Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Предварительная запись к врачу стоматологу

Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт: nadent.ru
Facebook: https://www.facebook.com/natali.khvorostinova
Instagram: https://instagram.com/khvorostinovanatalia
Обо мне: http://nadent.ru/about

---

Задать вопрос врачу стоматологу

Осторожно, остеопороз

Ключевое внимание на прошедшем в феврале 2006 г. в «КРОКУС ЭКСПО» форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» было уделено заболеваниям пародонта – одним из наиболее распространенных и сложных патологий ч/л области. В структуре заболеваний пародонта преобладают воспалительные и воспалительно-деструктивные процессы, которые сопровождаются разрушением тканей десны, включая коллагеновую основу периодонта и кости альвеолярного отростка. Особый интерес присутствовавших на пародонтологических симпозиумах практических врачей вызвали доклады, темой которых было системное заболевание ОСТЕОПОРОЗ и его взаимосвязь с патологией пародонта.

Материал первоначально планировался, как интервью с двумя уважаемыми докторами: Российским – Артрушкевич Викторией Геннадиевной (ВГА) – к.м.н., доц. Кафедры ФПКС МГМСУ, прочитавшей доклад «Особенности клинического течения и лечения заболеваний пародонта при остеопорозе» (симпозиум «Медикаментозные и физические методы лечения больных с заболеваниями пародонта») и Украинским – к.м.н., доц. Кафедры стоматологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика – Мазур Ириной Петровной (ИПМ, уже хорошо известной нашим читателям и по газете, и по статье в журнале «Пародонтология»), прочитавшей доклад «Остеопороз – проблемы и поиски решений» (симпозиум «Основы фундаментальной пародонтологии»).

В ходе совместной беседы, главной темой которой были костная система и заболевания пародонта; вопросы остеологии и проблемы патологии в костной ткани; остеопороз и остеопатии – какова связь со стоматологическими заболеваниями; взаимодействие специалистов – стало ясно, что интереснее для врачей-стоматологов будет рассмотрение проблемы этого заболевания в более широком формате. С учетом того, что автор этой публикации присутствовала на презентации 1-го номера научно-практического медицинского журнала «Остеопороз и Остеопатии» в Центральном доме ученых в 1998 г., имела возможность услышать выступления членов редакционной коллегии – ведущих специалистов различных медицинских специализаций, соприкасающихся с проблемами костной патологиии и объединивших усилия по изучению патогенеза ОП – Е.И. Марову, Л.Я. Рожинскую, Л.И. Беневоленскую, В.С. Оганова, Е.А. Лепарского и др. – публикуемый ниже материал имеет скорее навигационный и, по возможности, обобщающий характер, со ссылками на источники (авторов).

ОСТЕОПОРОЗ (ОП) – это системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что, в свою очередь, ведет к снижению прочности кости и повышенному риску переломов (общепринятое определение заболевания, используемое во всех странах). ОП относят сегодня к одному из самых распространенных заболеваний в мире, таким как инфаркт миокарда, онкологические заболевания, инсульт и т.д.; во многих странах он приобрел характер «безмолвной эпидемии», вовлекая в эту болезнь зрелую трудоспособную и высокообразованную часть населения. ОП может развиваться как самостоятельная нозологическая форма (первичный ОП) и как следствие других заболеваний, иммобилизации или применения лекарственных препаратов (вторичный ОП). Именно поэтому ОП стал предметом пристального внимания врачей различных специальностей.

ИПМ. ОП – актуальная общемедицинская проблема. 1995 год – год 1-го Российского симпозиума по ОП и последующего образования Российской ассоциации по ОП, позволивших объединить усилия разных специалистов-медиков: ревматологов, эндокринологов, ортопедов-травматологов, гинекологов и др. специалистов. В настоящее время мы несколько разобщились и это очень жаль. (см. наш специальный материал «Россия и Украина – мы вместе», подготовленный по поводу прошедшего стоматологического форума по объединенной тематике «ПАРОДОНТОЛОГИЯ» в феврале 2006 г., в Выставочном центре в «КРОКУСЕ»). Наука двигается дальше – список специалистов, занимающихся этой проблемой, растет. В настоящее время в Украине активно работает школа ОП. С этой школой тесно сотрудничают и стоматологи. Совместные и тесные работы осуществляются с Литовскими врачами, с Белорусской медицинской академией постдипломного образования; проходят совместные эпидемиологические обследования. Особая актуальность проблемы – для детей чернобыльцев. Во время их приема наблюдаются и очень часто патологии в костных тканях (КТ), с клинической ситуацией, которую не всегда найдешь в книгах: информацию о выявленных осложнениях невозможно почерпнуть из учебников. За время наблюдений в течение 5-6-7 лет видишь и свои просчеты, но видишь и скольким удалось помочь. Сегодня у меня нет ни грамма сомнения в необходимости остеотропной терапии (ОТТ) – как одной из необходимых компонентов комплексного лечения.

