целесообразно расспросить пациента, родителей о наличии соматических заболеваний (сахарный диабет, заболевания крови, дерматозы) и приеме лекарственных препаратов (нифедепин, циклоспорин А, гидантоиновых препаратов).
Внешний осмотр. Следует обратить внимание на функции челюстно-лицевой области, т.к. их нарушение может изменить систему защиты периодонта. Ротовое дыхание приводит к высушиванию тканей десны, что сопровождается сужением сосудов и снижением резистентности тканей периодонта. Нарушение функции жевания может привести к изменению нагрузки на периодонт.
Осмотр полости рта. Обращают внимание на факторы, способствующие образованию зубного налета (кариозные полости, плохо полированные пломбы, неудовлетворительные пломбы в пришеечной области и на проксимальных поверхностях, аномалии прикуса), а также на состояние уздечек губ, щечных тяжей, глубину предверия.
Оценка состояния десны.
Оценивая состояние десны, обращают внимание на ее цвет, размеры, форму, плотность, кровоточивость.
Ранний симптом гингивита – кровотечение из десневого желобка, которое появляется раньше других видимых изменений на десне. Степень кровоточивости десны и легкость, с которой она провоцируется, зависят от тяжести и длительности воспалительного процесса, интенсивности действия провоцирующих факторов. Кроме того пациенты могут жаловаться на боль и запах из-зо рта.
Клиническим симптомом гингивита является изменение цвета десны. При остром воспалительном процессе десна имеет красный цвет. Цианотичный оттенок свидетельствует о застойных явлениях в венозном русле и характерен для длительного воспалительного процесса. Появление сероватого налета с признаками изъязвления вершин сосочков свидетельствует о присоединении фузоспирлилярного комплекса, что характерно для язвенного гингивита.
Изменение цвета десны может ограничиться межзубным сосочком или распространиться на десневой край и затем на прикрепленную десну.
При гингивите изменяется консистенция десны, которая в зависимости от типа воспаления становится рыхлой, отечной , либо плотной и даже бугристой. Консистенция десны зависит от наличия экссудата, степени увеличения ее соединительной ткани. При отеке поверхность десны становится гладкой, блестящей, натянутой, исчезает типичный вид – «апельсиновая корочка».
Изменяется контур десны. Десневые сосочки, увеличиваясь в объеме за счет отека или гиперплазии соединительной ткани, теряют обычный остроконечный контур и становятся шарообразными, образуя иногда десневые («ложные») карманы. При язвенном процессе контур десны становится изъеденным, принимая вид усеченного конуса.
Перечисленные симптомы в большей или меньшей степени присутствуют при любом типе воспалительного процесса (катаральном, гиперпластическом, язвенном).
Для оценки состояния десны используют гигиенические, десневые и периодонтальные индексы с учетом возраста ребенка. Для оценки состояния гигиены полости рта наиболее информативными являются индексы PLI (применяют до полного прорезывания индексных зубов), OHI-S.
Воспалительный процесс оценивают по индексам GI и PMA (без возрастных ограничений).
Комплексную оценку тканей периодонта дает индекс КПИ (Леус П.А.). Этот индекс не используют у детей до 3 лет и в возрасте 5-6 лет. До 15 лет в этом индексе определяется наличие налета, кровоточивости и зубного камня, а до 19 лет осмотр проводят 6 основных зубов, с 20 лет анализируют 10 зубов, отмечая худший результат.
Рентгенография: Дифференциально-диагностическим признаком гингивита является отсутствие деструкции костной ткани на рентгенограмме.
Клинические проявления заболеваний периодонта у детей имеют отличия от подобных состояний у взрослых, которые обусловлены тем, что патологические процессы развиваются у детей в морфологически и функционально незрелых тканях, способных неадекватно реагировать на причинные факторы.
Хронический простой маргинальный гингивит.
Наиболее часто встречается в детском возрасте и связан, как правило, с плохой гигиеной полости рта. О взаимосвязи неудовлетворительной чистки зубов и возникновением гингивитов свидетельствуют экспериментальные и клинические наблюдения. Доказано, что если в течение 24 часов или нескольких дней не удалять зубной налет, то он становится причиной развития хронического воспаления десны. Заболевание начинается незаметно для пациента и проявляется кровоточивостью десен преимущественно при чистке зубов. Нередко пациенты перестают чистить зубы для предотвращения кровоточивости, что ведет к быстрому ухудшению состояния десны. Так как начало и развитие заболевания не сопровождается болью, пациент обычно не обращается к врачу за лечением.