Когда в НИИ Стоматологии в Одессе проходило наше первое выступление – научная аудитория достаточно скептически отнеслась к нашим рекомендациям, можно даже сказать – приняла в штыки. Сегодня ситуация резко поменялась. Сегодня во всех стоматологических центрах Украины ОТТ является одним из компонентов лечения, особенно при заболеваниях пародонта, при выявленных перестройках в костных структурах.

ОП и, тем более, остеопатия – это лишь составные части понятия ОСТЕОЛОГИЯ. По нашей статистике ОП страдают всего лишь 10% женщин (чаще всего в постменопаузальном периоде) и 5% мужчин. Следует подчеркнуть, что, включая в лечебный комплекс ОТТ для молодых пациентов и, даже, возрастных, мы добиваемся частичного восстановления костных структур. Для ОСТЕОЛОГИИ важны поиски решений в вопросах, включающих патоморфологию, гериартрию, гемотологию. Ее особенно интересуют не только нарушения метаболических процессов и возрастание деструктивных процессов в КТ, но важны и регенеративные возможности, обменные процессы, аспекты иммунологических, патоморфологических и функциональных перестроек в КТ, поведение КТ во время ортодонтического лечения, компенсаторные процессы, происходящие в КТ.

ВГА. Столь высокий по социальной значимости рейтинг этого заболевания объясняется постоянно растущей распространенностью этого заболевания, огромными затратами общества, связанными с лечением остеопоротических переломов. Лечение ОП представляет собой трудную задачу. Заболевание, как правило, поздно диагностируется, протекает длительно, со спонтанными обострениями и периодами ремиссии.

На нашей клинической базе мы создали лабораторию, которая занимается вопросами ОП. Мы исследуем нарушения минерального обмена в скелете и челюстях; особое внимание уделяется изучению процессов в альвеоляорном отростке (АО), поведению АО в период формирования прикуса, выявлению особенностей поведения костей скелета и костей челюсти, особенностям протекания системного ОП; мы занимаемся проблемами метаболизма, изучением влияния генетических факторов; особый интерес представляет восстановленная биомеханическая функция челюстей с помощью керамических вкладок без препаратов общего действия – как это отражается на протекании процессов в кости. Для оценки состояния минеральной плотности кости (МПК) пациента контролируются данные денситометрии, биохимические маркеры формирования кости, показатели иммунного статуса, паратгормонов, показатели фона эстрогенов (связь с данными денситометрии) и пр.; проводится анализ рентгенограмм, индексов локальных участков КТ челюстей и АО и др. Особый интерес для нас представляют аутоиммунные процессы в КТ, аутоагрессия на сустав (даже не на пародонт); ревматоидный артрит; насколько целесообразно применение фармакотерапии (напр., при приеме глюкокортикоидов часто наблюдается множественный кариес, очень быстрый некроз). Наши пациенты с сахарным диабетом совместно наблюдаются у эндокринологов; мы исследуем поведение и характер изменений в костной (скелетной) ткани и в тканях пародонта. При лечении пациентов с заболеванием ОП (или предрасположенных к нему) всегда приходится учитывать роль факторов риска в его этиологии – нерегулярность питания, несоблюдение рекомендаций по Са-содержащему рациону; курение, состояния нервного возбуждения и стресса; а также – адаптационные возможности организма.

В амбулаторной практике достаточно широко распространено мнение о том, что для минерализации скелета необходимо принимать с пищей повышенную дозу Са. Однако, многие работы на эту тему констатируют тот факт, что повышенный прием кальция отнюдь не сопровождается его повышенным усвоением в ЖКТ, соответственно не связан с увеличением общей плотности костной ткани скелета. Однако, некоторое улучшение параметров МПК было выявлено при одновременном приеме Са и витамина D. В стоматологической практике необходимо рекомендовать не только классическое употребление в пищу молочных продуктов, но и добавлять кальций и витамин D. Разумеется, все эти назначения должны быть согласованы с врачом-терапевтом.

Лечение ОП при постменопаузе не относится к компетенции стоматолога, однако, инициироваать назначение гормонозамещающей терапии врачами-гинекологами и эндокринологами стоматологи вправе. Тем более, что есть достоверные данные о том, что она снижает вероятность потери зубов, и тем самым способствует улучшению состояния полости рта.

Еще одной перспективной группой препаратов, применяемых при лечении ОП, являются бисфосфонаты. Экспериментальные исследования на лабораторных животных показали, что применение бисфосфонатов благоприятно влияло на процессы остеоформирования после хирургических операций на пародонте, а также на процессы остеоинтеграции имплантатов.

Поиск и выбор оптимальных фармпрепаратов на течение ОП должны происходить согласованно, при тесном взаимодействии со специалистами смежных медицинских специальностей, наблюдающих пациентов с этим заболеванием.

Проф. Л.И. Беневоленская (Институт ревматологии РАМН). Одна из социально-значимых и главных проблем современности – способность вести «независимую жизнь», что особенно важно для людей пожилого возраста. Пик костной массы (по мнению большинства ученых) достигается к 16-20 (25) годам.

На формирование прочности костей оказывают влияние генетические факторы; различные гормоны (кальцийрегулирующие гормоны, факторы роста и др.). Поэтому детский и подростковый возраст являются особенно ответственными периодами для формирования прочного здорового скелета, хотя необходимо помнить, что закладка скелета, как и других органов, происходит в период беременности во внутриутробном периоде. Во многом ОП обуславливается и образом жизни. В основе жизнедеятельности костной системы, как и вообще в живой природе, лежат 2 взаимосвязанных и взаимозамещающих процесса – процесс созидания, образования (формирования) новой кости, и процесс разрушения – резорбции старой кости (по мнению ученых ежегодно заменяется от 1-2 до 10% скелетной массы). По достижении пика костной массы достигается баланс этих процессов и до достижения 40-45 лет у женщин, и 50 лет у мужчин, а затем начинается потеря костной массы. Для снижения частоты и риска переломов важную роль оказывает многоплановая профилактика, а также длительное и настойчивое лечение с использованием современных лекарственных средств.

Важнейшими перспективными работами в области ОП видятся следующие:

– укрепление и расширение научных исследований;

– обучение врачей различных специальностей, особенно врачей широкого профиля, вопросам диагностики и лечения ОП;

– повышение уровня диагностики ОП;

– организация системы профилактики и лечения ОП;

– пропаганда достигнутых знаний среди специалистов и населения;

– активное сотрудничество с фармацевтическими компаниями и фирмами-производителями денситометров и биохимических реагентов;

– расширение контактов с другими национальными обществами, расширение международного сотрудничества.

Руководитель отделения нейроэндокринологии и остеопатий Эндокринологического научного центра РАМН д.м.н. Л.Я. Рожинская, председатель МГАСО с октября 2005 г. Московская городская ассоциация специалистов, занимающихся остеопорозом (МГАСО) основана в 1996 году (e-mail: rozh@endocrincentr.ru; Факс: (495) 500-00-92, тел. (495) 124-43-02.) МГАСО объединяет врачей различных специальностей: ревматологов, эндокринологов, травматологов-ортопедов, гинекологов, нефрологов, гастроэнтерологов, невропатологов, терапевтов, рентгенологов, педиатров, и др. и является региональным отделением Российской ассоциации по остеопорозу. С 2006 г. МГАСО планирует активизировать свою работу (см. сайт: www.osteoporosis.ru; на сайте имеется линк на компанию Никомед, позиционирующую себя в области выпуска препарата для лечения и профилактики ОП, а также на журнал «Остеопороз и Остеопатии»).

Марова Е.И., член Президиума Российской ассоциации по остеопорозу, д.м.н., проф., директор Института клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН, главный редактор журнала «Остеопороз и Остеопатии». При ОП выделяют 2 главных процесса костного обмена, каждый из которых приводит к снижению массы кости:

1. высокая степень резорбции кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием;

2. процесс резорбции находится в нормальном состоянии, но снижен уровень костеобразования. В таблице представлена классификация, принятая членами Российской ассоциации по остеопорозу, отражающая различные патофизиологические, морфологические и этиологические критерии.

Д.м.н. В.С. Оганов, ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем. Гипокинезия или длительный постельный режим у здорового человека сопровождаются уменьшением костной массы или снижением минеральной плотности костей нижней половины скелета; в костях верхней половины скелета выявляется тенденция к увеличению содержания минералов («гиперминерализация»). Изменения носят высокую индивидуальную вариабельность (см. новое книжное издание «Остеопороз» под ред. А.И. Воложина и В.С. Оганова, посвященного диагностике, профилактике и лечению ОП. Отдельные главы издания посвящены методам изучения и критериям оценки состояния КТ человека, остеопеническому синдрому при дефиците механической нагрузки, а также ОП в стоматологической практике).

Л. Насонов, Кафедра ревматологии ФПДО ММА им. И.М. Сеченова. Частота ревматоидных болезней, как и ОП, связана с участием половых гормонов в их патогенезе. Ревматические заболевания являются одним их основных показаний к глюкокортикоидной терапии (ГК), а ОП, индуцированный ГК, относится к числу самых частых причин вторичного ОП. Большой интерес представляет изучение:

1. нарушений в системе иммунитета, ведущих к развитию и прогрессированию хронического заболевания;

2. биохимических маркеров костной резорбции, продукция которых может отражать не только развитие ОП, но и суставную деструкцию при воспалительных заболеваниях суставов (литература: Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонов В.А. «Патогенез остеопороза: анализ иммунологических механизмов»; Скрипникова И.А., Насонов Л., Насонова В.А. «Глюкокортикоидный остеопороз»).