При осмотре отмечается изменение цвета десны. Межзубные сосочки и краевая десна гиперемированы с цианотичным оттенком, отечные. При зондировании десневого желобка отмечается кровоточивость. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На рентгенограмме нет изменений костной ткани.
Лечение заключается в устранении (минимизации) этиологического фактора (зубного налета) и возможных факторов риска заболевания. Важным этапом лечения является мотивация пациента к поддержанию гигиены полости рта на хорошем уровне. Стоматолог подбирает пациенту индивидуальные средства гигиены, обучает ребенка и родителей методу чистки зубов. В план лечения наряду с обеспечением хорошего уровня домашней индивидуальной гигиены полости рта пациента, входит удаление всех видов зубных отложений в условиях стоматологического кабинета. Содержание курса профессиональной гигиены, количество посещений, необходимое для достижения цели, определяются индивидуальными особенностями пациента (уровнем его мотивации к проведению гигиены полости рта и гигиеническими навыками, количеством зубных отложений, состоянием периодонта). В комплекс лечебных мероприятий, наряду с механическим удалением микробного налета, может быть включена антимикробная терапия. Антисептики могут применяться в виде полосканий, аппликаций. Некоторые антисептики (триклозан, хлоргексидин, экстракты лечебных трав) входят в состав зубных паст.
Хронический маргинальный периодонтит у детей может проявляться симптоматическим гингивитом. Отличительной особенностью является образование патологического зубодесневого кармана с выделением экссудата. Рентгенологически определяется нарушение целостности кортикальной пластинки, расширение периодонтальной щели, снижение высоты межзубной перегородки и уменьшение плотности костного рисунка (начинающейся преимущественно в области вершин межзубных перегородок. Простой маргинальный периодонтит характеризуется горизонтальным типом деструкции костных структур, при сложном появляется вертикальный тип деструкции, с образованием костных карманов.
Особые формы – препубертантные, ювенильные и быстропрогрессирующие формы периодонтита встречаются достаточно часто, обуславливают значительную и раннюю потерю зубов, вызывают серьезные общие осложнения. Это воспалительно-инфекционные процессы аутоиммунной природы, с частыми обострениями, быстрой потерей альвеолярной кости, изменениями в периферической крови. В детском возрасте встречаются препубертатный (от 3 до 11 лет) и пубертатный или юношеский периодонтиты (12-21 год). Их распространенность по данным ряда авторов составляет от 7,7% до 25%.
Клинический случай 1.
В 1 ДСП обратилась пациентка Б. 14-ти лет с жалобами на увеличение сосочков десны, кровоточивость их при дотрагивании, дискомфорт в области десен и неприятный запах изо рта. При обследовании установлено, что наружные покровы кожи лица и красной каймы губ без видимой патологии, лимфоузлы не увеличены. В полости рта: слизистая оболочка десен отечна, гиперемирована с синюшным оттенком, при дотрагивании инструментом резко кровоточит. В области нижних центральных зубов имеется гиперплазия десневых сосочков на 1/3 коронки зуба, в области моляров и премоляров зубодесневые карманы 4-4,5 мм с гнойным экссудатом. Определяются обильные поддесневые зубные отложения. Уздечка верхней губы мощная, укороченная, вплетается в десневой сосочек. Обнаружена дистопия 25,24 и 35 зубов. Индексная оценка показала: КПУ=6; OHI-S=4,2; GI=2,1 и КПИ=3,2. Был поставлен предварительный диагноз: хронический маргинальный периодонтит.
Для уточнения диагноза разработан план обследования:
1. общий анализ крови, анализ крови на сахар, глюкозотолерантный тест
2. консультации педиатра и эндокринолога
3. ортопантомограмма
4. консультация хирурга-стоматолога и ортодонта
5. проведение профессиональной гигиены - 4 посещения
6. контролируемая чистка зубов - 4 посещения
На рентгенограмме – уменьшение плотности костного рисунка, отсутствие кортикальной пластинки в области всех межзубных перегородок с неравномерной резорбцией костных структур до 1/3 длины корня у большинства зубов верхней и нижней челюстей, наличие минерализованных зубных отложений в области шеек зубов.
Лабораторные исследования в пределах возрастной нормы.