Л.Я. Рожинская, Эндокринологический научный центр РАМН. Можно выделить следующие основные принципы и перспективы профилактики и лечения ОП:

– этиологический: лечение основного заболевания при вторичном ОП или коррекция, либо отмена, «ятрогенных» в отношении ОП препаратов;

– симптоматический: применение диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, белку; прием препаратов солей кальция, дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура; при выраженном ОП – ортопедическое лечение, обезболивающие средства и мышечные миорелаксанты;

– патогенетический – направлен на процессы костного ремоделирования с использованием:

· средств, преимущественно угнетающих костную резорбцию (эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонины, бисфосфонаты);

· препаратов, стимулирующих костеобразование (фториды, соматотропный гормон, фрагменты синтетического паратиреоидного гормона, анаболические стероиды, андрогены) (использование в частности, солей фтора, привлекает тем, что при этом можно достигнуть увеличения популяции остеобластических клеток, путем митогенного воздействия на клетки-предшественники остеобластов. Однако, когда содержание фтора в костях достигает токсического уровня – появляются дефекты минерализации или остеомаляция. При длительном лечении необходимо наблюдение со стороны врача (на предмет побочных действий); терпение обеих сторон – и пациента, и врача).

· препаратов многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты, иприфлавон, остеогенон и др.).

Современные критерии эффективности лечения лечения ОП предполагают оценку динамики минеральной плотности КТ по данным денситометрии, оценку влияния терапии на биохимические маркеры метаболизма КТ, на частоту возникновения новых переломов – по данным рентгенографии, а также – на клинические проявления ОП. При изучении новых лекарственных средств для лечения ОП наиболее информативна оценка динамики гистоморфометрических показателей костного обмена.

С.С. Родионова, В.Н. Швец ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Институт биомедицинской технологии. Оценка биопсийного материала методов гистоморфометрии позволяет получать сведения о процессах резорбции и костеобразования. Сопоставление количественных изменений параметров КТ (объема губчатой кости, ширины трабекул, ширины кортикальной пластинки) с выраженностью таких характеризующих процесс костеобразования изменений, как оппозиция костного вещества в периостате, линии склеивания в губчатом веществе, число остеобластов в поле зрения – с числом остеобластов, количеством рыхлой соединительной ткани в резорбционных лакунах – позволяет судить об интенсивности костеобразования. Сравнительные анализы результатов лечения, учитывающих взаимосвязь процессов резорбции и костеообразования, дают основания считать, что оптимальный эффект достигается при одновременном назначении препаратов, влияющих на различные механизмы ремоделирования.

ИПМ. На протяжении длительного периода патологические процессы в АО рассматривались изолировано от состояния КТ опорного скелета. Однако, при более глубоком изучении проблемы ОП современными исследованиями стоматологов отмечено, что системный ОП, вызванный дефицитом эстрогенов у женщин в климактерическом периоде, распространяется на з/ч систему. Это проявляется в снижении высоты вершин межзубных перегородок, появлении очагов ОП в теле нижней челюсти, уменьшении минеральной насыщенности, плотности АО и костей предплечья. АО выполняет опорную функцию тканей пародонта и, в то же время, как составная часть костной системы организма служит резервным депо минералов и важным органом минерального обмена (подробнее см. монографию В.В. Поворознюка и И.П. Мазур «Костная система и заболевания пародонта». В издание входят главы по коррекции метаболических нарушений КТ при заболеваниях пародонта; по применению препаратов, регулирующих метаболизм КТ в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом; по местной ОТТ в комплексном лечении пародонта, по репаративной регенрации АО у больных генерализованным пародонтитом и др.).

В ближайшее время наша редакция ожидает материалы для публи кации в журнале «Пародонтология» по проблеме ОП от уважаемых докторов – В.Г. Артрушкевич и И.П. Мазур. Надеемся, что предложенный выше материал окажется полезным для врачей-стоматологов.

Материал подготовила
Галина МАСИС

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Источник: www.dentoday.ru

• Методы профилактики и устранения деформаций окллюзионной поверхности зубных рядов
• Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов
• Методы фиксации частичных съемных протезов
• Ортопедические методы лечения при частичной потере зубов
• Ортопедическое лечение переломов беззубых челюстей
• Микростомия. Этиопатогенез. Особенности протезирования больных
• Определение центрального соотношения челюстей при фиксированной межальвеолярной высоте
• Мостовидные протезы
• Методы получения функциональных оттисков по Гербсту, Боянову