Диагноз: хронический периодонтит легкой степени тяжести.
План лечения:
1. мотивация и обучение гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов с окрашиванием стойким красителем (фуксин)
2. снятие зубных отложений и местная противовоспалительная терапия
3. санация полости рта с герметизацией фиссур и заменой некачественных пломб
4. после снятия воспалительных явлений – повторная консультация хирурга-стоматолога и ортодонта
Мотивация и обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов у детей с заболеваниями периодонта являются частью лечебных процедур. В 1-ое посещение в данном клиническом случае был проведен инструктаж по гигиене полости рта, мотивация, подобраны средства гигиены, назначены необходимые анализы и обследования, на прием пригласили через неделю с своими средствами гигиены. 2-ое посещение начали с проведения контролируемой чистки зубов: определили индекс OHI-S , O'Leary (окрашивание всех зубов стойким красителем). После показа окрашенного налета в зеркало приступили к непосредственной коррекции чистки зубов. В то же посещение провели профессиональную гигиену 1 квадранта (снятие над- и поддесневых зубных отложений), замену одной пломбы. Каждое последующее посещение начиналось с оценки гигиенического состояния полости рта, также выполнялась профессиональная гигиена следующего квадранта и замена неполноценных пломб. Курс лечения составил 6 посещений с интервалом от недели до 1-2-ух дней. Контроль провели сначала через месяц и затем каждые три месяца приглашали на контроль гигиенического состояния и проведения контролируемой чистки зубов.
Этапы и результаты лечения представлены на фото 1.1-1.3.
Клинический случай 2.
В 1 ДСП обратилась пациентка М. 14-ти лет с целью санации полости рта. При обследовании: наружные покровы кожи лица и красной каймы губ без видимой патологии, лимфоузлы не увеличены. В полости рта: слизистая оболочка десневых сосочков гиперимирована, отечна, кровоточит при зондировании. Короткая уздечка нижней губы, глубина преддверия 4 мм. Определяются поддесневые зубные отложения. Уздечка верхней губы мощная, укороченная, вплетается вне десневого сосочка. Индексная оценка показала: КПУ=3+1+0=4; OHI-S=3,6; GI=2,0; КПИ=3,1. Был поставлен предварительный диагноз: хронический простой маргинальный гингивит.
Для уточнения диагноза разработан план обследования:
1. общий анализ крови, анализ крови на сахар, глюкозотолерантный тест
2. консультации педиатра и эндокринолога
3. ортопантомограмма
4. консультация хирурга-стоматолога (с целью проведения пластики уздечки нижней губы)
5. проведение профессиональной гигиены-4 посещения
6. контролируемая чистка зубов -4 посещения
На рентгенограмме – не выявлено уменьшения плотности костного рисунка, целостность кортикальной пластинки в области всех межзубных перегородок не нарушена.
Лабораторные исследования в пределах возрастной нормы.
Диагноз: хронический простой маргинальный гингивит.
План лечения:
1. мотивация и обучение гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов с окрашиванием стойким красителем (фуксин)
2. снятие зубных отложений и местная противовоспалительная терапия
3. санация полости рта с герметизацией фиссур и заменой некачественных пломб
4. после снятия воспалительных явлений – повторная консультация хирурга-стоматолога , проведение операции
Лечебная тактика в данном клиническом случае была практически аналогична предыдущей.
Заключение.Распространенность воспалительных заболеваний периодонта у взрослых достигает 100 %, что свидетельствует о том, что эти заболевания могут манифестировать в детском и подростковом возрасте. Следовательно, очень важно своевременно диагностировать и грамотно провести основное и поддерживающие периодонтальное лечение с учетом общесоматического статуса и возраста ребенка.
Литература.
1. Некоторые методы прогнозирования кариеса и индексной диагностики болезней периодонта, Мн.-1992-54 с.//Учебно-методическое пособие
2. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта .-СПб, 2003.-80с.
3. Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова Современные методы диагностики заболеваний парадонта.-СПб, 2001.-48 с.
4. Механизмы развития стоматологических заболеваний-СПб,2006-533с.Под редакцией Л.П.Чурилова 5. Ткачук О.Е. Стоматология детского возраста-Ростов-на-Дону,2008.-301с. 6. Терапевтическая стоматология детского возраста –Киев,2007-815с.Под редакцией Л.А.Хоменко.
По материалам сайта: smile-city.by
